Diskojenik bel ağrısında metilen mavisi enjeksiyonları: araştırmalar ne buldu?

Bel ağrısı bir belirtidir, tanı değildir. Bel ağrısı için metilen mavisi hakkındaki herhangi bir iddianın anlam taşıyıp taşımadığını bu ayrım belirler.

Çoğu bel ağrısında, güvenle sorumlu tutulabilecek tek bir yapı yoktur. Diskojenik ağrı daha dar kapsamlı bir iddiadır. Ağrının belirli bir omurlar arası diskin içindeki sinir uçlarından kaynaklandığını söyler; bu genellikle anulus adı verilen dış halkada çatlaklar oluştuğu ve küçük sinirlerin içeri doğru büyümesine, inflamatuvar sinyallerin de içeriye yayılmasına olanak tanındığı yerlerde olur. Bu fikri ifade etmek kolay, kanıtlamak ise zordur; çünkü MR'da görülen birçok dejenere disk hiçbir ağrıya yol açmaz. Tek başına bir görüntüleme incelemesi ağrının kaynağını belirleyemez.

Bu nedenle burada ele alınan iki araştırma da provokatif diskografiyle başladı. Floroskopi altında, şüpheli bir diskin merkezindeki nükleusa iğne yerleştirilir, kontrollü basınçla kontrast madde enjekte edilir ve hekim basit bir soru sorar: Bu diske basınç uygulanması her zamanki ağrınızı yeniden oluşturuyor mu? En az bir komşu disk kontrol olarak test edilir ve ağrı oluşturmaması beklenir. Yalnızca her zamanki ağrıyı oluşturan bir diski ve ağrı oluşturmayan bir kontrol diski bulunan hastalar sonraki aşamaya geçer. Bu, invaziv bir seçim aşamasıdır ve sonrasında yapılan her şeyi şekillendirir.

Metilen mavisinin kimyasal düzeyde ne olduğunu yeni öğrenen okurlar, bazen bu araştırmalarda incelenen enjeksiyonun mavi sıvı içmekle ilişkili olduğunu varsayar. Öyle değildir. Disk içi metilen mavisi enjeksiyonu, daha önce ağrılı olduğu belirlenmiş tek bir diskin içine doğrudan yaklaşık 10 mg boya verir. Hipotez yereldi: Boya, anulus çatlaklarındaki küçük sinir uçlarını tahrip edebilir veya etkinliklerini azaltabilir ve yerel inflamasyonu azaltabilirdi. Böyle bir mekanizma varsa, o diskin içinde doğrudan temasa bağlıdır.

Her iki araştırmada uygulanan işlem

Bunu anlamak için yararlı bir model, tek giriş noktası olan kapalı bir bölmedir. Bölme disktir. Giriş, genellikle arka-yan yoldan ilerletilen, floroskopi rehberliğindeki bir iğnedir. Konum doğrulandıktan sonra araştırma sıvısı nükleusa yavaşça enjekte edilir.

Her iki araştırmada da diskin içine başka bir madde daha verildi. İlk araştırmada yüzde 1'lik metilen mavisinden 1 mL, ardından yüzde 2'lik lidokainden 1 mL verildi. Daha sonraki araştırmada mL başına 10 mg metilen mavisi içeren çözeltiden 1 mL, yüzde 2'lik lidokainden 0.5 mL ve kontrast maddeden 0.5 mL verildi. Dolayısıyla karşılaştırma hiçbir zaman enjeksiyon ile hiçbir işlem yapılmaması arasında değildi. Her iki grupta da iğne yerleştirilmesi, diske basınç uygulanması ve disk içine lokal anestezik verilmesi söz konusuydu. Planlanan tek fark, metilen mavisi ile serum fizyolojik arasındaydı. Metilen mavisinin hücrelerde nasıl etki gösterdiğine ilişkin ayrıntılar, araştırmacıların neden yerel bir etkiyi makul bulduğunu açıklamaya yardımcı olur; ancak makul olması kanıt olduğu anlamına gelmez.

Kontrol grubundaki yanıtı değerlendirirken bu önemlidir. Burada kontrol grubundaki herhangi bir iyileşme; omurgaya yönelik bir işlemin uygulanmasını, lidokaini, ağrının doğal seyrini ve rahatlama beklentisini de içerir.

İlk olumlu araştırma

Peng ve çalışma arkadaşlarının 2010 tarihli randomize araştırmasına; bacakta sinir kaynaklı ağrı olmaksızın kronik aksiyel bel ağrısı bulunan, fizyoterapiye ek olarak antiinflamatuvar veya opioid tedavisine rağmen belirtileri 6 aydan uzun süren, MR'da disk yüksekliği korunmuşken disk dejenerasyonu bulguları görülen, daha önce bel omurgası ameliyatı geçirmemiş ve komşu kontrol diski negatifken diskogramı pozitif olan 72 yetişkin alındı. Otuz altısına disk içi metilen mavisi ve lidokain verildi. Otuz altısına serum fizyolojik ve lidokain verildi. Hastalar ve sonuçları değerlendiren kişiler grup atamalarına kördü. Boya mavi olduğundan, enjeksiyonu yapan kişi körlenemedi.

Takip uzundu: 6, 12 ve 24 ay. Sonlanım noktaları; 0 ile 100 arasında sayısal bir ölçekte ağrı, 0 ile 100 arasında Oswestry Yeti Yitimi İndeksi ile yeti yitimi, ayrıca memnuniyet, analjezik kullanımı ve komplikasyonlardı. Yayımlanan sonuç olağanüstü büyüktü. Metilen mavisi grubunda ortalama ağrı 24 ayda yaklaşık 72'den yaklaşık 20'ye düşerken, kontrol grubunda yaklaşık 67'den yaklaşık 60'a geriledi. Metilen mavisiyle yeti yitimi yaklaşık 48'den yaklaşık 13'e düştü; kontrol grubunda ise neredeyse hiç değişiklik olmadı. 24 ayda tedavi edilen 36 hastanın 33'ü memnun veya tamamen memnun olduğunu bildirirken, kontrol grubunda bu sayı 35 hastanın 5'iydi. Tedavi edilen hastaların çoğu analjezik kullanmadığını bildirdi. Takip sırasında disk enfeksiyonu veya sinir hasarı bildirilmedi. Yazarlar, plasebo kontrollü araştırma raporlarında tedaviyi güvenli, etkili ve minimal invaziv olarak tanımladı.

Tek bir merkezde, seçilmiş 72 hastadan elde edilen bu kadar büyük bir sonuç, tam da bağımsız bir tekrar araştırması gerektiren türden bir sonuçtur.

Çok merkezli tekrar araştırması

Kallewaard ve çalışma arkadaşlarının IMBI araştırması, Hollanda'da dört merkezli bir tekrar araştırması olarak tasarlandı. Seksen dört hasta alındı ve 81'i analiz edilebilir randomize veri sağladı: 40 metilen mavisi, 41 plasebo. Seçim yine diskojenik ağrıyla uyumlu kronik aksiyel ağrı gerektiriyordu; bu kez en az 6 aydır süren ağrı, yetersiz kalan konservatif tedavi, otururken 10 üzerinden en az 5 düzeyinde ağrı ve önceki yıl içinde çekilmiş, yüzde 50'den fazla ciddi yükseklik kaybını dışlayan bir MR incelemesi şarttı. Hastalara önce faset eklem ağrısını dışlamak için faset bloğu, ardından komşu bir kontrol diski ve açıkça belirlenmiş basınç sınırları kullanılarak standartlaştırılmış, basınç kontrollü diskografi uygulandı. İşlem, antibiyotik profilaksisi ve yavaş, kontrollü bir enjeksiyon hızıyla ameliyathanede yapıldı. Kontrol grubuna yine serum fizyolojik, lidokain ve kontrast madde verildi.

Birincil sonlanım noktası, 6 ayda tedavi başarısıydı; bu, dört gün boyunca toplanan ortalama ağrı puanlarında en az yüzde 30 azalma ve değişime ilişkin genel bir değerlendirmeyle tanımlandı. İkincil ölçütler arasında Oswestry yeti yitimi, yaşam kalitesi ölçekleri, ağrının niteliği, analjezik kullanımı ve advers olaylar vardı. Ağrısı devam eden plasebo hastalarına 6 aydan sonra metilen mavisi verilebildiğinden, doğrudan randomize karşılaştırma 12 veya 24 aya kadar sürmek yerine 6 ayda sona erer.

6 ayda ortalama ağrı, 0 ile 10 arasındaki ölçekte metilen mavisiyle 1.4 puan, kontrol grubunda ise 1.2 puan azaldı; gruplar arası p değeri 0.671 idi. Yanıt verenlerin oranı yüzde 35.0'a karşı yüzde 26.8 idi; p değeri 0.426 idi. Yeti yitimi 7.8 puana karşı 5.5 puan iyileşti; p değeri 0.459 idi. Genel iyileşme oranları neredeyse aynıydı. Geçici ağrı artışı veya yayılan ağrı gibi geçici olaylar, gruplar arasında anlamlı bir fark olmadan her iki grupta da görüldü. Yazarlar, çok merkezli araştırma raporlarında verilerin kronik diskojenik ağrı için disk içi metilen mavisi önerilmesini desteklemediği sonucuna vardı.

Araştırmaların karşılaştırması

Ek bir ayrıntı kafa karışıklığını önler. Bazı özetler bu araştırmalara bir Pfirrmann derecesi sınırı atfeder. Bu sınır, yukarıda özetlenen iki randomize araştırmanın katılım ölçütlerinden değil, Hollanda'da yapılan küçük bir pilot araştırmadan gelmektedir.

Çelişki nasıl yorumlanmalı?

Dürüstçe yürütülen iki araştırma, herhangi biri sahtecilik içermeden de farklı sonuçlara ulaşabilir. Önemli farklar; hasta seçiminin hassasiyeti, işlemin standartlaştırılması, körlemenin sınırları, örneklem büyüklüğü ve sonlanım noktasının tanımıdır.

Peng, tek merkezden dar bir hasta grubu seçti ve gruplar arası geçiş olmadan onları iki yıl izledi. Bu, büyük bir etki sinyalini görmeyi kolaylaştırır; ancak hasta seçimi, eşlik eden tedaviler veya beklentiler gruplar arasında raporun yakalayamadığı biçimlerde farklılaştıysa, etkiyi olduğundan büyük göstermeyi de kolaylaştırır. Enjeksiyonu yapan kişi grup atamasını biliyordu; mavi bir boyayla bu kaçınılmaz olsa da yine de bir zayıflıktır. IMBI birden fazla merkez, daha sıkı basınç ölçütleri, faset kaynaklı ağrı taraması, standartlaştırılmış enjeksiyon hızı ve 6 ay için önceden belirlenmiş bir tedavi yanıtı tanımı kullandı. Bu tasarımın tesadüfen uç bir sonuç üretmesi daha az olasıdır; ancak yanıtladığı soru daha kısa bir döneme ilişkindir. Kontrol grubunun 6 aydan sonra diğer tedaviye geçmesine izin verildiğinden, 24 aylık randomize sonuçlar hakkında sağlam bir şey söylemez.

Hasta veya klinisyen açısından pratik yorum temkinlidir. İlk küçük araştırma çok büyük ve kalıcı bir yarar buldu. Daha büyük, standartlaştırılmış tekrar araştırması ise zaten lidokain içeren bir işlem kontrolüne kıyasla yalnızca küçük ve istatistiksel olarak anlamlı olmayan ek bir iyileşme buldu. Bu örüntü, etkililiği doğrulamak yerine güveni zayıflatır. Diske metilen mavisi enjeksiyonu önerilen herkes; kliniğin hangi seçim ölçütlerini kullandığını, diskografi ve bir kontrol diskinin gerekli olup olmadığını, birlikte ne enjekte edildiğini, önceden belirlenmiş bir ağrı tanımıyla kliniğin 6 ayda hangi başarı oranını ileri sürdüğünü ve komplikasyonlarla takibin nasıl izlendiğini sormalıdır. Herhangi bir invaziv işlem planından önce metilen mavisi kullanımına ilişkin güvenlik sorularının arka planını okumak yararlıdır; metilen mavisi üzerine klinik araştırmaların neleri gösterdiği ve neleri göstermediğine dair daha geniş bağlamı okumak da öyle.

Bu neden ağızdan alınan damlaları veya jelibonları desteklemez?

Uygulama yolu, müdahalenin bir parçasıdır. Bu araştırmalar, seçilmiş bir diskin içine yerleştirilen boyayı test etti. Yutulan metilen mavisi bağırsaktan sistemik dolaşıma geçer ve dokulara çok daha düşük, daha az hedeflenmiş konsantrasyonlarda ulaşır. Bu araştırmalardaki hiçbir ölçüm, ağızdan alınan bir dozun tek bir bel diski içindeki konsantrasyonu veya kalış süresini yeniden oluşturduğunu göstermiyor. Disk içi etki tekrar araştırmasında açıkça doğrulanmış olsaydı bile, o uygulama yolunu, o dozu ve o ağrıya sahip hasta grubunu kullanan ayrı bir araştırma olmadan bu sonuç bir içeceğe, damlaya veya jelibona aktarılamazdı.

Güvenlik de aynı şekilde aktarılamaz. Sistemik maruziyet, serotonerjik ilaçlarla iyi belgelenmiş etkileşim de dahil olmak üzere sistemik etkileşimleri beraberinde getirir. Yerel bir disk işlemi ile günlük ağızdan kullanım, farklı risk profillerine sahip farklı maruziyetlerdir; bu konu metilen mavisinin ilaç etkileşimlerine ilişkin kanıtlarda daha ayrıntılı ele alınmaktadır.

Sonuç dar kapsamlıdır. İlk metilen mavisi disk enjeksiyonu araştırması, iki yıl boyunca belirgin bir rahatlama bildirdi. Daha sonraki çok merkezli, plasebo kontrollü tekrar araştırması bu sonucu altı ayda yeniden elde edemedi. İki sonuç da ağızdan alınan metilen mavisinin bel ağrısına yardımcı olduğuna dair kanıt değildir.