น้ำยาบ้วนปากเมทิลีนบลูสำหรับเยื่อบุช่องปากอักเสบ: ผลจากการทดลองหนึ่งเรื่องความปวดในผู้ป่วยมะเร็ง

เยื่อบุช่องปากอักเสบจากการรักษามะเร็งเป็นภาวะที่มีความหมายเฉพาะ เคมีบำบัดหรือการเตรียมร่างกายก่อนการปลูกถ่ายทำให้เยื่อบุช่องปากบาดเจ็บ เกิดแผล และปลายประสาทที่เปิดเผยทำให้การกิน การกลืน และการพูดเจ็บปวด ตามเกณฑ์ระดับความรุนแรงของเยื่อบุช่องปากอักเสบของ WHO ที่อธิบายไว้ในแนวทางการดูแลแบบประคับประคอง ระดับ 2 ยังรับประทานอาหารแข็งได้ ขณะที่ระดับ 3 ทำให้ผู้ป่วยรับประทานได้เฉพาะของเหลว การควบคุมความปวดและการหายของเนื้อเยื่อเป็นผลลัพธ์คนละด้าน น้ำยาบ้วนปากอาจช่วยด้านแรกได้โดยไม่เปลี่ยนแปลงด้านที่สอง

ความแตกต่างนี้เป็นกรอบในการพิจารณาหลักฐานจากการทดสอบในมนุษย์ที่ดีที่สุดที่มีอยู่เกี่ยวกับน้ำยาบ้วนปากเมทิลีนบลูสำหรับการใช้นี้ ได้แก่ การทดลองแบบสุ่มระยะที่ 2 ที่ MD Anderson ในปี 2022 ซึ่งตีพิมพ์ใน BMC Medicine ในฐานะการศึกษาความปวดจากเยื่อบุช่องปากอักเสบที่ควบคุมได้ยาก การทดลองนี้ไม่ได้ทดสอบเมทิลีนบลูสำหรับแผลในปากโดยทั่วไป การติดเชื้อในคอ เชื้อราในช่องปาก หรือการใช้น้ำยาบ้วนปากทุกวัน แต่ทดสอบน้ำยาบ้วนปากสูตรหนึ่ง โดยใช้วิธีหนึ่ง สำหรับความปวดที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษา

การทดลองทดสอบอะไร

รูปแบบการทดลองเรียบง่าย: เพิ่มน้ำยาบ้วนปากที่ออกฤทธิ์เฉพาะที่เข้าไปในการดูแลตามปกติ อมให้สัมผัสเนื้อเยื่อที่ปวด บ้วนทิ้ง ทำซ้ำตามกำหนด และวัดความปวดกับการทำงานของช่องปากที่ 48 ชั่วโมง

ผู้ใหญ่ที่มีเยื่อบุช่องปากอักเสบและปวดยังคงอยู่แม้ได้รับการดูแลตามมาตรฐาน ถูกสุ่มให้ได้รับการรักษาตามมาตรฐานเพียงอย่างเดียว (n = 16) หรือการรักษาตามมาตรฐานร่วมกับเมทิลีนบลูความเข้มข้น 0.025% (n = 15), 0.05% (n = 14) หรือ 0.1% (n = 15) จากผู้เข้าร่วม 69 ราย มี 60 รายที่รับการรักษาจนครบ รายงานการทดลองฉบับเต็ม ระบุว่ามีการปกปิดข้อมูลความเข้มข้นแบบฝ่ายเดียว แต่กลุ่มควบคุมไม่ได้รับน้ำยาบ้วนปากสีน้ำเงิน ดังนั้นการเปรียบเทียบกับการดูแลตามปกติจึงไม่ได้ปกปิดข้อมูลในทางปฏิบัติ ไม่มีกลุ่มยาหลอก ซึ่งผู้เขียนระบุว่าเป็นข้อจำกัดหนึ่ง

ประชากรที่ศึกษามีอาการรุนแรง ในผู้ที่รับการรักษาจนครบ 72% เคยได้รับการปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิด ส่วนที่เหลือได้รับเคมีบำบัดแบบทั่วร่างกายหรือการบำบัดด้วย CAR-T เมื่อเข้าร่วมการศึกษา 90% มีเยื่อบุช่องปากอักเสบระดับ 3 ตามเกณฑ์ WHO และ 10% อยู่ที่ระดับ 2 โดยมีระยะเวลาที่ปวดมาแล้วมัธยฐาน 6 วัน บทความไม่ได้แจกแจงการวินิจฉัยมะเร็งตามชนิด จึงไม่สามารถใช้สนับสนุนข้อกล่าวอ้างที่เจาะจงกับมะเร็งชนิดใดได้

ผู้ป่วยแต่ละรายได้รับน้ำยาที่ปรุงขึ้นเฉพาะขนาด 100 mL หนึ่งขวดจากหน่วยเภสัชกรรมวิจัย โดยใช้ครั้งละ 6 ถึง 10 mL อมให้สัมผัสบริเวณที่ปวดนาน 5 นาที พร้อมกลั้วปากและกลั้วคอ บ้วนทิ้งโดยไม่กลืน รอก่อนล้างปากหรือรับประทานอาหาร และทำซ้ำทุก 6 ชั่วโมงเป็นเวลาประมาณ 2 วัน การดูแลพื้นฐานยังคงดำเนินต่อไป และอาจรวมถึงการดูแลสุขอนามัยช่องปาก น้ำยาบ้วนปากลิโดเคน น้ำยาบ้วนปากผสมหลายตัวยาหรือ “เมจิกเมาท์วอช” ที่มีไนสแตติน ยาผสมไดเฟนไฮดรามีนกับยาลดกรด และยาโอปิออยด์ที่ออกฤทธิ์ทั่วร่างกาย

ตัวชี้วัดผลหลักที่รายงานคือการเปลี่ยนแปลงความปวดบนมาตรวัด 11 ระดับ (0 คือไม่ปวด และ 10 คือปวดรุนแรงที่สุด) จากก่อนเริ่มรักษาถึงวันที่ 2 การทำงานของช่องปากใช้คะแนนภาระจากข้อจำกัด 0 ถึง 6 โดยรวมคะแนนการกิน การกลืน และการพูด ซึ่งแต่ละด้านให้คะแนนตามระดับว่าทำได้ ทำได้ลำบาก หรือทำไม่ได้ ระดับความรุนแรงตามเกณฑ์ WHO บันทึกเฉพาะเมื่อเข้าร่วมการศึกษา ไม่ได้ติดตามวัดเป็นระยะ

สรุปรูปแบบการทดลองและผลลัพธ์

ตารางนี้แยกสามประเด็นออกจากกัน ได้แก่ ความปวด การทำงานของช่องปาก และผลไม่พึงประสงค์ การศึกษานี้ไม่ได้ยืนยันการหายของแผล การกำจัดการติดเชื้อ หรือการลดความจำเป็นในการใช้โอปิออยด์

เมื่อเทียบกับการดูแลตามปกติ การลดความปวดของน้ำยาความเข้มข้น 0.025% และ 0.1% ผ่านเกณฑ์นัยสำคัญทางสถิติที่ใช้กันทั่วไป แต่ความเข้มข้น 0.05% อยู่ใกล้เส้นแบ่ง (P = .0506) น้ำยาบ้วนปากทั้งสามความเข้มข้นให้ผลไม่แตกต่างกัน ดังนั้นการทดลองนี้จึงไม่ได้ระบุความเข้มข้นที่เหมาะสมที่สุด

สิ่งที่การทดลองนี้ไม่ได้ทดสอบ

ผู้อ่านอาจเห็นผลเชิงบวกด้านความปวดแล้วขยายความไปยังประเด็นใกล้เคียง แต่การขยายความแต่ละข้อด้านล่างต้องมีการทดลองของตนเอง

ประการแรกคือการรักษาการติดเชื้อ การทดลองนี้วัดความปวดและการทำงานของช่องปากในภาวะเยื่อบุช่องปากอักเสบที่สัมพันธ์กับเคมีบำบัด ไม่ได้ทดสอบการติดเชื้อแบคทีเรีย เชื้อรา หรือไวรัสในช่องปาก คราบจุลินทรีย์ เหงือกอักเสบ หรือการทำให้ลมหายใจสดชื่นในชีวิตประจำวัน การใช้ยาที่มีไนสแตตินเป็นส่วนหนึ่งของการดูแลพื้นฐานไม่ได้ทำให้น้ำยาบ้วนปากที่ทดลองกลายเป็นยาต้านเชื้อรา บทความภาพรวมของเราที่แยกแผลในปากทั่วไปออกจากเยื่อบุช่องปากอักเสบจากการรักษามะเร็ง แยกข้อบ่งใช้เหล่านี้ไว้อย่างชัดเจน

ประการที่สองคือการใช้น้ำยาบ้วนปากเมทิลีนบลูโดยทั่วไป ผู้เข้าร่วมมีเยื่อบุช่องปากอักเสบระดับ 2 ถึง 3 ที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษา และอยู่ภายใต้การดูแลด้านมะเร็งวิทยา ไม่ได้ศึกษาอาสาสมัครสุขภาพดี แผลร้อนในทั่วไป หรืออาการเจ็บคอ ขอบเขตนี้ยังอธิบายไว้ในคู่มือของเราเกี่ยวกับข้อกล่าวอ้างด้านช่องปากและลำคอ

ประการที่สามคือการหายของเยื่อบุ หากไม่มีการประเมินระดับความรุนแรงเป็นระยะหรือการวัดแผล คะแนนความปวดที่ลดลงไม่สามารถพิสูจน์ได้ว่าเนื้อเยื่อปิดแผลเร็วขึ้น ผู้เขียนระบุประเด็นนี้ไว้อย่างชัดเจน

ประการที่สี่คือการกลืนเมทิลีนบลู ผู้ป่วยบ้วนน้ำยาทิ้ง การดูดซึมเข้าสู่ระบบร่างกาย ปฏิกิริยาระหว่างยา และพิษจากสารสีที่กลืนลงไปไม่ใช่ลักษณะการได้รับสารที่ทดสอบ การบ้วนทิ้งแทนการกลืนเป็นส่วนหนึ่งของวิธีที่ศึกษา ไม่ใช่รายละเอียดเล็กน้อย

เหตุใดสารละลายที่ขายปลีกจึงใช้แทนกันไม่ได้

สูตรที่ใช้ในการศึกษาและผลิตภัณฑ์ขายปลีกหนึ่งขวดอาจมีสีเหมือนกัน แต่ต่างกันในทุกคุณสมบัติที่กำหนดผลและความเสี่ยง ได้แก่ ความเข้มข้น ปริมาตร ระยะเวลาสัมผัส สารประกอบอื่นในสูตร คุณภาพด้านจุลชีววิทยา และคำแนะนำการใช้ การทดลองนี้ใช้สูตรที่ปรุงขึ้นเฉพาะด้วยความเข้มข้นประมาณ 0.25 ถึง 1 mg ต่อ mL กำหนดเวลาสัมผัส 5 นาที และใช้ทุก 6 ชั่วโมง ผลิตภัณฑ์ขายปลีกที่มีความเข้มข้นต่างออกไป ใช้กลั้วปากเพียงครู่เดียว หรือแนะนำให้กลืน ไม่ได้ทำซ้ำเงื่อนไขเหล่านั้น

ขวดน้ำยาที่ใช้ในการทดลองมาจากหน่วยเภสัชกรรมวิจัย เมทิลีนบลูที่ขายปลีกมีเกรดและการทดสอบแตกต่างกัน และความผิดพลาดด้านความเข้มข้นเมื่อใช้ในช่องปากที่มีแผลไม่ใช่เรื่องเล็กน้อย การเปรียบเทียบต้องใช้ความเข้มข้นที่แน่นอน รายการส่วนผสมทั้งหมด และใบรับรองที่ครอบคลุมสารละลายสำเร็จรูป ไม่ใช่เฉพาะวัตถุดิบ คำอธิบายของเราเกี่ยวกับการทดสอบสารละลายสำเร็จรูป อธิบายเอกสารดังกล่าว

ผู้วิจัยเสนอว่าอาจมีฤทธิ์ระงับปวดเฉพาะที่ต่อเส้นใยประสาทรับความปวดที่เปิดเผย โดยอาจเกี่ยวข้องกับการส่งสัญญาณต้านการอักเสบเฉพาะที่ และสังเกตว่าน้ำยาบ้วนปากไม่ได้ทำให้การรับรสหรือรีเฟล็กซ์ขย้อนหายไปเหมือนยาชาทั่วไป สมมติฐานนี้ทำให้การบรรเทาอาการมีความเป็นไปได้ แต่ไม่ได้พิสูจน์ว่าของเหลวสีน้ำเงินชนิดใดก็ใช้ได้กับรอยโรคในช่องปากทุกชนิด

บริบทด้านความปลอดภัยและข้อจำกัด

การทนต่อการใช้ระยะสั้นในกลุ่มที่ผ่านการคัดเลือกนี้ไม่ได้ยืนยันความปลอดภัยโดยทั่วไป การทดลองไม่รับผู้ที่มีภาวะพร่องเอนไซม์กลูโคส-6-ฟอสเฟตดีไฮโดรจีเนส ผู้ที่ตั้งครรภ์ ผู้ที่ให้นมบุตร และผู้ที่มีเยื่อบุช่องปากอักเสบจากรังสีรักษาเข้าร่วม เมทิลีนบลูที่ออกฤทธิ์ทั่วร่างกายมีปฏิกิริยาระหว่างยาที่เสี่ยงต่อกลุ่มอาการเซโรโทนินอย่างรุนแรงเมื่อใช้กับยาที่ส่งผลต่อเซโรโทนิน มีความเสี่ยงต่อเม็ดเลือดแดงแตกในผู้ที่มีภาวะพร่อง G6PD และมีข้อควรระวังระหว่างตั้งครรภ์ ยังไม่มีข้อมูลเชิงปริมาณที่ชัดเจนว่าความเสี่ยงต่อระบบร่างกายเหล่านี้เกี่ยวข้องกับน้ำยาบ้วนปากที่บ้วนทิ้งอย่างถูกต้องมากเพียงใด ดังนั้นการทบทวนยาที่ใช้อยู่จึงมีความสำคัญ

อาจเกิดสีฟ้าติดชั่วคราว ควรรายงานอาการแสบร้อนที่ยังคงอยู่หลังการใช้ครั้งแรก และอย่าเปลี่ยนน้ำยาที่กำหนดให้บ้วนทิ้งเป็นการกลืนรับยาโดยไม่ได้รับการประเมินจากบุคลากรทางการแพทย์

การวิเคราะห์ที่ตีพิมพ์ติดตามประสิทธิผลเป็นเวลา 48 ชั่วโมง ส่วนการเฝ้าระวังความปลอดภัยยาวนานถึง 30 วัน กลุ่มตัวอย่างมีขนาดเล็ก การรักษาพื้นฐานแตกต่างกัน และกลุ่มควบคุมไม่ได้ปกปิดข้อมูล ผลนี้เป็นสัญญาณจากการทดลองระยะที่ 2 สำหรับการควบคุมอาการ ไม่ใช่มาตรฐานการรักษา คู่มือการอ่านงานวิจัยเมทิลีนบลูของเราแสดงวิธีตรวจสอบการสุ่ม การปกปิดข้อมูล ตัวชี้วัดผล และการติดตาม ก่อนตัดสินใจจากการทดลองเพียงหนึ่งเรื่อง

คำถามที่ควรนำไปคุยกับทีมมะเร็งวิทยา

ความปวดจากเยื่อบุช่องปากอักเสบมีแนวทางการดูแลประคับประคองที่ใช้อยู่แล้ว และควรหารือเรื่องน้ำยาบ้วนปากที่อยู่ระหว่างการทดลองภายในแผนการดูแลนั้น คำถามที่เป็นประโยชน์ ได้แก่ เยื่อบุช่องปากอักเสบอยู่ระดับใด ใช้มาตรการตามมาตรฐานอะไรอยู่แล้ว ยาใดอาจมีปฏิกิริยากับเมทิลีนบลู ทราบสถานะ G6PD หรือไม่ และจะใช้ผลลัพธ์ใดเป็นเกณฑ์ความสำเร็จหรือการหยุดใช้ (คะแนนความปวด ความสามารถในการกลืนของเหลว หรือผลไม่พึงประสงค์) ควรนำข้อมูลอ้างอิงการทดลองที่เจาะจงและรายละเอียดสูตรไปด้วย แทนการนำเพียงข้อกล่าวอ้างทั่วไปเกี่ยวกับผลิตภัณฑ์ รายการตรวจสอบสำหรับการหารือกับแพทย์ของเราระบุรายละเอียดผลิตภัณฑ์และการศึกษาที่ควรพิมพ์นำไปด้วย

ดังนั้น ขอบเขตของสิ่งที่ศึกษาจึงแคบ: น้ำยาบ้วนปากที่ปรุงขึ้นเฉพาะ ใช้แล้วบ้วนทิ้ง และใช้ซ้ำบ่อยครั้ง ช่วยลดความปวดจากเยื่อบุช่องปากอักเสบที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษา และทำให้การกิน การกลืน และการพูดดีขึ้นในช่วง 2 วัน ในการเปรียบเทียบขนาดเล็กที่ไม่ได้ปกปิดข้อมูล โดยไม่ได้แสดงว่าแผลหายเร็วขึ้น ความจำเป็นในการใช้โอปิออยด์ลดลง รักษาการติดเชื้อได้ หรือให้ประโยชน์ในฐานะน้ำยาบ้วนปากทั่วไป