Lyme hastalığında metilen mavisi: laboratuvar bulguları ve klinik kanıtlar

Bir kültür kabı, bir hasta değildir. Bu ayrım, metilen mavisi ve Lyme hastalığı hakkındaki neredeyse bütün iddiaları açıklar.

İki okuyucunun aynı cümleyi gördüğünü varsayalım: Araştırmacılar bir ilaç kombinasyonuyla Lyme bakterilerini “eradike etti”. Bir okuyucu, cam bir kapta iki hafta boyunca bakteri saptanmadığını anlar. Diğeri, yorgunluk yaşayan hastaların iyileştiğini anlar. Her iki yorum da doğal gelebilir. Ancak laboratuvar deneyinde ölçülen sonuçla yalnızca ilki örtüşür.

Bu makale, bu iki kavramı birbirinden ayrı tutar. Metilen mavisinin laboratuvar kültürlerinde Borrelia burgdorferi üzerindeki etkisini, karmaşık hasta tedavilerinde yer aldığında neler gözlendiğini ve bu sonuçların neden Lyme için metilen mavisinin ne kadar süre kullanılması gerektiği sorusunu yanıtlamadığını inceler.

Lyme bakteriyel bir hastalıktır; parazitlere ilişkin kanıtlar doğrudan uygulanamaz

Lyme hastalığına, keneler tarafından bulaştırılan spiral biçimli bir bakteri olan Borrelia burgdorferi neden olur. IDSA, AAN ve ACR'nin 2020 Lyme kılavuzunda açıklandığı üzere, standart tedavide doksisiklin, amoksisilin veya sefuroksim gibi antibakteriyel ilaçlar kullanılır.

Hastalığın bakteriyel olması önemlidir; çünkü metilen mavisinin parazitlere karşı kullanımına ilişkin ayrı bir geçmişi vardır. Sıtma parazitlerine karşı araştırılmıştır ve bazen Lyme ile birlikte görülebilen, kenelerle bulaşan bir parazit olan Babesia için de gündeme gelir. Bir parazite karşı elde edilen sonuç, Borrelia'ya karşı aynı mekanizmanın geçerli olduğunu göstermez. Bu organizmalar yapı, metabolizma, ilaç hedefleri ve vücutta enfekte ettikleri bölge bakımından farklıdır. Metilen mavisinin hücrelerde nasıl etki gösterdiğine ilişkin genel bakışımız da aynı noktayı daha genel biçimde açıklar: Redoks etkinliği geniş kapsamlıdır, ancak biyolojik sonuç yine de organizmaya ve koşullara bağlıdır.

Bu nedenle iki soruyu ayrı tutun. Birincisi, metilen mavisi kontrollü bir kültürde Borrelia'ya ne yapar? İkincisi, Lyme hastalığı olan kişilerde ne olur? Makalenin geri kalanı bu sırayı izler.

Persister hücreler daha güçlü bir suş değil, bir hücresel durumdur

Antibiyotikler çoğu zaman Borrelia bakterilerinin büyük bölümünü hızla öldürür ve geride daha küçük, toleranslı bir popülasyon bırakır. Araştırmacılar hayatta kalan bu bakterileri yeniden çoğalttığında, sonraki nesiller genellikle yeniden duyarlı hâle gelmiştir. Bu örüntü, kalıtsal dirençten çok geri dönüşümlü bir fizyolojik duruma işaret eder. Bunun açık bir örneği, Sharma ve çalışma arkadaşlarının iki fazlı öldürme ve persister hücrelerin yeniden çoğalması üzerine çalışmasında görülür.

Pratikte, logaritmik fazdaki genç kültürler çoğunlukla hareketli spiroketler içerir ve standart ilaçlara daha kolay yanıt verir. Durağan fazdaki daha yaşlı kültürlerde yuvarlak formlar ve kümelenmiş mikrokoloni biçimleri daha fazladır; bunlar aynı ilaçlara daha yüksek tolerans gösterir. Bu terimler, bir kaptaki şekilleri ve büyüme koşullarını tanımlar. Aynı formların, tedavi edilmiş Lyme hastalığından sonra devam eden belirtileri açıkladığının kanıtı değildir.

Konuyu anlamak için basit bir çerçeve kullanılabilir. Aktif büyüme, hücre duvarı sentezi gibi hedefleri ilaçların etkisine açık hâle getirir. Yavaşlamış veya değişmiş büyüme ise bu hedefleri daha az erişilebilir kılar. İkinci durumda etkili olan bir bileşiğin ilk durumda kayda değer bir etkisi olmayabilir; bunun tersi de geçerlidir.

2015 tarama çalışmasının gerçekte bulduğu sonuçlar

Bu konuda en sık atıf yapılan kaynak, Feng ve çalışma arkadaşlarının 2015 yılında FDA ilaç kütüphanesiyle yaptığı taramadır. Çalışmada, yedi günlük durağan faz Borrelia kültürleri üzerinde bileşikler yedi gün daha test edilmiş ve taranan her bileşik 50 mikromolar konsantrasyonda kullanılmıştır.

Metilen mavisi dikkat çekecek kadar etkiliydi, ancak kültürü sterilize eden bir sonuç vermedi. Mikroskopiye göre, metilen mavisinden sonra hücrelerin yaklaşık yüzde 40'ı canlı kalırken bu oran tedavi uygulanmayan kontrolde yüzde 93, doksisiklin sonrasında yüzde 75, amoksisilin sonrasında yüzde 76, sefuroksim sonrasında yüzde 49 ve karşılaştırma amacıyla kullanılan daptomisin sonrasında yüzde 35'ti. Metilen mavisinin yoğun rengi floresans ölçümünü etkilediği için plaka okuyucu sonucu kullanılamadı; dolayısıyla sonuç doğrudan mikroskopiye dayandı.

Bu, eradikasyon değil, taramada saptanan bir etkinlik işaretidir. Metilen mavisi uygulanan kültürlerin, ilaç içermeyen ortamda uzun süreli alt kültür boyunca steril kaldığı gösterilmedi. Yazarlar, sonraki aşamada kombinasyon ve hayvan çalışmalarının yapılmasını önerdi. Bir kütüphane taramasının doğru yorumu budur.

Kombinasyon sonuçları neden kolayca yanlış yorumlanır?

2015 yılında yapılan ilgili bir başka çalışma da sıklıkla aynı iddiaya dâhil edilir. Feng, Auwaerter ve Zhang'ın durağan faz Borrelia'ya karşı ilaç kombinasyonlarını incelediği çalışmada, en güçlü laboratuvar sonucu, yedi gün boyunca her biri mililitre başına 10 mikrogram konsantrasyonda kullanılan daptomisin, doksisiklin ve sefoperazon kombinasyonundan elde edildi. Uygulama sonrasında ilaçlar taze besiyerinde seyreltildi ve kültürler yeniden çoğalma açısından izlendi.

15 günlük alt kültür sonrasında yalnızca bu üçlü kombinasyonda saptanabilir organizma görülmedi. Bildirilen mikroskopik saptama sınırı 100,000 organizmanın altındaydı; dolayısıyla “eradikasyon”, bu protokol altında mikroskopiyle saptanabilir yeniden çoğalma olmaması anlamına geliyordu. Bu, tek bir organizma düzeyine kadar kanıtlanmış sterilite, bir hayvanda dokuya geçiş veya bir insanda iyileşme anlamına gelmiyordu. Makalenin kendisi de sonuçların doğrudan tedaviye uyarlanmasına karşı uyarıda bulunuyordu.

Metilen mavisi kombinasyonlarına ilişkin sonraki veriler, farklı ve daha zayıf bir kanıt düzeyinden geldi. Megan Weitner'ın Johns Hopkins Üniversitesinde hazırladığı 2016 tarihli yüksek lisans tezinde, plazma maruziyeti dikkate alınarak seçilen mililitre başına 4 mikrogram konsantrasyondaki metilen mavisi; sefuroksim, doksisiklin, azitromisin, rifabutin, rifaksimin, nitrofurantoin ve pirimetamin gibi ilaçlarla birlikte test edildi. Kültürler yedi gün boyunca bu bileşiklere maruz bırakıldı ve boyama ile mikroskopi kullanılarak değerlendirildi. Normalize edilmiş kalıntı canlılık değeri 0.90'ın altında olan kombinasyonlar aktif olarak sınıflandırıldı. Örneğin, metilen mavisi ve azitromisin kombinasyonunda değer 0.88'e ulaştı; sefuroksim eklendiğinde 0.64'e düştü. Diğer bazı üçlü kombinasyonlarda ise yaklaşık 0.69 ile 0.82 arasında değerler elde edildi.

Bunlar kültürün sterilize edilmesi değil, boyama sinyalindeki azalmadır. Tez, metilen mavisi kombinasyonlarında daptomisinli üçlü kombinasyonun sonucuyla karşılaştırılabilir, uzun süreli kültür negatifliği göstermedi. Ayrıca bu kaynak, hakemli bir dergi makalesi değil, bir tezdir. Hipotez üretmeye katkı sağlayabilir. Kontrollü klinik kanıtlarla aynı ağırlığı taşıyamaz.

Bu nedenle bu makalelerden bir “Lyme için metilen mavisi protokolü” çıkarılamaz. Organizmaların yedi gün boyunca sürekli olarak bir bileşiğe maruz bırakıldığı laboratuvar deneyi; insanlar için doz, uygulama yolu, süre, doku konsantrasyonu veya kabul edilebilir toksisite düzeyini belirlemez. Ayrıca metilen mavisini tek başına; ağrı, yorgunluk, eklem şişliği, nörolojik bulgular veya nüks gibi hastaların önem verdiği klinik sonlanım noktaları açısından test etmez. Bu kanıt düzeylerini ayırt etmek için metilen mavisi araştırmalarına ilişkin iddiaları okuma rehberimize bakın.

Kültür kaplarından hastalara: eksik klinik aşama

Bu yazının hazırlandığı tarih itibarıyla, metilen mavisinin Lyme hastalığını tedavi ettiğini gösteren randomize veya kontrollü prospektif bir çalışma yoktur. İnsanlara ilişkin mevcut veriler, metilen mavisinin çok ilaçlı bir tedavinin bir parçası olduğu kontrolsüz raporlardan oluşur.

En açık örnek, Horowitz, Fallon ve çalışma arkadaşlarının dapson kombinasyon tedavisi üzerine yaptığı retrospektif çalışmalardır. Bunlar arasında, daha önce yoğun biçimde tedavi görmüş 25 hastaya ilişkin 2023 tarihli bir rapor da bulunur. 25 hastanın sekizinde, aktif Lyme belirtilerinin en az üç ay boyunca ortadan kalktığı bildirilmiştir. Ancak hastalar ayrıca dapson, tetrasiklinler, rifampin veya rifabutin, makrolidler ve bazen ek ilaçlar da almıştır. Yalnızca metilen mavisi verilen bir çalışma kolu ve randomize kontrol grubu yoktur. Daha sonraki küçük olgu raporları da aynı yapıya sahiptir.

Bu tasarım sonuçları tanımlayabilir. Ancak bu sonuçları metilen mavisine bağlayamaz. İyileşme; başka bir ilacın, kombinasyonun, hastalığın doğal seyrinin, plasebo etkilerinin, daha yakın izlemin veya iyileşme olasılığı yüksek hastaların seçilmesinin sonucu olabilir. Aşağıdaki tablo bu boşluğu açıkça gösterir.

Dolayısıyla mevcut kanıt dizisi, bir tarama çalışması, tezde incelenen kombinasyonlar ve kontrolsüz çok ilaçlı tedavi raporlarından oluşur. Bu kanıt dizisi, bir klinik çalışmada gösterilmiş tedavi etkisinden daha zayıftır.

Ne kadar süre kullanılacağına dair kanıta dayalı bir yanıt yoktur

“Lyme için metilen mavisi ne kadar süre kullanılmalı” sorusuna yönelik arama ilgisi anlaşılabilir. Devam eden belirtiler, bir şey yapma baskısı yaratır. Ancak kullanım süresini belirlemek için önce etkili bir dozun belirlenmiş olması gerekir ve Lyme için hiçbir çalışma böyle bir doz belirlememiştir.

Metilen mavisi, önemli kullanım kısıtlamaları olan sistemik bir ilaçtır. Edinilmiş methemoglobinemi için ABD'deki reçeteli ilaç etiketinde, 5 ile 30 dakika boyunca intravenöz olarak kg başına 1 mg uygulama tarif edilir. Bu, farklı bir hastalık, uygulama yolu ve amaç içindir; Lyme dozu olarak kullanılamaz. Etikette, metilen mavisinin serotonerjik ilaçlarla, özellikle SSRI'lar, SNRI'lar ve MAO inhibitörleriyle birlikte kullanılması durumunda serotonin sendromu riskine ilişkin kutulu uyarı bulunur. Ayrıca hemolitik anemi riski nedeniyle G6PD eksikliğinde kullanımı kontrendikedir. Kullanmayı düşünen herkesin ilaçlarının, G6PD durumunun, gebeliğinin, böbrek işlevinin ve ilaç etkileşimlerinin bir klinisyen tarafından değerlendirilmesi gerekir. Güvenlik ve kullanım özetimiz, herhangi bir sistemik kullanımdan önce saflığın ve tıbbi gözetimin neden önemli olduğunu açıklar.

Önerilen Lyme tedavisinden sonra belirtiler devam ediyorsa ve yeniden enfeksiyon veya tedavi başarısızlığına ilişkin objektif kanıt yoksa, IDSA kılavuzu ek antimikrobiyal tedavi uygulanmamasını önerir. Ayrıca, özellikle persister hücreleri veya morfolojik varyantları hedefleyen tedavileri destekleyen klinik kanıt bulunmadığını belirtir. Bu, kültür kaplarında toleranslı hücrelerin varlığını inkâr etmez. Laboratuvar bulguları ile klinik uygulama arasındaki bağlantının henüz kurulmadığını ifade eder.

Karşınıza çıkan bir sonraki iddiayı değerlendirmek için üç soru sorun. Sonuç sıvı besiyeri kültüründe mi, bir hayvanda mı, yoksa hastalarda mı elde edildi? Metilen mavisi tek başına mı, yoksa yalnızca çok ilaçlı bir karışımın içinde mi test edildi? Sonlanım noktası bir kaptaki yeniden çoğalmayı mı, yoksa insanlardaki iyileşmeyi mi ölçtü? Yanıtlar kültür kabı, karışım ve yeniden çoğalma ise çalışma hipotez üretmeye yöneliktir. Bir protokol değildir.