Metgemoglobinemiýa üçin metilen gögi: näme üçin hassahanalarda ulanylýar

Dodaklary gök-çal reňkli, çalt dem alýan we soraglara haýal jogap berýän näsag gelýär. Monitor kislorod bilen doýgunlygyň 85 göterimdigini görkezýär. Şepagat uýasy kislorodyň berlişini artdyrýar. San üýtgemeýär. Gan alnanda onuň şokolad ýaly goňur reňkdedigi görünýär we howa bilen galtaşdyrylanda-da goňurlygyna galýar. Wakalaryň şeýle yzygiderliligi metgemoglobinemiýany metilen gögi bilen bejermäge alyp barýan adaty başlangyçdyr. Bu ýagdaýyň näme üçin hem maşgala agzalaryny, hem enjamlary ýalňyşdyrýandygyny hem görkezýär.

Mesele öýkenlerde däl. Ol gemoglobiniň içindäki demirdedir.

Şol bir demir atomynyň iki ýagdaýy

Her bir gemoglobin molekulasy Fe2+ diýlip ýazylýan iki walentli ýagdaýdaky demri özünde saklaýar. Şol ýagdaýda ol öýkenlerde kislorody baglaýar we dokumalarda ony boşadýar. Oksidleýji himiki maddalar şol demirden ýene bir elektrony aýryp, ony üç walentli ýagdaýa, ýagny Fe3+ görnüşine geçirip bilýär. Netijede emele gelýän pigment metgemoglobindir. Üç walentli demir kislorody baglap bilmeýär. Has erbedi, ol şol bir molekuladaky galan iki walentli demir merkezleriniň kislorody has berk saklamagyna sebäp bolýar, şonuň üçin kislorodyň gerek ýerinde az mukdary boşadylýar.

Sagdyn ganda metgemoglobiniň derejesi takmynan 1 göterimden pes saklanýar, sebäbi ony dikeldýän ferment yzygiderli işleýär. Esasy dikeldiş ýoly eritrositdäki adaty glikoliz arkaly üpjün edilýän NADH we sitohrom b5 reduktazany ulanýar. Ätiýaçlyk ýol NADPH ulanýar, ýöne adaty şertlerde onuň işjeňligi pesdir. Alamatlar, umuman, göterim derejesine bagly bolýar, emma ganazlyk ýa-da ýürek we öýken keselleri has pes görkezijini hem howply edip biler. 10–20 göterime golaý derejeler görünýän sianoza we ýadawlyga sebäp bolup biler. 30 göterimden ýokary derejeler köplenç kelle agyryny, dem gysmany we aňyň bulaşmagyny döredýär. 70 göterime golaý derejeler köplenç ölüm bilen tamamlanýar. Bu sanlar kepillik däl-de, aralyklardyr, sebäbi esasy zat diňe laboratoriýa görkezijisi däl, kislorodyň dokumalara ýetirilmegidir.

Giňden duş gelýän gazanylan sebäplere dapson, nitritler we nitratlar, anilin birleşmeleri, şeýle hem benzokain we prilokain ýaly ýerli agyrysyzlandyryjylar girýär. Dogabitdi ferment ýetmezçilikleri hem bar, ýöne olar seýrekdir. Hassahanadaky ýagdaýlaryň köpüsi gazanylandyr, şonuň üçin bejerginiň ilkinji ädimi hemişe täsir edýän maddany ulanmagy ýa-da onuň täsirini bes etmekdir.

Hassahanalaryň peýdalanýan elektron geçirijisi

Metilen gögi kislorod üpjün etmeýär. Ol elektronlaryň daşalmagyny üpjün edýär. Eritrositiň içinde bir ferment NADPH ulanyp, gök boýagy onuň reňksiz görnüşi bolan leýkometilen gögüne çenli gaýtarýar. Soňra bu reňksiz görnüş fermentiň gatnaşmazdan üç walentli demre elektronlary berýär, iki walentli demirli gemoglobini dikeldýär we gök görnüşine gaýdyp gelýär. Boýag bu aýlawy gaýtalaýar. Bu geçiriş ulgamynyň özi metilen gögüniň donorlar bilen akseptorlaryň arasynda elektronlary nähili geçirýändigi baradaky düşündirişde beýan edilýär, onuň reňksiz gaýtarylan görnüşi bolsa metilen gögi bilen leýkometilen gögüniň deňeşdirilişinde düşündirilýär.

Bu mehanizm bu mowzuk bilen täze tanyşýanlary geň galdyrýan iki çäklendirmäni düşündirýär. Birinjiden, elektron geçirijä NADPH gerek, eritrositdäki NADPH bolsa glýukoza-6-fosfat degidrogenaza, ýagny G6PD baglydyr. G6PD ýetmezçiliginde boýag işjeň görnüşine öwrülmän biler we şol bir wagtda özi hem oksidleýji agramy artdyryp biler. Şonuň üçin hassahanada ulanylýan önümiň görkezmesinde G6PD ýetmezçiligi garşy görkezme hökmünde bellenýär. Ikinjiden, jemlenen dozalar ýokary bolanda metilen gögüniň özi oksidleýjidir. Jemi doza takmynan 7 mg/kg-dan geçende ýa-da käte gaýtalanýan dozalar sebäpli ondan hem pes derejede, ol eritrositleri dikeltmegiň ýerine metgemoglobini artdyryp, olary dargadyp biler. Boýagyň köp bolmagy halas ediş täsiriniň güýçlenmegini aňlatmaýar. Dozanyň rugsat edilýän aralygy bilkastlaýyn dar bellenendir.

Näme üçin düşnükli ýaly görünýän barlag ýalňyşdyrýar

Maşgala agzalary köplenç öýde geçirip boljak metilen gögi barlagyny gözleýärler. Şeýle barlag ýok. Bu söz düzümi, adatça, metgemoglobinemiýa şübhelenilende geçirilýän anyklaýyş barlaglaryny aňladýar we olar laboratoriýada geçirilmelidir.

Adaty pulsoksimetrler ýagtylygyň diňe iki tolkun uzynlygyny okaýar. Metgemoglobin artdygyça, şol iki tolkun uzynlygynda ýagtylygyň siňdirilişi bir-birine golaýlaşýar we hakyky ýagdaýa garamazdan, görkezilýän doýgunlyk takmynan 85 göterime tarap süýşýär. Goşmaça kislorod bu sany düzetmeýär, sebäbi datçik näsazlygyň özüni ölçemeýär. Şol bir wagtda arterial kislorod basyşy, PaO2, kadaly görünip biler, sebäbi ol gemoglobiniň daşaýan kislorodyny däl-de, plazmada erän kislorody ölçeýär. Şonuň üçin doýgunlygy PaO2 esasynda hasaplaýan gan gazlarynyň analizatory näsagda sianoz dowam edýän hem bolsa, ynjalyk beriji san görkezip biler. Barmak datçiginiň görkezijisi bilen hasaplanan arterial görkezijiniň arasyndaky tapawut, köplenç 5 göterim punktdan köp bolýan tapawut, doýgunlyk tapawudy diýlip atlandyrylýar. Ol anyklama däl-de, bir alamatdyr.

Tassyklamak üçin gan nusgasynda metgemoglobini göni ölçeýän köp tolkun uzynlykly ko-oksimetriýa gerek. Kislorodlandyrylanda reňki açylmaýan şokolad ýaly goňur gan hem şol ýagdaýy görkezýär. Metgemoglobinemiýany bejermek baradaky islendik karar diňe pulsoksimetriň görkezijisine däl-de, şu ölçeg bilen alamatlaryň bilelikdäki bahasyna esaslanýar.

Gözegçilik astyndaky bejergi önüm görkezmesinde nähili beýan edilýär

Bu bölümde lukmanlaryň resept boýunça berýän sanjymy beýan edilýär. Ol agyzdan ulanmak üçin gollanma däldir we bu maglumatlaryň hiç biri sarp edijilere satylýan damjalara ýa-da kapsulalara degişli däldir.

Metilen gögi sanjymynyň häzirki ulanylyş görkezmesi ulularda we çagalarda gazanylan metgemoglobinemiýanyň bejergisini 5–30 minudyň dowamynda wena içine berilýän 1 mg/kg doza hökmünde kesgitleýär. Adaty 5 mg/mL önüm üçin bu 0.2 mL/kg-a deňdir. Bir sagatdan soň metgemoglobin 30 göterimden ýokary bolup galsa ýa-da alamatlar dowam etse, ikinji 1 mg/kg doza berlip biler. Iki doza meseläni çözmese, görkezme lukmanlara üçünji dozany däl-de, başga bejergini saýlamagy tabşyrýar.

Berliş usulynyň jikme-jiklikleri möhümdir. Derman işleýän wena içi geçiriji arkaly berilmelidir, hiç haçan deri astyna sanjylmaly däldir. Ýerli agyryny azaltmak üçin, esasan hem çagalarda, ergin 50 mL 5 göterimli dekstrozada suwuklandyrylyp, haýal etmän ulanylyp bilner. Ony natriý hlorid erginlerinde suwuklandyrmak bolmaýar, sebäbi hlorid boýagyň ereýjiligini peseldýär. Ulanylman galan bölekler taşlanýar we ergin ulanmazdan öň gözden geçirilýär.

Üç duýduryş hassahanadaky her bir karara täsir edýär. Çarçuwada berlen duýduryş serotonin sindromy barada bolup, metilen gögi SSRI-ler, SNRI-ler, MAO ingibitorlary, käbir opioidler we dekstrometorfan ýaly serotonergik dermanlar bilen bile ulanylanda bu sindrom ölüm howply bolup biler. Näsaglara soňky dozadan soň 72 sagadyň dowamynda şeýle dermanlary kabul etmezlik aýdylýar. Bu utgaşmadan gaça durup bolmadyk ýagdaýynda görkezme mümkin bolan iň pes dozany we ýakyndan gözegçiligi talap edýär. Serotonin bilen bagly özara täsirler metilen gögüniň dermanlar bilen özara täsirleri we serotonin sindromy baradaky makalada beýan edilýär. Ikinji duýduryş gemolizdir: Heýns bedenjikleriniň emele gelmegi bilen eritrositleriň dargamagy, gytaklaýyn bilirubiniň ýokarlanmagy, gaptoglobiniň peselmegi we bir gün ýa-da ondan hem soň ýüze çykyp bilýän hem-de gan goýbermegi talap edip bilýän ganazlyk. Üçünjisi täsiriň ýitmegi ýa-da metgemoglobin derejesiniň gaýtadan ýokarlanmagydyr. Bu dapsonyň ýa-da anilin görnüşli maddalaryň täsirinde we G6PD ýetmezçiliginde görülýär; görkezme bu ýagdaýda hem başga bejergä ýüz tutmagy maslahat berýär. Böwrek işiniň bozulmagy ulanmagy gadagan etmeýär, ýöne orta ýa-da agyr derejeli bozulma bejergini ýekeje 1 mg/kg doza bilen çäklendirýär. Ulular üçin görkezmede getirilen maglumatlarda ýaramaz hadysalara kelle agyry, ýürek bulanma, içgeçme, kaliý we magniý derejesiniň peselmegi, myşsalaryň duýdansyz dartylmagy we tutgaý görnüşli hadysalar girýärdi; 31 näsagyň arasynda bir çynlakaý tutgaý görnüşli hadysa bardy. Boýag infuziýadan soň pulsoksimetriň görkezijilerini hem ýalan peseldýär, şonuň üçin lukmanlar onuň ýerine ko-oksimetriýa we alamatlara gözegçilik edýärler.

Şol bir wagtda goldaýjy kömek berilýär: ýokary akymly kislorod, dem alyş ýollaryny we gan aýlanyşyny goldamak, glýukoza derejesini düzetmek we gözegçilik. Alamatlary bolmadyk ýeňil ýagdaýlar sebäp bolan täsir aýrylandan soň düzelip biler. Köplenç getirilýän çäkler alamatly näsaglarda takmynan 20 göterimden başlap, kislorodyň dokumalara ýetirilmegi eýýäm bozulan bolsa bolsa 10–20 göterimden başlap bejergini göz öňünde tutýar. Alamatlary bolmadyk näsaglarda takmynan 30 göterimden başlap bejergä garalýar. Agyr alamatlar bar bolsa, laboratoriýa görkezijisine garaşylmazdan bejergi berilýär. Metilen gögüni ulanyp bolmaýan ýa-da ol täsir etmeýän ýagdaýlarda askorbin kislotasy, çalyşma gan goýbermesi we giperbarik kislorod halas ediş usullarydyr, ýöne askorbin kislotasy has haýal täsir edýär. Islendik sanjym önüminiň arassalygyny tassyklaýan resminamalar önümçilik bilen bagly aýratyn meseledir; bu metilen gögüniň derňew şahadatnamasyny nädip okamalydygy baradaky makalada düşündirilýär.

Benzokain we diş çykaryş geli baradaky sorag

Sarp edijileriň gözlegleriniň uly bölegi agyz üçin benzokainli gel ýa-da spreý ulanyp, soňra gögeren dodaklary ýa-da oksimetrde pes görkezijini gören ene-atalardan gelýär. Üç tapgyry bir-birinden aýry saklamak gerek.

Täsire sezewar bolnandygy baradaky şübhe öý tapgyrydyr. Benzokain belli oksidleýji sebäpleriň biridir. Düzgünleşdiriji edaralar reseptsiz satylýan agyz üçin benzokain önümleriniň diş çykaryşda ýa-da 2 ýaşdan kiçi çagalarda ulanylmaly däldigini duýdurýarlar, sebäbi benzokain bilen bagly metgemoglobinemiýa agyr bolup biler we onuň diş çykaryş agyrysyna peýdasy azdyr. Önümi ulanmagy bes ediň, ulanylan wagtyny we mukdaryny belläň, adatdan daşary solgunlyk, dodaklaryň we dyrnak düşekleriniň çal ýa-da gök reňki, dem gysma, adatdan daşary ukusyrama ýa-da iýmitlenmegiň ýaramazlaşmagy ýaly alamatlary belläň we gyssagly lukmançylyk barlagyna haýal etmän ýüz tutuň. Öýde metilen gögüni hiç bir görnüşde bermäň. Öýde ulanylýan doza-da, bu ýagdaýyň ýokdugyny tassyklaýan öý barlagy-da ýok.

Anyklama hassahana tapgyrydyr. Lukmanlar ko-oksimetriýa arkaly ýagdaýy tassyklaýarlar, dapson, nitritler we anilin birleşmeleri ýaly ähli oksidleýji täsirleri gözden geçirýärler we aýratyn alnan bir sany däl-de, alamatlary hem-de kislorodyň dokumalara ýetirilmegini bahalandyrýarlar.

Gözegçilik astyndaky bejergi ýokarda beýan edilen hassahana bölüminiň tapgyrydyr. Sebäbiň benzokain bolup-bolmazlygy dozalaýyş tablisasyny üýtgetmeýär. Häzirki sanjym görkezmesinde benzokain aýratyn atlandyrylmaýar; benzokain bilen bagly ýagdaý gazanylan metgemoglobinemiýa degişli bolup, G6PD, böwrek işi we serotonin bilen bagly barlaglary öz içine alýan şol bir gözegçilikli bejeriş tertibi boýunça alnyp barylýar.

Metilen gögi haçan çözgüt däl

G6PD ýetmezçiligi belli bolanda ol çözgüt däl. Görkezmede bellenen iki doza netije bermedikden soň ýa-da metgemoglobinemiýa gaýtadan güýçlenende-de ol çözgüt däl; bu dapson ýaly dermanlaryň siňmeginiň dowam edýändigini görkezip biler. Ol öňüni alyş serişdesi, yzygiderli kabul edilýän iýmit goşundysy ýa-da himiki maddanyň täsirinden soň öý bejergisi hökmünde çözgüt däldir. Ýokary doza ýa-da gaýtalap ulanmak peseltmek üçin niýetlenen görkezijiniň hut özüni ýokarlandyryp biler. Gemoliz bolsa näsag eýýäm öýüne gaýdandan bir gün soň ýüze çykyp biler. Bu gijikýän howp hassahanalaryň näsaglary çalt öýlerine ibermegiň ýerine gözegçilikde saklamagynyň sebäpleriniň biridir.

Dogruçyl jemleme gysgadyr. Metgemoglobinemiýa — kislorod daşap bilmeýän oksidlenen demirdir. Metilen gögi eritrositlere şol demri gaýtarmaga mümkinçilik berýän elektron geçirijidir, ýöne munuň üçin öýjük NADPH öndürip bilmeli we doza görkezmede bellenen dar bejeriş çäginde galmalydyr. Anyklama üçin ko-oksimetriýa gerek, sebäbi has ýönekeý monitorlar ýalňyşdyrýar. Galan ähli zat — dekstroza bilen suwuklandyrmakdan başlap, serotonin bilen bagly derman ulanyş taryhyna we derman tekjesindäki benzokain týubigine çenli — şol bir elektron geçiriş ulgamynyň işlemegine hyzmat edýän jikme-jikliklerdir.