Methylene blue para sa methemoglobinemia: bakit ito ginagamit sa mga ospital

Dumating ang isang pasyente na abuhing-asul ang mga labi, mabilis huminga, at mabagal sumagot. Ipinapakita ng monitor na 85 percent ang saturation ng oxygen. Dinagdagan ng nars ang oxygen. Hindi nagbago ang numero. Kumuha ng dugo, at kulay tsokolateng kayumanggi ito; nanatili itong kayumanggi kahit malantad sa hangin. Ang ganitong pagkakasunod-sunod ang karaniwang simula ng pangangalaga gamit ang methylene blue para sa methemoglobinemia, at ipinapakita nito kung bakit nakalilito ang kondisyong ito para sa mga pamilya at mga makina.

Hindi ang mga baga ang problema. Ang bakal sa loob ng hemoglobin ang problema.

Dalawang estado ng iisang atomo ng bakal

Ang bawat molekula ng hemoglobin ay may bakal na nasa estadong ferrous, na isinusulat bilang Fe2+. Sa estadong ito, kumakapit ito sa oxygen sa mga baga at pinakakawalan iyon sa mga tisyu. Maaaring alisin ng mga kemikal na oxidant ang isa pang electron mula sa bakal na iyon, na nagbabago rito tungo sa estadong ferric, Fe3+. Ang nagreresultang pigment ay methemoglobin. Hindi makakapit sa oxygen ang ferric na bakal, at mas masama pa, pinahihigpit nito ang pagkapit sa oxygen ng mga natitirang bahaging ferrous sa parehong molekula, kaya mas kaunting oxygen ang napapakawalan kung saan ito kailangan.

Napapanatili ng malusog na dugo ang methemoglobin sa mas mababa sa humigit-kumulang 1 percent dahil patuloy na gumagana ang isang enzyme na nagkukumpuni. Ang pangunahing landas ng pagkukumpuni ay gumagamit ng NADH at cytochrome b5 reductase, na sinusuportahan ng normal na glycolysis sa pulang selula ng dugo. Gumagamit ng NADPH ang isang reserbang landas, ngunit kaunti lamang ang ginagawa nito sa karaniwang kondisyon. Halos sumasabay ang mga sintomas sa porsiyento, bagaman maaaring gawing mapanganib ng anemia o sakit sa puso at baga ang mas mababang bilang. Ang mga halagang malapit sa 10 hanggang 20 percent ay maaaring magdulot ng nakikitang cyanosis at pagkapagod. Ang mga halagang higit sa 30 percent ay karaniwang nagdudulot ng sakit ng ulo, hirap sa paghinga, at pagkalito. Ang mga halagang malapit sa 70 percent ay madalas na nakamamatay. Mga saklaw ang mga numerong ito, hindi mga katiyakan, dahil ang mahalaga ay ang paghahatid ng oxygen, hindi lamang ang resulta sa laboratoryo.

Kabilang sa mga karaniwang sanhi ng nakuhang kondisyon ang dapsone, mga nitrite at nitrate, mga compound ng aniline, at mga lokal na anestetikong gaya ng benzocaine at prilocaine. May mga kakulangan sa enzyme na likas mula pagkasilang, ngunit bihira ang mga ito. Karamihan sa mga kaso sa ospital ay nakukuha matapos malantad sa isang sangkap, kaya ang unang hakbang sa paggamot ay palaging ihinto ang pagkakalantad.

Ang tagapaglipat na ginagamit ng mga ospital

Hindi nagbibigay ng oxygen ang methylene blue. Nagbibigay ito ng paraan upang mailipat ang mga electron. Sa loob ng pulang selula ng dugo, ginagamit ng isang enzyme ang NADPH upang i-reduce ang asul na tina tungo sa walang-kulay nitong anyo, ang leucomethylene blue. Pagkatapos, inililipat ng walang-kulay na anyong iyon ang mga electron sa ferric na bakal nang hindi gumagamit ng enzyme, ibinabalik ang ferrous na hemoglobin, at nagiging asul muli. Paulit-ulit ang siklong ito ng tina. Ang mismong pagpapasahan ay inilalarawan sa kung paano inililipat ng methylene blue ang mga electron sa pagitan ng mga donor at acceptor, at ipinaliliwanag ang walang-kulay na reduced na anyo sa paghahambing ng methylene blue at leucomethylene blue.

Ipinapaliwanag ng mekanismong ito ang dalawang limitasyong ikinagugulat ng mga bago sa paksa. Una, kailangan ng tagapaglipat ang NADPH, at nakasalalay ang NADPH ng pulang selula ng dugo sa glucose-6-phosphate dehydrogenase, o G6PD. Sa kakulangan ng G6PD, maaaring hindi maging aktibong anyo ang tina habang nagdaragdag pa ito ng sarili nitong stress mula sa oksidasyon, kaya nakalista sa label para sa paggamit sa ospital ang kakulangan ng G6PD bilang kontraindikasyon. Ikalawa, ang methylene blue mismo ay isang oxidant kapag mataas ang kabuuang naipong dosis. Kapag lumampas sa humigit-kumulang 7 mg per kg sa kabuuan, o kung minsan ay mas mababa pa kapag paulit-ulit ang pagbigay, maaari nitong pataasin ang methemoglobin at sirain ang mga pulang selula ng dugo sa halip na kumpunihin ang mga ito. Ang mas maraming tina ay hindi nangangahulugang mas mabisang pagliligtas. Sadyang makitid ang pinapayagang saklaw ng dosis.

Bakit nakaliligaw ang inaakalang angkop na pagsusuri

Madalas maghanap ang mga pamilya ng pagsusuri gamit ang methylene blue na maaari nilang gawin sa bahay. Walang ganoong pagsusuri. Karaniwang tumutukoy ang pariralang iyon sa proseso ng pagsusuri para sa pinaghihinalaang methemoglobinemia, at sa laboratoryo dapat gawin ang prosesong iyon.

Dalawang wavelength lamang ng liwanag ang binabasa ng karaniwang mga pulse oximeter. Habang tumataas ang methemoglobin, nagiging magkalapit ang pagsipsip ng liwanag sa dalawang wavelength na iyon, at lumalapit ang ipinapakitang saturation sa humigit-kumulang 85 percent anuman ang tunay na kalagayan. Hindi naitatama ng dagdag na oxygen ang numero dahil hindi sinusukat ng sensor ang mismong problema. Maaari ring magmukhang normal ang presyon ng oxygen sa arterya, o PaO2, sa parehong oras, dahil sinusukat nito ang oxygen na nakatunaw sa plasma sa halip na ang oxygen na dala ng hemoglobin. Kaya maaaring mag-ulat ang isang blood gas analyzer na kumukuwenta ng saturation mula sa PaO2 ng numerong tila nakapagpapapanatag habang may cyanosis pa rin ang pasyente. Ang agwat sa pagitan ng probe sa daliri at ng kinalkulang halaga sa arterya, na madalas ay higit sa 5 percentage points, ay tinatawag na saturation gap, at isa itong palatandaan, hindi diagnosis.

Kailangan ng co-oximetry na gumagamit ng maraming wavelength sa isang sample ng dugo upang makumpirma ang kondisyon, dahil direkta nitong sinusukat ang methemoglobin. Ang dugong kulay tsokolateng kayumanggi na hindi lumiliwanag ang kulay kapag nilagyan ng oxygen ay tumuturo rin sa parehong kondisyon. Ang anumang desisyon sa paggamot ng methemoglobinemia ay nagsisimula sa sukat na iyon kasama ng mga sintomas, hindi kailanman sa pulse oximeter lamang.

Ano ang nakasaad sa label tungkol sa paggamot na may pangangasiwa

Inilalarawan ng seksiyong ito ang isang iniresetang iniksyon na ibinibigay ng mga clinician. Hindi ito gabay sa pag-inom, at wala sa mga detalyeng ito ang maaaring ilapat sa mga patak o kapsulang ibinebenta para sa paggamit ng mga mamimili.

Itinatakda ng kasalukuyang impormasyon sa pagrereseta ng methylene blue na iniksyon ang paggamot para sa nakuhang methemoglobinemia sa mga nasa hustong gulang at mga bata bilang 1 mg per kg na ibinibigay sa ugat sa loob ng 5 hanggang 30 minutes. Sa karaniwang produktong 5 mg per mL, katumbas iyon ng 0.2 mL per kg. Kung nananatiling higit sa 30 percent ang methemoglobin o nagpapatuloy ang mga sintomas pagkalipas ng isang oras, maaaring sundan ito ng ikalawang dosis na 1 mg per kg. Kung hindi nalutas ng dalawang dosis ang problema, inaatasan ng label ang mga clinician na gumamit ng alternatibong paggamot sa halip na ikatlong dosis.

Mahalaga ang mga detalye ng pagbibigay. Dapat gumagana nang maayos ang linyang nakakabit sa ugat; hindi ito kailanman dapat iturok sa ilalim ng balat. Maaaring palabnawin ang solusyon sa 50 mL ng 5 percent dextrose upang mabawasan ang sakit sa lugar ng pagbibigay, lalo na sa mga bata, at dapat itong gamitin agad. Hindi ito dapat palabnawin sa mga solusyon ng sodium chloride, dahil pinabababa ng chloride ang kakayahang matunaw ng tina. Itinatapon ang mga hindi nagamit na bahagi at sinusuri ang solusyon bago gamitin.

Tatlong babala ang gumagabay sa bawat desisyon sa ospital. Saklaw ng babalang nasa kahon ang serotonin syndrome, na maaaring makamatay kapag pinagsama ang methylene blue at mga serotonergic na gamot, kabilang ang mga SSRI, SNRI, MAO inhibitor, ilang opioid, at dextromethorphan. Sinasabihan ang mga pasyente na huwag uminom ng gayong mga gamot sa loob ng 72 hours matapos ang huling dosis, at kapag hindi maiiwasan ang pagsasama, hinihingi ng label ang pinakamababang posibleng dosis kasama ng masusing pagmamasid. Tinatalakay ang mga interaksiyon sa serotonin sa mga interaksiyon ng methylene blue sa mga gamot at serotonin syndrome. Ang hemolysis ang ikalawang babala: pagkasira ng mga pulang selula ng dugo na may mga Heinz body, pagtaas ng indirect bilirubin, pagbaba ng haptoglobin, at anemia na maaaring lumitaw makalipas ang isang araw o higit pa at maaaring mangailangan ng pagsasalin ng dugo. Ang ikatlo ay pagkawala ng epekto o muling pagtaas ng methemoglobin, na nakikita sa pagkakalantad sa dapsone o mga sangkap na uri ng aniline at sa kakulangan ng G6PD, kung saan muling itinuturo ng label ang alternatibong paggamot. Hindi ipinagbabawal ng paghina ng paggana ng bato ang paggamit, ngunit nililimitahan ng katamtaman hanggang malubhang paghina ang buong paggamot sa iisang dosis na 1 mg per kg. Kabilang sa mga hindi kanais-nais na pangyayari sa datos ng label para sa mga nasa hustong gulang ang sakit ng ulo, pagduduwal, pagtatae, mababang potassium at magnesium, biglaang pagkibot ng mga kalamnan, at mga pangyayaring kahawig ng kombulsyon, na may isang malubhang pangyayaring kahawig ng kombulsyon sa 31 pasyente. Nagpapababa rin ang tina ng mga pagbasa ng pulse oximeter nang hindi sumasalamin sa tunay na kalagayan matapos ang infusion, kaya co-oximetry at mga sintomas ang sinusubaybayan ng mga clinician sa halip.

Kasabay nito ang pansuportang pangangalaga: oxygen na may mataas na daloy, suporta sa daanan ng hangin at sirkulasyon, pagwawasto ng antas ng glucose, at pagmamasid. Maaaring mawala ang mga banayad na kasong walang sintomas kapag naalis ang sanhi. Sa mga karaniwang binabanggit na pamantayan, ginagamot ang mga pasyenteng may sintomas mula sa humigit-kumulang 20 percent, o mula sa 10 hanggang 20 percent kapag may problema na sa paghahatid ng oxygen, at isinasaalang-alang ang paggamot sa mga pasyenteng walang sintomas mula sa humigit-kumulang 30 percent. Ginagamot ang malulubhang sintomas nang hindi hinihintay ang resulta sa laboratoryo. Ang ascorbic acid, exchange transfusion, at hyperbaric oxygen ay mga opsiyon sa pagliligtas kapag hindi maaaring gamitin o hindi umubra ang methylene blue, ngunit higit na mabagal ang pagkilos ng ascorbic acid. Ang dokumentasyon ng kadalisayan para sa anumang produktong iniiniksyon ay hiwalay na usapin sa paggawa, na ipinaliliwanag sa kung paano basahin ang sertipiko ng pagsusuri ng methylene blue.

Benzocaine at ang tanong tungkol sa gel para sa pagngingipin

Malaking bahagi ng mga paghahanap ng mamimili ang nagmumula sa mga magulang na gumamit ng benzocaine gel o spray sa bibig at pagkatapos ay nakakita ng mga asul na labi o mababang numero sa oximeter. Kailangang manatiling magkahiwalay ang tatlong yugto.

Ang pinaghihinalaang pagkakalantad ang yugto sa bahay. Kinikilala ang benzocaine bilang oxidant na maaaring magpasimula ng kondisyon, at nagbabala ang mga awtoridad na ang mga produktong benzocaine para sa bibig na nabibili nang walang reseta ay hindi dapat gamitin para sa pagngingipin o sa mga batang wala pang 2 years ang edad dahil maaaring maging malubha ang methemoglobinemia na kaugnay ng benzocaine at maliit lamang ang pakinabang nito para sa sakit ng pagngingipin. Ihinto ang produkto, itala ang oras at dami, itala ang mga sintomas gaya ng hindi karaniwang pamumutla, kulay abo o asul na mga labi at balat sa ilalim ng mga kuko, hirap sa paghinga, hindi karaniwang pagkaantok, o hirap sa pagsuso o pagkain, at agad na magpatingin para sa emerhensiyang pagsusuri. Huwag magbigay ng methylene blue sa bahay sa anumang anyo. Walang dosis para sa bahay at walang pagsusuri sa bahay na makatitiyak na wala ang kondisyon.

Ang diagnosis ang yugto sa ospital. Kinukumpirma ito ng mga clinician sa pamamagitan ng co-oximetry, sinusuri ang lahat ng pagkakalantad sa oxidant kabilang ang dapsone, mga nitrite, at mga compound ng aniline, at tinatasa ang mga sintomas at paghahatid ng oxygen sa halip na isang numero lamang.

Ang paggamot na may pangangasiwa ang yugto sa ward na inilarawan sa itaas. Hindi nagbabago ang talahanayan ng dosis kung benzocaine man ang sanhi. Hindi partikular na binabanggit ng kasalukuyang label ng iniksyon ang benzocaine; ang kasong dulot ng benzocaine ay kabilang sa nakuhang methemoglobinemia at pinamamahalaan sa ilalim ng parehong protokol na may pangangasiwa, kabilang ang mga pagsusuri sa G6PD, paggana ng bato, at serotonin.

Kailan hindi methylene blue ang sagot

Hindi ito ang sagot kapag alam na may kakulangan ng G6PD. Hindi ito ang sagot matapos mabigo ang dalawang dosis na nakasaad sa label o kapag muling tumaas ang methemoglobinemia, na nagpapahiwatig ng patuloy na pagsipsip ng mga gamot gaya ng dapsone. Hindi ito ang sagot bilang pag-iwas, bilang regular na suplementong iniinom, o bilang lunas sa bahay matapos malantad sa kemikal. Maaaring palalain ng mataas na dosis o paulit-ulit na paggamit ang mismong numerong layunin nitong pababain, at maaaring lumitaw ang hemolysis makalipas ang isang araw kapag nakauwi na ang pasyente. Ang naantalang panganib na iyon ang isang dahilan kung bakit nagmamasid ang mga ospital sa halip na mabilis na pauwiin ang pasyente.

Maikli ang tapat na buod. Ang methemoglobinemia ay kalagayan kung saan na-oxidize ang bakal at hindi na ito makapagdala ng oxygen. Ang methylene blue ay tagapaglipat ng electron na nagpapahintulot sa mga pulang selula ng dugo na i-reduce ang bakal na iyon, basta makagawa ang selula ng NADPH at manatili ang dosis sa loob ng makitid na kurso ng paggamot na nakasaad sa label. Kailangan ang co-oximetry sa diagnosis dahil nakaliligaw ang mas simpleng mga monitor. Lahat ng iba pa, mula sa dextrose na pampalabnaw hanggang sa kasaysayan ng paggamit ng mga gamot na nakaaapekto sa serotonin at sa tubong may benzocaine sa kabinet ng gamot, ay mga detalyeng sumusuporta sa iisang tagapaglipat na iyon.