వాసోప్లీజియా, సెప్టిక్ షాక్‌కు మిథిలీన్ బ్లూ: క్లినికల్ ప్రయోగాలు ఏమి చూపిస్తున్నాయి

గుండె శస్త్రచికిత్స తర్వాత ఒక రోగి ఆపరేషన్ గది నుంచి బయటకు వస్తారు. గుండె పంప్ చేసే రక్త పరిమాణం సాధారణంగా ఉన్నా, రక్తపోటు నిలకడగా ఉండటం లేదు. మరో పడకలో, తీవ్రమైన ఇన్‌ఫెక్షన్ ఉన్న రోగికి రక్తపోటును లక్ష్య స్థాయికి పైన ఉంచడానికి నోరెపినెఫ్రిన్ మోతాదులను మరింతగా పెంచాల్సి వస్తోంది. రెండు సందర్భాల్లోనూ రక్తనాళాలు తమ టోన్‌ను కోల్పోయాయి; రెండింటిలోనూ ఇంటెన్సివ్ కేర్ వైద్యులు మిథిలీన్ బ్లూను ప్రయత్నించారు. క్లినికల్ ప్రయోగాలు వాస్తవంగా దేనిని పరీక్షించాయి, ఏమి కనుగొన్నాయో ఈ వ్యాసం సమీక్షిస్తుంది.

కింద ఉన్న చర్చ అంతా రెండు తేడాల ఆధారంగా సాగుతుంది. మొదటిది, గుండె శస్త్రచికిత్స తర్వాత వచ్చే వాసోప్లీజియా, సెప్టిక్ షాక్ వేర్వేరు వ్యాధులు; వాటి ప్రయోగ రూపకల్పనలు కూడా వేరు. అందుకే ఒక్కోదానికి ప్రత్యేక విభాగం ఉంది. రెండవది, వాసోప్రెసర్ల అవసరం తగ్గడం అనేది ప్రాణాలతో బయటపడే అవకాశాలు పెరగడంతో సమానం కాదు. ఎక్కువ ప్రయోగాలు మొదటిదాన్ని కొలిచాయి; రెండవదాన్ని తేల్చగలిగేంత పెద్దవి దాదాపు ఏవీ లేవు.

మిథిలీన్ బ్లూ రక్తనాళాల టోన్‌ను ఎందుకు పెంచవచ్చు

ధమనుల మృదు కండరాలు సంకోచించినప్పుడు, సడలినప్పుడు అవి సన్నబడతాయి, వెడల్పవుతాయి. ఆ వ్యాసమే శరీరవ్యాప్త రక్తనాళ నిరోధకతలో ఎక్కువ భాగాన్ని నిర్ణయిస్తుంది. సడలింపును కలిగించే ఒక సంకేతం నైట్రిక్ ఆక్సైడ్ నుంచి ద్రావణీయ గ్వానిలేట్ సైక్లేజ్ ద్వారా సైక్లిక్ GMP వరకు వెళుతుంది; ఇది సడలింపును ప్రోత్సహిస్తుంది. మిథిలీన్ బ్లూ ఈ మార్గంలో జోక్యం చేసుకుంటుంది. అందుకే షాక్‌లో సంభవించే తీవ్రమైన రక్తనాళ విస్తరణను ఇది ఎదుర్కోగలదు. దీని ఔషధ చర్య ఒకే నిర్దిష్ట నిరోధానికి పరిమితం కాదు: నైట్రిక్ ఆక్సైడ్ సంశ్లేషణ, రక్తనాళాల సడలింపుపై ప్రయోగాత్మక పరిశోధనలో, మిథిలీన్ బ్లూ సంకేత శ్రేణిలో ఒకటి కంటే ఎక్కువ చోట్ల పనిచేసింది. ఆ పరిశోధన ఒక సంభావ్య చర్యా విధానాన్ని వివరిస్తుంది. ఏ ఒక్క రోగిలోనైనా రక్తపోటు ఎలా స్పందిస్తుందో అది అంచనా వేయదు.

కింద పేర్కొన్న ప్రతి ప్రయోగంలోనూ ఆసుపత్రిలో సాధారణ ఇంటెన్సివ్ కేర్‌కు అదనంగా శిరలో మిథిలీన్ బ్లూ ఇచ్చారు. ఇంట్లో నోటి ద్వారా తీసుకునే ఉత్పత్తిని ఇక్కడ ఏదీ పరీక్షించలేదు.

గుండె శస్త్రచికిత్స తర్వాత వాసోప్లీజియా

ఇక్కడ వాసోప్లీజియా అంటే కార్డియోపల్మనరీ బైపాస్ తర్వాత రక్తనాళాల టోన్ తీవ్రంగా తగ్గడం: గుండె పంప్ చేసే రక్త పరిమాణం నిలిచి ఉన్నప్పటికీ రక్తపోటు, నిరోధకత తక్కువగా ఉండటం. ఇప్పటికే ఏర్పడిన వాసోప్లీజియాకు చికిత్స చేయడంపై యాదృచ్ఛిక కేటాయింపు ప్రయోగాల ఆధారాలు ప్రధానంగా ఒక చిన్న ప్రయోగంపైనే ఆధారపడి ఉన్నాయి. మరో రెండు ప్రయోగాలు వాసోప్లీజియాను నివారించడానికి శస్త్రచికిత్సకు ముందు లేదా శస్త్రచికిత్స సమయంలో మిథిలీన్ బ్లూను పరీక్షించాయి. అది వేరే క్లినికల్ ప్రశ్న.

శస్త్రచికిత్స తర్వాత ఇప్పటికే ఏర్పడిన వాసోప్లీజియాపై లెవిన్, సహచరుల యాదృచ్ఛిక కేటాయింపు ప్రయోగంలో, 56 మంది రోగులను ఒక గంటలో ఇన్ఫ్యూషన్ ద్వారా ఇచ్చే 1.5 mg/kg మోతాదుకు లేదా ప్లాసీబోకు కేటాయించారు. చికిత్స పొందిన సమూహంలో వాసోప్లీజియా వేగంగా తగ్గింది. ప్లాసీబో పొందిన 28 మందిలో 8 మందికి మాత్రం 48 గంటల తర్వాత కూడా వాసోప్లీజియా కొనసాగింది; మరణాలు వరుసగా 28 మందిలో 0, 28 మందిలో 6గా నమోదయ్యాయి. షాక్ తగ్గిన ఫలితం గమనించదగ్గదే, కానీ 56 మంది రోగులతో ప్రాణాలతో బయటపడటంపై ప్రభావాన్ని నిర్ధారించలేం. మరణాల మధ్య తేడా కూడా విస్తృతంగా వర్తింపజేయగలిగేంత బలమైనది కాదు.

నివారణ ప్రయోగాలు మిశ్రమ ఫలితాలను సూచిస్తున్నాయి. అధిక ప్రమాదం ఉన్న కరోనరీ బైపాస్ రోగులపై ఓజల్, సహచరుల అధ్యయనంలో, శస్త్రచికిత్సకు ముందు ఇచ్చిన ఇన్ఫ్యూషన్ వాసోప్లీజియాను 50 మందిలో 13 నుంచి 50 మందిలో 0కు తగ్గించింది. మాస్లో, సహచరులు బైపాస్ సమయంలో స్వల్పకాలం మాత్రమే నిలిచే ప్రభావాన్ని గుర్తించారు. చో, సహచరులు రక్తప్రసరణ కొలతల్లో గానీ, వాసోప్రెసర్ల అవసరంలో గానీ దాదాపుగా ఎటువంటి ప్రయోజనాన్నీ గుర్తించలేదు. ఎంపిక చేసిన శస్త్రచికిత్స రోగుల్లో నివారణను, ఇప్పటికే ఏర్పడిన వాసోప్లీజియాను తగ్గించడాన్ని వేర్వేరు ఆధారాలతో కూడిన వేర్వేరు వాదనలుగా చూడాలి.

సెప్టిక్ షాక్

సెప్టిక్ షాక్‌లో ఇన్‌ఫెక్షన్‌తో పాటు, ద్రవాలు ఇచ్చిన తర్వాత కూడా కొనసాగే రక్తప్రసరణ వైఫల్యం ఉంటుంది. అందువల్ల నోరెపినెఫ్రిన్ చికిత్సకు ప్రధాన ఆధారమవుతుంది; మిథిలీన్ బ్లూ కేటెకోలమైన్‌లు ఇవ్వాల్సిన వ్యవధిని తగ్గిస్తుందా అని ప్రయోగాలు పరిశీలిస్తాయి. శస్త్రచికిత్స ప్రయోగాలతో పోలిస్తే ఇక్కడ కనిపించే ఫలిత ధోరణి మరింత స్థిరంగా ఉన్నా, ఇంకా వైవిధ్యం ఉంది. ఇది వాసోప్రెసర్ల అవసరం తగ్గడాన్ని సూచిస్తుంది తప్ప ప్రాణాలతో బయటపడటాన్ని కాదు.

ఇటీవలి కాలంలో అతిపెద్ద ప్రయోగం ప్రారంభ దశలో అనుబంధ చికిత్సగా మిథిలీన్ బ్లూపై ఇబార్రా-ఎస్ట్రాడా, సహచరులు చేసిన 2023 యాదృచ్ఛిక కేటాయింపు అధ్యయనం. ఇందులో విశ్లేషణకు చేర్చిన 91 మంది వయోజనులకు రోజుకు ఆరు గంటల ఇన్ఫ్యూషన్‌గా మూడు మోతాదులు లేదా దానికి సరిపోలే ప్లాసీబో ఇచ్చారు. అవసరాన్ని బట్టి నోరెపినెఫ్రిన్, హైడ్రోకార్టిసోన్, వాసోప్రెసిన్ కూడా ఇచ్చారు. వాసోప్రెసర్లను నిలిపివేయడానికి పట్టిన మధ్యస్థ సమయం వరుసగా 69 గంటలు, 94 గంటలు కాగా, మరణాల రేటు, వెంటిలేషన్ వ్యవధి సమానంగా ఉన్నాయి. అంతకుముందు ప్రయోగాలు చిన్నవి: కిరోవ్, సహచరుల 20 మంది రోగుల పైలట్ అధ్యయనంలో 2 mg/kg బోలస్ తర్వాత క్రమంగా పెంచిన ఇన్ఫ్యూషన్లతో కేటెకోలమైన్‌ల అవసరం గణనీయంగా తగ్గింది. మెమిస్, సహచరులు ఇన్ఫ్యూషన్ తర్వాత అధిక సగటు ధమని రక్తపోటును గుర్తించారు (74 mmHgతో పోలిస్తే 85), కానీ వాసోప్రెసర్ల అవసరం తగ్గడాన్ని తుది ఫలిత కొలమానంగా ఉపయోగించలేదు. దీనికి విరుద్ధంగా, డాంగ్, సహచరులు చేసిన 72 మంది రోగుల ప్లాసీబో నియంత్రిత ప్రయోగంలో నోరెపినెఫ్రిన్ అవసరంలో గానీ, రక్తపోటులో గానీ అర్థవంతమైన ప్రయోజనం కనిపించలేదు. ఒక పోలికలో రెండవ వాసోప్రెసర్‌గా మిథిలీన్ బ్లూ కంటే వాసోప్రెసిన్ 12, 24 గంటల వద్ద మెరుగ్గా పనిచేసింది. జుఫెర్మన్స్, సహచరులు చేసిన మోతాదు నిర్ధారణ పరిశోధనలో మోతాదు పెరిగేకొద్దీ రక్తపోటు, నిరోధకత పెరిగాయి; 7 mg/kg వద్ద ఉదర అంతర్గత అవయవాలకు రక్తప్రసరణ దెబ్బతినడం ఆందోళన కలిగించింది.

ప్రయోగాల పట్టిక

IV అంటే శిర ద్వారా ఇవ్వడం. NE అంటే నోరెపినెఫ్రిన్. MAP అంటే సగటు ధమని రక్తపోటు. SVR అంటే శరీరవ్యాప్త రక్తనాళ నిరోధకత. ప్రతి వరుస ఒక అధ్యయనంలో ఇచ్చిన చికిత్సను సూచిస్తుంది, చికిత్స సిఫార్సును కాదు.

వీటిలో ఏదైనా మరణాలు తగ్గాయని చూపిస్తుందా?

సంయుక్త విశ్లేషణలు విడివిడి ప్రయోగాల కంటే అనుకూలంగా కనిపించాయి, కానీ నిశితంగా పరిశీలించినప్పుడు ఆ అనుకూల అంచనాల బలం తగ్గుతుంది. ఆరు సెప్టిక్ షాక్ ప్రయోగాలపై 2024 సమగ్ర విశ్లేషణలో స్వల్పకాలిక మరణ ప్రమాద నిష్పత్తి 0.66గా కనిపించింది. అయితే పక్షపాత ప్రమాదం ఎక్కువగా ఉన్న ప్రయోగాలను తొలగించిన తర్వాత ఆ ప్రభావం గణాంక ప్రాముఖ్యతను కోల్పోయింది. తొమ్మిది ప్రయోగాలు, 535 మంది రోగులను చేర్చిన అత్యంత తాజా RCT-మాత్రమే సమగ్ర విశ్లేషణలో 28 నుంచి 30 రోజుల మరణాల ఆడ్స్ నిష్పత్తి 0.73గా, విశ్వాస అంతరం 0.40 నుంచి 1.36గా కనిపించింది. ఇది గణాంకపరంగా ముఖ్యమైనది కాదు. దాని ప్రయోగ క్రమానుగత విశ్లేషణ ప్రకారం, అందుబాటులో ఉన్న కొన్ని వందల మంది బదులు 1,773 మంది రోగులు అవసరమని అంచనా వేసింది. ప్రాణాలతో బయటపడే ప్రయోజనం నిరూపితం కాలేదని చెప్పడమే నిజాయితీగల సారాంశం; అలాంటి ప్రయోజనం లేదని నిరూపితమైందని కాదు.

ఆసుపత్రి ఆధారాల నుంచి భద్రతా గమనికలు

ప్రయోగాల్లో సాధారణంగా కనిపించిన ప్రభావాలు నీలం లేదా ఆకుపచ్చ మూత్రం, చర్మం రంగు మారడం, స్వల్పంగా మెథీమోగ్లోబిన్ పెరగడం. తీవ్రమైన ప్రమాదాల సమాచారం ప్రయోగాల్లో నమోదైన సంఘటనల సంఖ్యల నుంచి కాకుండా అనుమతి పొందిన శిర ద్వారా ఇచ్చే ఉత్పత్తి సమాచారం నుంచి వస్తుంది: సెరోటోనెర్జిక్ మందులు లేదా ఓపియాయిడ్లతో కలిపినప్పుడు సెరోటోనిన్ సిండ్రోమ్; హీమోలిసిస్ ప్రమాదం కారణంగా G6PD లోపం ఉన్నవారిలో వాడకూడదనే నిషేధం; ఇన్ఫ్యూషన్ సమయంలో, ఆ తర్వాత కొద్దిసేపు పల్స్ ఆక్సీమీటర్ తప్పుగా తక్కువ విలువలు చూపడం; నివేదించిన ప్రతికూల ప్రతిచర్యగా అధిక రక్తపోటు. ఇటీవలి అనేక ప్రయోగాలు G6PD లోపం ఉన్న రోగులను లేదా ఇటీవల సెరోటోనెర్జిక్ మందులు వాడినవారిని మినహాయించాయి. కాబట్టి వాటి భద్రతా పట్టికల్లో సమస్యలు కనిపించకపోయినా, అవి ఆ సమూహాల్లోని ప్రమాదాన్ని కొలవవు. ఈ ఆధారాలను విస్తృతమైన క్లినికల్ ఉపయోగాల అవలోకనం, భద్రతా అంచనాతో పాటు చూడాలి; ప్రయోగ రూపకల్పన గురించి అవగాహన లేని పాఠకులు మిథిలీన్ బ్లూ పరిశోధనను ఎలా చదవాలనే మార్గదర్శకంతో ప్రారంభించవచ్చు.

ఆధారాలు పెరిగితే వాసోప్లీజియా, సెప్టిక్ షాక్‌లకు వేర్వేరు లోతైన సమీక్షలు అవసరం కావచ్చు. కానీ ప్రస్తుత సాహిత్యం ఒకే క్రిటికల్ కేర్ సమీక్షకు సరిపోతుంది: రక్తనాళాలను సంకోచింపజేసే, వాసోప్రెసర్ల అవసరాన్ని తగ్గించే వాస్తవ ప్రభావం ఉంది; అది ఇప్పటికే ఏర్పడిన వాసోప్లీజియాలో, ప్రారంభ దశ సెప్టిక్ షాక్‌లో అత్యంత స్పష్టంగా కనిపిస్తుంది. అయితే ప్రాణాలతో బయటపడటంలో ప్రయోజనం నిరూపితం కాలేదు; భద్రతా పరిమితులు అనేక రోగి సమూహాలను మినహాయిస్తాయి. ఈ పరిస్థితులను ఎదుర్కొంటున్నవారు ఇప్పటికే ఇంటెన్సివ్ కేర్‌లో ఉంటారు. ఈ సందర్భంలో మిథిలీన్ బ్లూ వాడకం చికిత్స చేసే బృందం తీసుకునే ICU నిర్ణయం; ఆసుపత్రిలో ఇచ్చే ఇన్ఫ్యూషన్ల నుంచి ఊహించుకున్న ఇంటి చికిత్స కాదు.