Метиленовый синий в хирургии и диагностических процедурах: картирование, тесты на утечку и трассировка красителем

Пациентка, готовящаяся к операции на молочной железе, читает, что «синий краситель» будет использоваться для картирования её лимфоузлов. Родственник, которому проводят обследование свища, слышит о «фистулографии» и предполагает, что будет использован краситель. Человеку с трахеостомой предлагают «тест с синим красителем» для оценки безопасности глотания. Все трое слышат слово «синий» и предполагают, что это одна и та же процедура с одним и тем же красителем. Это не так.

Метиленовый синий в операционной лучше всего понимать как одну идею, применяемую в несвязанных областях: это краситель, который делает невидимое видимым. Он следует по лимфатическому оттоку, окрашивает целевую железу, придаёт цвет жидкости при тестировании утечки, отмечает разрыв манжетки дыхательных путей или демонстрирует скрытое соединение между двумя полостями тела. Доказательства, количество используемого вещества и риски сильно различаются между этими применениями. Кроме того, некоторые процедуры, называемые «тестами с синим красителем», используют совершенно другие красители, а при рентгенологической фистулографии метиленовый синий вообще не применяется. В этой статье каждое применение рассматривается отдельно. Более широкий вопрос о том, какие медицинские применения являются установленными, а какие остаются исследовательскими, рассматривается в статье разрешённые и исследовательские медицинские применения.

Карта процедур: визуализация, а не лечение

Ни одна из этих процедур не является лечением с использованием метиленового синего. Зарегистрированное терапевтическое внутривенное показание в США — приобретённая метгемоглобинемия, обычно 1 мг/кг внутривенно, как указано в инструкции по применению DailyMed. Хирургические применения для трассировки в основном являются применениями вне инструкции или специфическими применениями устройств, основанными на том же свойстве окрашивания.

Биопсия сторожевого лимфоузла: следование за оттоком

После местного введения рядом с опухолью метиленовый синий попадает в лимфатические сосуды и окрашивает отводящие пути и первые (сторожевые) узлы в синий цвет, позволяя хирургу определить их визуально. При раке молочной железы синий краситель остаётся установленным индикатором, традиционно используемым вместе с радиоколлоидом технеция-99m, а актуальные рекомендации NICE рекомендуют двойную технику с изотопом и синим красителем. Следует учитывать, что «синий краситель» в рекомендациях не всегда означает именно метиленовый синий; также используются patent blue V и изосульфановый синий.

В типичных протоколах для молочной железы используется 1% метиленовый синий (10 мг/мл), часто около 1 мл, при этом место введения может различаться: субареолярное, периареолярное, внутрикожное или периопухолевое. Картирование только метиленовым синим работает, но объединённые данные подтверждают преимущества добавления радиотрейсера: метаанализ применения только метиленового синего сообщил о частоте выявления 91% и частоте ложноотрицательных результатов 13%, тогда как комбинированные методы обеспечивают более надёжное выявление. При меланоме картирование в основном основывается на предоперационной лимфосцинтиграфии с технецием и использованием гамма-зонда во время операции, а синий краситель является вспомогательным методом; техническое руководство ASCO/SSO описывает введение 1–2 мл жизненно важного синего красителя внутрикожно с ожиданием около 5–10 минут для прохождения по лимфатическим путям, указывая метиленовый синий и изосульфановый синий как варианты.

Более новые методы флуоресцентного картирования с использованием индоцианина зелёного (ICG) позволяют визуализировать лимфатические сосуды в реальном времени без ионизирующего излучения, но требуют оборудования ближнего инфракрасного диапазона, а внедрение в рекомендации остаётся неоднородным. Практический вывод: метиленовый синий — недорогой и интуитивно понятный визуальный индикатор, а его ограничение заключается в том, что узлы становятся видимыми только после хирургического доступа.

Метиленовый синий имеет здесь определённые недостатки. Он может вызывать длительное окрашивание кожи и тканей, воспалительные изменения, жировой некроз и иногда некроз кожи, а послеоперационная визуализация молочной железы может показывать неровные связанные с красителем образования, имитирующие рецидив. Хирурги должны информировать специалистов по радиологии и патологии, если краситель вводился в образец или рядом с ним. Синие красители также могут вызывать немедленную гиперчувствительность; метаанализ более 60 000 процедур с биопсией сторожевого узла выявил общую частоту анафилаксии на синий краситель около 0,061%, при этом метиленовый синий был связан с более низкими показателями, чем изосульфановый синий. Более широкие данные по безопасности собраны в статье побочные эффекты и безопасность.

Локализация паращитовидных желез: старое системное применение, теперь выборочное

Внутривенное применение метиленового синего для поиска патологических паращитовидных желез — это старая техника, которая сохраняется только как выборочный вспомогательный метод. Исторически перед исследованием шеи вводились достаточно большие внутривенные дозы, чтобы патологическая ткань окрашивалась в синий цвет; опубликованные протоколы обычно используют диапазон примерно от 3 до 7,5 мг/кг внутривенно. Систематический обзор выявил 39 наблюдательных исследований и отсутствие рандомизированных испытаний: сообщалось о высокой частоте окрашивания, но дополнительная ценность по сравнению с современными методами локализации не была установлена.

Современная практика вместо этого основывается на предоперационном УЗИ и других методах визуализации, анатомических данных во время операции и интраоперационном мониторинге паратиреоидного гормона. Руководство AAES перечисляет метиленовый синий среди нескольких возможных вспомогательных методов визуализации, а не как основной метод локализации.

Именно для этого применения предупреждение о лекарственных взаимодействиях имеет наибольшее значение. Метиленовый синий является мощным обратимым ингибитором моноаминоксидазы, а систематический обзор сообщил о нейротоксичности у 25 пациентов, все из которых принимали серотонинергические препараты. Отдельный обзор литературы по серотониновому синдрому, связанному с метиленовым синим, выявил 50 случаев, все связанные с серотонинергическими антидепрессантами, большинство из которых были связаны с операциями на паращитовидных железах или лечением вазоплегии. Исторические дозы при операциях на паращитовидных железах могут значительно превышать текущую терапевтическую дозу 1 мг/кг, поэтому это взаимодействие относится к системному воздействию, а не к капле красителя на ткани.

Отдельная техника с гораздо меньшим воздействием была описана для повторных операций или рубцовой ткани шеи: ультразвуковое введение непосредственно в известную цель, при этом небольшие серии использовали около 0,2 мл разведения 1:5 раствора 1% (примерно 0,2%) непосредственно перед операцией. Доказательства ограничены небольшими наблюдательными сериями.

Тест с солевой нагрузкой: краситель не делает тест эффективным

При тесте с солевой нагрузкой для травматической артротомии солевой раствор вводится в сустав, а рана наблюдается на предмет выхода жидкости. Метиленовый синий иногда добавляют только для того, чтобы сделать выходящую жидкость легче заметной. Ключевой вывод заключается в том, что краситель не показал улучшения теста: в рандомизированном проспективном исследовании коленного сустава у 58 пациентов частота ложноотрицательных результатов составила 69% с метиленовым синим против 66% с обычным физиологическим раствором, при этом для положительного теста требовались аналогичные объёмы. Систематический обзор 2025 года показал, что 8 из 23 исследований с солевой нагрузкой использовали краситель, а эффективность определялась суставом, расположением раны, введённым объёмом и техникой, а не добавлением красителя. Для этой цели нет подтверждённой стандартной концентрации. Метиленовый синий здесь является необязательным окрашивающим агентом в исторических или экспериментальных протоколах, а не компонентом, обеспечивающим чувствительность теста.

Лазерные трубки дыхательных путей: краситель герметично находится внутри манжетки

Это применение отличается от всех остальных на этой странице: краситель обычно помещается внутрь манжетки эндотрахеальной трубки, а не вводится пациенту. При лазерной хирургии дыхательных путей рекомендации по пожарной безопасности в анестезиологии предусматривают использование подходящей лазероустойчивой трубки и, когда возможно, заполнение манжетки физиологическим раствором вместо воздуха. Окрашивание этого раствора метиленовым синим означает, что прокол лазером создаст сразу заметную синюю утечку. Универсальная концентрация не установлена; цель — видимое окрашивание, как описано в рекомендациях ASA по предотвращению пожаров в операционной.

Важны два предупреждения. Некоторые исторические лазерные трубки содержали кристаллы красителя в манжетке или системе пилотной линии, а опубликованный случай описывает нерастворившиеся кристаллы, которые заблокировали пилотную трубку и не позволили сдуть манжетку, поэтому инструкции конкретного устройства имеют значение. Кроме того, сам метиленовый синий не делает обычную трубку устойчивой к лазеру; предотвращение пожара также зависит от конструкции трубки, защиты манжетки и минимизации концентрации окислителя.

Тесты глотания: «синий краситель» может быть не метиленовым синим

При типичном прикроватном тесте у пациента с трахеостомой пища или жидкость окрашивается, а трахеальный секрет проверяется на наличие синего окрашивания; положительный результат поддерживает наличие аспирации. Терминология легко вводит в заблуждение: опубликованные протоколы «теста с синим красителем» и Modified Evans Blue Dye Test использовали Evans blue, метиленовый синий и пищевые красители, поэтому «тест с синим красителем» автоматически не означает применение метиленового синего.

Основная проблема — ложные отрицательные результаты. Чувствительность среди неоднородных протоколов составляет примерно от 38% до 95%, а рекомендации рассматривают тест главным образом как вспомогательный сигнал подтверждения при положительном результате: отрицательный тест не исключает аспирацию. При необходимости окончательная оценка использует инструментальные исследования, такие как эндоскопическая оценка глотания с помощью гибкого оптоволоконного эндоскопа или видеофлюороскопия. Оптимальное количество красителя не подтверждено.

Не следует смешивать это с более старой практикой постоянного окрашивания энтерального питания красителем FD&C Blue No. 1. Это другой краситель и другая практика, связанная с системным всасыванием и серьёзной токсичностью у пациентов в критическом состоянии, поэтому от неё впоследствии отказались.

Трассировка свищей — это не фистулография

Местная трассировка метиленовым синим и рентгенологическая фистулография — это разные диагностические подходы, которые часто смешивают. При местной трассировке краситель вводится в предполагаемое отверстие свища или полость органа, а врач наблюдает появление синего цвета в другом месте или отслеживает окрашенную ткань во время операции: введение через наружное отверстие для определения хода анального свища, окрашивание промывной жидкости мочевого пузыря для выявления утечки во влагалище при подозрении на пузырно-влагалищный свищ и аналогичные применения, зависящие от участка. Протоколы зависят от области применения, а концентрации не стандартизированы.

Настоящая фистулограмма или синограмма — это метод визуализации: рентгеноконтрастное вещество вводится в ход свища, а затем флюороскопия или КТ отображает его анатомию. Это не тест с метиленовым синим. Ни один из этих подходов не обязательно заменяет МРТ, КТ, эндоскопию или обследование под анестезией при сложном свище.

Особого внимания заслуживает одна ошибка, связанная с путём введения: метиленовый синий, введённый ректально, может всасываться и позже выводиться с мочой. Исследование на добров