Кабуди метиленӣ барои хориши мақъад: далелҳо ва маҳдудиятҳои тазриқ

Бемореро тасаввур кунед, ки моҳҳо кремҳои муҳофизатӣ, доруҳои зиддизанбӯруғӣ, марҳамҳои стероидӣ ва тағйироти гигиениро санҷидааст, аммо хориши шабонаи мақъад ҳанӯз идома дорад. Ҷарроҳи колоректалӣ аз тазриқи рангмояи кабуд ба пӯсти атрофи мақъад ёд мекунад. Аксари хонандагон моеъи оромбахшеро тасаввур мекунанд, ки пӯстро мепӯшонад, гӯё креми дигари маҳаллӣ бошад, ки бо сӯзан ворид мешавад. Амалиёти мавриди баррасӣ ба мафҳуми дигар асос ёфтааст. Он нӯгҳои хурди асабҳои ҳиссиро дар дерма осеб медиҳад, то давраи хоришу харошиданро қатъ кунад. Далелҳои пуштибони он бошанд, аз маҷмӯи хурди силсилаҳои ҷарроҳии ҳолатҳои клиникӣ бе гурӯҳи назоратӣ ва бо пайгирии нобаробар иборатанд.

Ин мақола он адабиёти илмиро баррасӣ мекунад. Дар он шарҳ дода мешавад, ки амалиёти анҷомдодаи мутахассис чиро дар бар мегирад, пеш аз идиопатикӣ номидани хориш кадом сабабҳо бояд истисно шаванд, ду манбаи асосӣ чӣ гузориш медиҳанд ва далелҳо дар куҷо нокифояанд. Барои маълумоти заминавӣ дар бораи худи пайвастагӣ, бубинед, ки кабуди метиленӣ дар сатҳи ҳуҷайра чӣ гуна амал мекунад; барои рӯйхати васеътар бошад, ба истифодаҳои тиббии иҷозатдодашуда ва таҳқиқшаванда нигаред.

Амалиёт, на крем

Тазриқи кабуди метиленӣ ба дохили пӯст ё бевосита зери пӯст барои хориши идиопатикии мақъад, ки ба табобат ҷавоб намедиҳад, амалиёти инвазивӣ аст, ки онро корманди тиб анҷом медиҳад. Дар протоколҳои нашршуда кабуди метилении тунуккардашуда дар шароити стерилӣ ба дермаи пӯсти осебдидаи атрофи мақъад ворид карда мешавад, одатан бо беҳискунии маҳаллӣ ё блокадаи минтақавӣ ва дар ҳолати рӯй ба поён хобидани бемор. Механизми пешбинишуда аблятсияи кимиёвии нӯгҳои сатҳии асабҳои ҳиссӣ мебошад. Ҷамъияти амрикоии ҷарроҳони рӯдаи ғафс ва рост тазриқро ба дохили пӯсти осебдида ва зери он тавсиф мекунад ва ҳушдор медиҳад, ки ворид кардани он хеле наздик ба сатҳ хавфи вайроншавии пӯст ё захмшавиро дорад.

Се фарқият муҳим аст. Аввалан, кабуди метилении маҳаллӣ, ки ба сатҳи пӯст молида мешавад, ҳамон мудохилае нест, ки ин таҳқиқот арзёбӣ кардаанд; далели қобили муқоисае низ вуҷуд надорад, ки нишон диҳад он ҷойгузини амалиёти дохилипӯстӣ мешавад. Дуюм, протоколҳои нашршударо ба худтазриқкунӣ татбиқ кардан мумкин нест. Назорати умқи тазриқ омили ҳалкунандаи бехатарӣ аст: тазриқи аз ҳад сатҳӣ хавфи захмшавӣ ва некроз дорад, тазриқи аз ҳад амиқ ё техникаи ғайристерилӣ бошад, хавфи абсцесс ва осеби сохторҳои анатомиро ба вуҷуд меорад. Сеюм, маҳлули тазриқии тиҷоратии кабуди метиленӣ, ки дар Иёлоти Муттаҳида фурӯхта мешавад, барои табобати дохиливаридии метгемоглобинемияи пайдошуда нишонгузорӣ шудааст; бинобар ин, истифодаи дохилипӯстии он дар атрофи мақъад берун аз нишондодҳои тасдиқшуда мебошад. Хонандагоне, ки доруҳои серотонинергӣ мегиранд, бояд инчунин ҳушдорҳо дар бораи синдроми серотонин ва таъсири мутақобилаи доруҳо-ро баррасӣ кунанд; ин масъала дар поён муфассалтар шарҳ дода мешавад.

Аввал ташхис: аксари ҳолатҳои хориш сабаб доранд

Хориши мақъад нишонаеро тавсиф мекунад, на як бемории алоҳидаро. Дастурҳо сабабҳои дуюмдараҷаро ба гурӯҳҳои аноректалӣ, пӯстӣ, сироятӣ, системавӣ, ангезишӣ ва психогенӣ ҷудо мекунанд. Онҳо пеш аз гузоштани тамғаи идиопатикӣ ҷамъоварии анамнез, муоинаи аноректалӣ бо аноскопия ва санҷишҳои ҳадафнокро тавсия медиҳанд. Меъёрҳои амалии Ҷамъияти итолиёвии ҷарроҳии колоректалӣ ин раванди ташхисиро, аз ҷумла гирифтани намуна бо тампон ё хароша, таҳлилҳои лабораторӣ, санҷишҳои пӯстӣ бо часпондани моддаҳо ва биопсияи вобаста ба натиҷаҳои муоина интихобшударо муайян мекунанд.

Сабабҳои маъмулие, ки бояд истисно шаванд, бавосир, шикоф, фистула, овезаҳои пӯст, ихроҷи ғайриихтиёрии андаки наҷосат ё беихтиёрии он, пролапс ва озахҳо мебошанд. Ба инҳо дерматити тамосӣ аз собунҳо, салфеткаҳо, моддаҳои хушбӯй ва маҳсулоти маҳаллӣ, инчунин намӣ ва олудашавии ноаён бо наҷосат ҳам дохил мешаванд. Бемориҳои пӯстие, ки метавонанд нишонаҳои монанд дошта бошанд, псориаз, лихени склерозӣ ва лихени соддаи музмин мебошанд. Сироятҳо Candida, дерматофитҳо, кирми сӯзаншакл, хоришак ва сабабҳои тавассути алоқаи ҷинсӣ гузарандаро дар бар мегиранд. Робитаҳои системавӣ диабет, бемории холестатикии ҷигар, бемории музмини гурда ва ихтилолҳои ғадуди сипаршаклро дар бар мегиранд. Осебҳои пойдор, ғайримаъмулӣ ё захмшуда барои истисно кардани неоплазияи дохилиэпителии мақъад ё бемории Педжети берун аз ғадуди ширӣ биопсияро талаб мекунанд. Танҳо гурӯҳи хеле хурде, ки бо вуҷуди ин санҷишҳо ва муолиҷаи консервативӣ нишонаҳои пойдору шадид доранд, барои тазриқ баррасӣ мешавад. Ин ҳам мавқеи дастури ASCRS барои беморон аст.

Мета-таҳлили соли 2023 чӣ нишон дод

Ҷамъбасти фарогиртарин мета-таҳлили якгурӯҳии соли 2023 аз Jia ва ҳамкорон мебошад, ки 7 таҳқиқот ва 225 беморро муттаҳид кардааст. Бартарафшавии нишонаҳо пас аз як тазриқ 76.1 фоиз буд (фосилаи эътимоди 95 фоиза аз 64.9 то 87.3) ва пас аз тазриқи дуюм ба 85.4 фоиз расид. Ремиссияи гузоришшуда дар як сол 75.3 фоиз ва дар се сол 77.3 фоиз буд, аммо дар панҷ сол то 24.0 фоиз коҳиш ёфт.

Ин рақамҳо бояд бодиққат хонда шаванд. Таҳқиқоти муттаҳидшуда силсилаҳои бе гурӯҳи назоратӣ аз солҳои 1979 то 2019 буданд, ки техникаҳо, консентратсияҳо ва нуқтаҳои ниҳоии гуногун доштанд; номуҷонии оморӣ низ баланд буд. Фоизҳои дарозмуддат аз як гурӯҳи беморони дар тӯли панҷ сол пайгиришуда ба даст наомадаанд. Дар нуқтаҳои гуногуни вақт таҳқиқоти хурди гуногун маълумот пешниҳод кардаанд, бинобар ин нишондиҳандаи панҷсола ноустувор аст. Оризаҳои маъмул ранги кабуди муваққатии монанд ба холкӯбӣ ва карахтии атрофи мақъад буданд. Ҳодисаҳои гузоришшуда целлюлит, гематома, ихроҷи ғайриихтиёрии муваққатии андаки наҷосат, боздошти пешоб, абсцесси сатҳӣ ва тағйирёбии тӯлонии ҳиссиётро дар бар мегирифтанд. Муҳим аст, ки силсилаи таърихии некрози пӯст аз Eusebio ва ҳамкорон (1990) дар қатори ҳафт таҳқиқоти муттаҳидшуда набуд. Аз ин рӯ, ибораҳои оромбахш дар бораи бехатарӣ дар мета-таҳлил маънои онро надоранд, ки некроз ҳеҷ гоҳ рух надодааст. Хулосаи профили бехатарии кабуди метилении мо ин ҳодисаҳоро дар заминаи васеътар шарҳ медиҳад.

Бузургтарин таҳқиқоти алоҳида чӣ нишон дод

Бузургтарин таҳқиқоти алоҳида баррасии ретроспективии соли 2019-и пойгоҳи додаҳои проспективӣ аз Kim ва ҳамкорон мебошад. Аз 362 беморе, ки бо хориши мақъад муроҷиат карданд, 259 нафар бо табобати консервативӣ беҳбуд ёфтанд; 103 нафари боқимонда бо нишонаҳои шадиди ба табобат ҷавобнадиҳанда тазриқи дохилипӯстӣ гирифтанд. Дар протокол 5 mL маҳлули ибтидоии 1-фоизаи кабуди метиленӣ бо 15 mL лидокаини 1-фоиза омехта шуда, 20 mL маҳлули тазриқӣ бо консентратсияи ниҳоии тақрибан 0.25 фоиз ҳосил мешуд. Он зери беҳискунии навъи блокадаи зиншакл ворид карда мешуд. Ин фарқият байни консентратсияи маҳлули ибтидоӣ ва ниҳоӣ дар адабиёт такрор мешавад: мақолаҳое, ки 1 фоиз мегӯянд, аксар вақт маҳлули ибтидоиро тавсиф мекунанд, на омехтаи тунуккардашудаеро, ки воқеан тазриқ шудааст.

Дар шаш ҳафта 87 нафар аз 96 бемори пайгиришуда (90.6 фоиз) беҳбудёфта арзёбӣ шуданд. Баъдтар ҳашт бемор тазриқи такрорӣ гирифтанд ва панҷ нафарашон беҳбуд ёфтанд. Дар се сол аз 62 беморе, ки барои арзёбии дарозмуддат дастрас буданд, 53 нафар (85.5 фоиз) беҳбуд доштанд ва дар байни 53 бемори дар оғоз ҷавобдода, дар 4 нафар (7.5 фоиз) нишонаҳо бозгаштанд. Аз пайгирӣ берун мондани беморон эътимоднокии ин рақамҳоро маҳдуд мекунад: танҳо 62 нафар аз 103 бемори ибтидоӣ маълумоти сесола пешниҳод карданд. Ранги кабуди монанд ба холкӯбӣ дар шаш ҳафта дар 84 нафар аз 96 (87.5 фоиз) боқӣ монда буд ва одатан то тақрибан чор ҳафта ба нуқтаҳои хурди пӯст коҳиш меёфт. Гематома дар 6 нафар аз 62 (9.7 фоиз) рух дод ва худ аз худ бартараф шуд. Муаллифон дар гурӯҳи худ ягон ҳолати ихроҷи ғайриихтиёрии андаки наҷосат, целлюлит, некроз ё абсцессро гузориш надоданд.

Ҷадвали сифати таҳқиқот ва пайгирӣ

Ҷадвали зер манбаи асосии ин баррасӣ мебошад. Консентратсияҳои бо ситорача ишорашуда арзёбиҳои омехтаи ниҳоӣ мебошанд, зеро чанд мақола танҳо консентратсияи маҳлули ибтидоиро гузориш додаанд.

Таҳқиқот	Тарҳ ва беморон	Протоколи тазриқ	Пайгирӣ	Самаранокӣ ва бозгашти нишонаҳо	Паёмадҳои номатлуб
Wolloch ва Dintsman, 1979	Силсилаи ҳолатҳо, n=9	Тақрибан 10 то 15 mL маҳлули 1%, зери пӯст	3 то 15 моҳ	8 аз 9 пас аз тазриқи аввал беҳбуд ёфтанд; 9 аз 9 пас аз такрор	Таб тақрибан як рӯз, 1 аз 9
Eusebio, Graham ва Mody, 1990	Силсилаи ҳолатҳо, n=23	То 30 mL маҳлули 0.5%, инфилтратсияи дохилипӯстӣ	Беморони ҷавобдода зиёда аз 12 ҳафта, баъзеҳо то 9 сол	21 аз 23 дар оғоз ҷавоби пурра ё қисман доштанд; бозгашти нишонаҳо дар 4 аз 18 бемори ҷавобдода (22%) бо пайгирии дарозтар	Некрози тамоми ғафсии пӯст, 3 аз 23 (13%), бо зарурати тоза кардани бофтаи мурда
Farouk ва Lee, 1997	Силсилаи проспективӣ, n=6	10 mL маҳлули ибтидоии 1% бо доруи беҳискунанда ва маҳлули намакӣ, консентратсияи ниҳоӣ тақрибан 0.44%*	Медиана 3 сол, диапазон 2 то 5	5 аз 6 дар оғоз беҳбудии назаррас доштанд; бозгашти ҷамъшавандаи нишонаҳо тақрибан 20% дар 1 сол, 40% дар 2 сол, 60% дар 3 сол	Боздошти пешоб, абсцесси сатҳӣ, беихтиёрии гузарандаи наҷосат, ҳар кадом дар 1 аз 6
Botterill ва Sagar, 2002	Силсилаи проспективӣ, n=25	5 mL маҳлули ибтидоии 1% бо лигнокаин ва гидрокортизон, консентратсияи ниҳоӣ тақрибан 0.25%*	Медиана 11 моҳ, диапазон 2 то 25	16 аз 25 пас аз як тазриқ бе нишона буданд; 22 аз 25 (88%) пас аз такрор	Ихроҷи ғайриихтиёрии муваққатии андаки наҷосат, 1 аз 25, тақрибан 2 рӯз
Mentes ва ҳамкорон, 2004	Проспективӣ, ғайритасодуфӣ, n=30	Тақрибан 15 mL бо консентратсияи ниҳоии 1%, аз маҳлули ибтидоии 2%, ки тақрибан 1:1 тунук карда шудааст, дохилипӯстӣ ва зери пӯсти сатҳӣ	Барои аксарият 12 моҳ; 5 то 24 моҳ	24 аз 30 дар 1 моҳ бе нишона буданд; тақрибан 28 аз 30 пас аз табобати такрорӣ; 23 аз 30 дар 12 моҳ; бозгашти нишонаҳо тақрибан 5 аз 28 (18%)	Целлюлити худмаҳдудшаванда, 2 аз 30 (7%)
Sutherland, Faragher ва Frizelle, 2009	Силсилаи проспективии як ҷарроҳ, n=49	10 mL маҳлули ибтидоии 1% бо бупивакаин ҳамроҳи адреналин ва метилпреднизолон, консентратсияи ниҳоӣ тақрибан 0.32%*	Асосан 4 ва 8 ҳафта	Беҳбудӣ дар 47 аз 49 (96%); бартарафшавии пурра дар 28 аз 49 пас аз як тазриқ, 32 аз 49 (65%) пас аз такрор	Тағйирёбии қобилияти нигоҳдории наҷосат дар 7 аз 49 (14%), дар давоми тақрибан 10 рӯз то 6 ҳафта бартараф шуд; коҳиши озордиҳандаи ҳиссиёт дар 2 аз 49 (4%)
Samalavicius ва ҳамкорон, 2012	Силсилаи проспективӣ, n=10	15 mL маҳлули 1% гузориш шудааст, дохилипӯстӣ	Медиана 47 моҳ, диапазон 29 то 60	Дар 10 аз 10 то 4 ҳафта нишонаҳо бартараф шуданд; бозгашти нишонаҳо дар 8 аз 10 (80%) бо мушоҳидаи дарозмуддат	Карахтӣ ва ранги монанд ба холкӯбии муваққатӣ; варам то тақрибан 2 моҳ; некроз гузориш нашудааст
Kim, Kim ва Lee, 2019	Баррасии ретроспективии пойгоҳи додаҳои проспективӣ, n=103 табобатшуда	5 mL маҳлули ибтидоии 1% бо 15 mL лидокаини 1%, консентратсияи ниҳоӣ тақрибан 0.25%*	6 ҳафта (96 аз 103) ва 3 сол (62 аз 103)	87 аз 96 дар 6 ҳафта беҳбуд ёфтанд (91%); 53 аз 62 дар 3 сол беҳбуд доштанд (86%); бозгашти нишонаҳо дар 4 аз 53 бемори ҷавобдода (8%)	Ранги монанд ба холкӯбӣ дар 84 аз 96 дар 6 ҳафта (88%); гематома дар 6 аз 62 (10%); бе ихроҷи ғайриихтиёрии андаки наҷосат, целлюлит, некроз ё абсцесс

Тамоюл дар ҳамаи сатрҳо монанд аст. Ҷавоби барвақтӣ одатан баланд аст, дар ҳоле ки арзёбиҳои бозгашти нишонаҳо сахт ба давомнокии мушоҳидаи беморон ва шумораи онҳое вобастаанд, ки дар пайгирӣ мемонанд. Samalavicius бартарафшавии барвақтии нишонаҳоро дар 100 фоиз гузориш дод, аммо бозгашти ниҳоии онҳо дар 80 фоиз бо медианаи 47 моҳ ба қайд гирифта шуд; Kim дар се сол дар байни беморони ҷавобдодае, ки дар пайгирӣ монданд, бозгашти нишонаҳоро камтар аз 8 фоиз гузориш дод. Намунаҳои хурд, тазриқҳои такрорӣ, нуқтаҳои ниҳоии гуногун ва аз пайгирӣ берун мондани беморон муқоисаи мустақимро беэътимод мекунанд.

Маҳдудиятҳое, ки хонанда бояд дар назар дошта бошад

Ҳеҷ озмоиши тасодуфӣ ин амалиётро дастгирӣ намекунад. Ҳар арзёбии самаранокии дар боло овардашуда аз силсилаҳои бе гурӯҳи назоратӣ ё гурӯҳи ретроспективӣ гирифта шудааст. Аз ин рӯ, ҷавоби плацебо, бозгашт ба миёна ва тадбирҳои ҳамзамони гигиениро аз таъсири табобат ҷудо кардан мумкин нест. Протоколҳо аз рӯйи қабати тазриқ, ҳаҷм, тарзи гузориш додани консентратсия, иловаи доруи беҳискунанда ва истифодаи стероидҳо фарқ мекунанд. Ин маънои онро дорад, ки вояи стандартӣ вуҷуд надорад: консентратсияҳои омехтаи ниҳоиро муқоиса кунед, на нишонгузории маҳлулҳои ибтидоиро. Силсилаҳои дорои 6 то 103 бемор наметавонанд басомади ҳодисаҳои нодир, аз қабили ҳассосияти аз ҳад зиёд ё аксуламалҳои системавиро муайян кунанд; пайгирӣ барои ошкор кардани бозгашти дерҳангоми нишонаҳо дар аксари таҳқиқот нопурра аст.

Таърихи некроз бояд ошкоро баён шавад. Дар силсилаи Eusebio-и соли 1990 дар се нафар аз 23 бемор некрози тамоми ғафсии пӯст ба вуҷуд омад, ки тоза кардани бофтаи мурдаро талаб кард. Аз он вақт техника ба сӯи омехтаҳои ниҳоии бештар тунуккардашуда ва ҷойгиркунии дохилипӯстӣ ба ҷойи ҷойгиркунии амиқ тағйир ёфтааст; силсилаҳои баъдӣ оризаҳои сабуктарро гузориш медиҳанд. Бо вуҷуди ин, он ҳодисаи таърихӣ қисми маълумоти сабтшуда аст ва аз истифодаи сабукандешонаи ин амалиёт ҳушдор медиҳад.

Ҳушдорҳои системавии дору низ аз рӯйи принсип дахл доранд. Маълумоти ҷории таъйини маҳлули тазриқии кабуди метиленӣ ҳушдори дар чаҳорчӯба ҷудошуда дар бораи синдроми серотонини эҳтимолан марговар ҳангоми истифода бо доруҳои серотонинергӣ ва опиоидҳо дорад, гузоришҳои анафилаксияро номбар мекунад ва истифодаи онро ҳангоми норасоии G6PD ва ҳассосияти шадиди аз ҳад зиёд ба рангмояҳои тиазинӣ манъ мекунад. Ин ҳушдорҳо асосан аз истифодаи системавии дохиливаридӣ бармеоянд. Миқдори таъсири системавӣ пас аз тазриқ дар атрофи мақъад суст муайян шудааст, бинобар ин онҳоро беаҳамият шуморидан мумкин нест. Пеш аз ҳар амалиёт бо кабуди метиленӣ дар бораи ҳамаи антидепрессантҳо, опиоидҳо ва ҳолати G6PD-и худ хабар диҳед.

Кӣ метавонад онро бо табиб баррасӣ кунад

Доираи номзадҳо маҳдуд аст: хориши идиопатикӣ, ки пас аз ҷустуҷӯи сабабҳои дуюмдараҷа ва нокомии тадбирҳои консервативӣ боқӣ мемонад ва то дараҷае шадид аст, ки ранги монанд ба холкӯбӣ, карахтӣ ва хавфи ками сироят ё халалдоршавии қобилияти нигоҳдории наҷосат ҳамчун паёмадҳои қобили қабул баррасӣ мешаванд. Таърихи замонии нишонаҳо, табобатҳои қаблӣ бо санаҳо, натиҷаҳои санҷишҳо, аз ҷумла аноскопия ва ҳар гуна биопсия, инчунин рӯйхати пурраи доруҳоро бо худ биёред. Саволҳои муфид дар саволҳое, ки дар бораи кабуди метиленӣ аз табиб пурсидан лозим аст ҷамъ оварда шудаанд. Барои тазриқ ба мутахассисе муроҷиат накунед, ки раванди ташхисиро сарфи назар мекунад, ва ҳеҷ гоҳ худтазриқкуниро кӯшиш накунед.