Metilen mavisi çalışmalarında körleme neden zordur

On üç gönüllünün her biri opak bir kapsül yutar, bir görüntüleme cihazına uzanır ve bellek görevlerini yerine getirir. Odadaki hiç kimse ilacı kimin aldığını bilmez. Çalışma raporu tasarımı çift kör olarak tanımlar ve o anda bu tanım doğrudur. Ardından herkes evine gider ve metilen mavisi alan her katılımcı mavi idrar yapar. Çalışma kör müydü? Dürüst yanıt, bu etiketin kapsadığından daha dardır: bazı ölçümler yapılırken kördü, diğerleri yapılırken değildi. Metilen mavisi klinik çalışmalarında körlemenin bütün meselesi bu ayrımdır.

Doz uygulamasında gizleme, takip boyunca körleme anlamına gelmez

Yöntembilim uzmanlarının giderek daha sık maskeleme olarak da adlandırdığı körleme, sonucu yanlı hâle getirebilecek kişilerin tedavi atamasını bilmemesi demektir. Üç grup önemlidir: katılımcılar, onlarla etkileşim kuran personel ve sonuçları değerlendiren kişiler. Randomizasyon ile opak bir kapsül, dozun uygulandığı anda atamayı gizler. Çoğu okur bu noktada düşünmeyi bırakır ve hata da budur.

Mavi bir boya zaman içinde bilgi sızdırır ve her sızıntı farklı bir gruba farklı bir anda ulaşır. Kapsül, yutulurken rengi gizler. Saatler sonra idrar, rengi katılımcıya gösterir. Monitörler bunu personele daha erken gösterebilir. Dolayısıyla metilen mavisinin plaseboyla karşılaştırıldığı herhangi bir çalışmada doğru soru, çalışmanın genel olarak kör olup olmadığı değildir. Soru, her ölçüme göre kimin, neyi, ne zaman bildiğidir.

Atamayı ele veren belirtiler

Atamayı ele veren belirtiler fizikseldir, doza bağlıdır ve iyi belgelenmiştir:

Mavi veya mavi yeşil idrar. Düşük oral dozlarda atamayı ele veren başlıca belirti budur. Alımdan sonraki saatler içinde ortaya çıkar ve genellikle yaklaşık bir gün sürer. San Antonio işlevsel görüntüleme çalışmasında, metilen mavisi alan her katılımcı görüntüleme merkezinden ayrıldıktan sonra mavi idrar yaptığını bildirmiştir; plasebo alan hiçbir katılımcı ise herhangi bir renk değişikliği bildirmemiştir. İdrardaki bulgu görüntülemeden sonra ortaya çıkmıştır. Bunun neden önemli olduğu aşağıda açıklığa kavuşacaktır.

Mavi dışkı ve mavi dil. Bunlar oral doz uygulamasından sonra kısa süreliğine ortaya çıkar ve hem katılımcılar hem de onları muayene eden kişiler tarafından görülebilir.

Deri ve sklerada renklenme. Daha yüksek intravenöz dozlarda boya, deriyi ve göz aklarını görünür biçimde renklendirir. Bu belirti yalnızca sonradan katılımcıya değil, ziyaret sırasında personele de ulaşır.

Sensör etkileşimi. Metilen mavisi, nabız oksimetrelerinin kullandığı ışığı soğurur; bu nedenle infüzyon sırasında oksijen satürasyonu ölçümleri güvenilmez hâle gelir. King's College beyin kan akımı çalışmasında ekip, tam da bu nedenle oksijen satürasyonunu izleyememiştir. Bu da hasta başındaki personelin, bir şeyin farklı olduğuna dair cihaz kaynaklı bir sinyal aldığı anlamına gelir.

Asimetriye dikkat edin: boyanın ortaya çıkardığı her şey aynı yönde bilgi verir. İdrarı mavi olan bir katılımcı ilacı aldığını öğrenir. İdrarı normal olan bir katılımcı ise, plasebonun kendisi idrarı renklendirmek üzere tasarlanmadığı sürece, yalnızca muhtemelen metilen mavisi yerine plasebo aldığını öğrenir. Şimdiye kadar denenen plasebolar idrarı renklendirmemektedir.

Çalışmalarda gerçekte neler denendi

Görüntüleme çalışmalarının yöntem bölümleri en iyi örnek incelemesini sunar; çünkü aldıkları önlemleri alışılmadık ölçüde ayrıntılı anlatırlar. Düşük dozlara ilişkin kanıtları takip eden okurlar, bu çalışmaları bellek literatüründen tanıyacaktır.

İki San Antonio çalışmasında sağlıklı yetişkinler, opak, hemen salımlı kapsüllere konmuş 280 mg oral USP kalitesinde metilen mavisi (yaklaşık 4 mg/kg) veya FD&C Blue No. 2 gıda boyasından oluşan plaseboya randomize edilmiştir. Renkli plasebo, doz uygulamasında kapsül içeriğiyle eşleşmiş, ancak idrarı renklendirmemiştir. Dolayısıyla taklit, tam da önemli olduğu noktada başarısız olmuştur. Bunu bilen Radiology çalışmasının ekibi bir davranış protokolü eklemiştir: idrarın renklenmesi nedeniyle körlemenin bozulmasını önlemek için katılımcılardan kapsülü almadan önce idrar yapmaları ve görüntüleme seansı bitene kadar tekrar idrar yapmamaları istenmiştir. Ayrı bir araştırma hemşiresi, randomizasyon anahtarını sıralı olarak etiketlenmiş kaplarda tutmuş ve çalışmanın başka hiçbir bölümünde yer almamıştır. Çok modlu görüntüleme raporuna göre katılımcılar, hemşireler ve sonuç değerlendiricileri için körleme, analiz tamamlanana kadar sürdürülmüştür. Eşlik eden bağlantısallık çalışması aynı tasarımı kullanmış ve sonrasında aynı durumu bildirmiştir: merkezden ayrıldıktan sonra geçici idrar renk değişikliğini yalnızca metilen mavisi grubu fark etmiştir.

King's College çalışması farklı ve daha açık bir yol izlemiştir. Sekiz sağlıklı gönüllünün her birine, ayrı günlerde randomize sırayla bir glukoz plasebo infüzyonu ve iki intravenöz metilen mavisi dozu (0.5 ve 1 mg/kg) uygulanmıştır. Tasarım tek kör ve denek içi olarak belirtilmiştir: araştırmacılar neyin infüze edildiğini biliyordu ve kan akımı ve metabolizma makalesinde açıklandığı üzere, her katılımcı seanslar arasında kendi karşılaştırma kontrolü olarak kullanılmıştır. İntravenöz mavi bir boya söz konusu olduğunda, katılımcıların ziyaretler boyunca kör kalacağı varsayılmamıştır.

Daha eski psikiyatri literatürü üçüncü bir strateji gösterir: aktif kontrol olarak düşük doz kullanımı. Manik depresif psikoz için metilen mavisinin incelendiği iki yıllık çapraz geçişli bir çalışmada, günde yaklaşık 300 mg'a karşı kontrol koşulu olarak günde 15 mg kullanılmıştır. Bu ayrıntı, kan akımı ve metabolizma makalesinin tartışma bölümünde aktarılır. Alzheimer hastalığı için bir metilen mavisi türevi üzerine yapılan daha sonraki araştırmada, başlangıçta kontrol olarak düşünülen düşük doz kullanılmış ve bu dozun bir tedavi gibi davrandığı bulunmuştur. Düşük dozlu kontrol, yan etkileri ve görünür belirtileri etkisiz bir kapsülden çok daha iyi taklit eder. Ancak önemli bir sınırlamayı kabul eder: çalışma yalnızca dozlar arasındaki farkı tahmin edebilir; ilacın hiçbir uygulama yapılmamasına kıyasla etkisini tahmin edemez.

Renkli plasebo fikrinin en belirgin sınaması, görsel olarak eşleşen kapsüllerde 260 mg oral metilen mavisini indigo karmin plaseboyla karşılaştıran bir travma sonrası stres bozukluğu çalışmasından gelir. Katılımcılar, etkiyi seyreltmek için su içmeye bile teşvik edilmiştir. Buna rağmen Telch ve çalışma arkadaşlarının sönme çalışmasında idrarda renk değişikliği, metilen mavisi grubunun yüzde 95.6'sı ve plasebo grubunun yüzde 21.1'i tarafından bildirilmiştir. Kapsülün içindeki bir boya, dozaj formunu eşleştirir. Katılımcının deneyimini eşleştirmez.

Çalışma yöntemlerinin karşılaştırılması: her grubun gözlemleyebildikleri

Bu tablo, makalenin sıkıştırılmış hâlidir. Her satırı bir not olarak değil, bir zaman çizelgesi olarak okuyun.

İki örüntü öne çıkar. Birincisi, bu üç çalışmanın hiçbirinde, örneğin çıkışta katılımcılardan atamalarını tahmin etmelerini istemek gibi, körlemenin başarısına yönelik resmî bir kontrol yapılmamıştır. Körleme yapıldığının belirtilmesi, prosedürün bir açıklamasıdır; atama tahmini testi ise sonuca ilişkin kanıttır ve bu kanıt yoktur. Bu eksiklik geneldir, bu boyaya özgü değildir: Fergusson ve çalışma arkadaşlarının bildirdiği üzere, 191 plasebo kontrollü çalışmayı inceleyen bir derlemede, çalışmaların yalnızca yaklaşık yüzde 2'sinin körleme başarısını hem katılımcılarda hem de araştırmacılarda veya değerlendiricilerde değerlendirdiği bulunmuştur. İkincisi, oral çalışmalarda zamanlama, körleme iddiasının bir kısmını destekler: atamayı ele veren belirti, görüntüleme verileri toplandıktan sonra ortaya çıkmıştır. Bu nedenle görüntüleme sonlanım noktaları, körlemenin makul olarak sürdüğü sırada ölçülmüş; daha sonra puanlanan sonuçlar ise bu koşulda değerlendirilmemiştir.

Atama tahminlerini test etmek mümkündür ve bir metilen mavisi çalışması bunun nasıl yapılabileceğini gösterir. Diskojenik ağrı için disk içi enjeksiyon çalışmasında hastaların enjekte edilen çözeltiyi görmeleri engellenmiş ve sonrasında hangi tedaviyi aldıklarını düşündükleri sorulmuştur. Kallewaard çalışma raporunda, her bir koldaki hastaların yaklaşık dörtte üçü bilmediğini söylemiş ve gruplar arasında anlamlı fark bulunmamıştır. Bu, yöntem bölümüne çift kör yazmaktan niteliksel olarak farklıdır. Tam da bu amaç için geliştirilmiş resmî indeksler vardır; bunların başlıcalarından biri Bang ve çalışma arkadaşlarının tanımladığı Bang körleme indeksidir.

Beklentiler ve değerlendiriciler neden farklı ölçülerde önem taşır

Bir katılımcı kendi atamasını anladığında, beklenti etkileri öznel sonlanım noktalarında yoğunlaşır: enerji ve ruh hâli puanları, belirti ölçekleri ve çabaya bağlı görevler. King's College çalışmasındaki öznel puanlamalar bu etkilenme olasılığını gösterir. Katılımcılar her infüzyondan sonra enerji, ruh hâli ve ağrıyı puanlamıştır. Bu sırada boyayı alan herkesin bunu bilmesi için yeterli neden vardı. Makale, düşük dozda daha yüksek enerji puanları ve dozla birlikte artan ağrı puanları bildirir. Bu puanlar farmakolojik etkiyi, beklentiyi veya her ikisini yansıtıyor olabilir; tasarım bunları birbirinden ayıramaz.

Nesnel sonlanım noktaları beklentiden farklı biçimlerde etkilenir. Bir katılımcı, yalnızca iradesiyle görüntüleme cihazında bir kan oksijenlenmesi örüntüsü oluşturamaz. Körleme kusurlu olsa bile görüntüleme sonuçlarının değerinin büyük bölümünü korumasının nedenlerinden biri budur. Ancak nesnellik, etkilenmezlik anlamına gelmez. Analiz süreçleri bölge seçimi, eşikler ve model tercihleri içerir; kör olmayan bir analist bu tercihleri istediği sonuca doğru yönlendirebilir. San Antonio ekipleri, körlemeyi analiz aşaması boyunca koruyarak bu açığı kapatmıştır. Yöntemlerindeki bu tek cümle, özetlerindeki çift kör ifadesinden daha fazla ağırlık taşır.

Boya gibi müdahaleler için standart yöntemler buradan doğrudan çıkar: sonuçları değerlendiren kişileri ilacı uygulayan kişilerden ayrı tutmak, katılımcılarla iletişimde standartlaştırılmış metinler kullanmak, mümkün olduğunda atamayı ele veren belirtiden önce ölçülen birincil sonlanım noktalarını seçmek ve körlemenin sürdüğünü ileri sürmek yerine uygun bir indeksle birlikte çıkışta atama tahmini anketi uygulamak. Bellek çalışmalarının sonuçları tam da böyle, her sonlanım noktası ayrı ayrı ele alınarak okunmalıdır.

Bir körleme iddiası beş dakikada nasıl değerlendirilir

Bu kontrol listesini herhangi bir metilen mavisi çalışmasına uygulayın. Yanıtları, makalenin tamamını başarılı veya başarısız saymak yerine, her sonlanım noktasının değerlendirmesini ayrı ayrı değiştiren bilgiler olarak ele alın:

1. Kontrol tam olarak neydi: etkisiz kapsül, renkli plasebo veya düşük doz mu? İdrarı renklendirmeyen renkli bir kapsül, görünümü yalnızca doz uygulamasında eşleştirir.
2. Doz uygulamasında atama gizlenmiş miydi: opak kapsüller, gizlenmiş infüzyonlar, bağımsız randomizasyon kullanılmış mıydı?
3. Yazarlar boyanın atamayı ele veren belirtilerini kabul etmiş miydi ve bunlara karşı planlı idrar yapma veya personel rollerini ayırma gibi bir protokol eklemiş miydi?
4. Kimlerin kör olduğu belirtilmişti ve körleme ne zamana kadar sürmüştü: doz uygulamasına, değerlendirmeye, analize kadar mı? Analizden önce sona eren körleme, analiz boyunca süren körlemeden daha zayıftır.
5. Birincil sonlanım noktası öznel miydi, nesnel miydi ve atamayı ele veren belirtiden önce mi, sonra mı ölçülmüştü? Görüntüleme sırasında alınan veriler ile ziyaret sonrası puanlamalar bu sınırın karşı taraflarında yer alır.
6. Körlemenin başarılı olup olmadığını test eden oldu mu: tahmin oranları, bir körleme indeksi veya tasarım etiketinin ötesinde herhangi bir değerlendirme var mıydı?

Boya, adil çalışmaları imkânsız kılmaz. Özet olarak tek başına kör sözcüğünü yetersiz bırakır. Boyanın vücuttaki davranışı, bilginin sızmasını kaçınılmaz kılar; güvenlilik profiline ilişkin literatür de atamayı ele veren belirtilerin tesadüfi olaylar değil, olağan farmakolojik etkiler olduğunu doğrular. Bu nedenle yöntem bölümünü, kimin neyi ne zaman görebildiğini gösteren bir zaman çizelgesi olarak okuyun. Ölçüm mavi idrardan önce yapılmışsa ona daha fazla güvenin. Sonra yapılmışsa buna göre ağırlığını azaltın ve boyanın etkileyemeyeceği sonlanım noktalarıyla bulguların tekrarlanmasını şart koşun.