Błękit metylenowy w boreliozie: wyniki laboratoryjne i dowody kliniczne

Naczynie z hodowlą to nie pacjent. To rozróżnienie wyjaśnia niemal każde twierdzenie dotyczące błękitu metylenowego i boreliozy.

Załóżmy, że dwóch czytelników widzi to samo zdanie: badacze „wyeliminowali” bakterie wywołujące boreliozę za pomocą kombinacji leków. Jeden rozumie to tak, że przez dwa tygodnie w szklanym naczyniu nie stwierdzono bakterii. Drugi — że pacjenci cierpiący na zmęczenie odzyskali zdrowie. Obie interpretacje wydają się naturalne. Tylko pierwsza odpowiada temu, co zmierzono w eksperymencie laboratoryjnym.

W tym artykule rozdzielamy te dwa pojęcia. Omawiamy działanie błękitu metylenowego na Borrelia burgdorferi w hodowlach laboratoryjnych, wyniki uzyskane po jego włączeniu do złożonych schematów leczenia pacjentów oraz powody, dla których żaden z tych wyników nie odpowiada na pytanie, jak długo stosować błękit metylenowy w boreliozie.

Boreliozę wywołują bakterie, więc dowodów dotyczących pasożytów nie można na nią przenosić

Boreliozę wywołuje Borrelia burgdorferi, bakteria o spiralnym kształcie przenoszona przez kleszcze. Standardowe leczenie obejmuje leki przeciwbakteryjne, takie jak doksycyklina, amoksycylina lub cefuroksym, zgodnie z wytycznymi IDSA, AAN i ACR dotyczącymi boreliozy z 2020 roku.

Bakteryjny charakter tej choroby ma znaczenie, ponieważ błękit metylenowy ma odrębną historię badań nad działaniem przeciwpasożytniczym. Badano go pod kątem działania na pasożyty wywołujące malarię, a czasem omawia się go w kontekście Babesia — pasożyta przenoszonego przez kleszcze, którego zakażenie może współwystępować z boreliozą. Wynik dotyczący pasożyta nie potwierdza tego samego mechanizmu działania wobec Borrelia. Organizmy te różnią się budową, metabolizmem, celami działania leków i miejscem zakażenia w organizmie. Nasz przegląd działania błękitu metylenowego w komórkach przedstawia tę samą zasadę w ogólnym ujęciu: aktywność oksydoredukcyjna jest szeroka, ale efekt biologiczny nadal zależy od organizmu i warunków.

Należy więc rozdzielić dwa pytania. Po pierwsze: jak błękit metylenowy działa na Borrelia w kontrolowanej hodowli? Po drugie: co dzieje się u osób z boreliozą? Dalsza część artykułu zachowuje tę kolejność.

Komórki przetrwałe to stan, a nie silniejszy szczep

Antybiotyki często szybko zabijają większość bakterii Borrelia, pozostawiając mniejszą populację tolerującą ich działanie. Gdy badacze ponownie namnażali komórki, które przeżyły, ich potomstwo zwykle znów było wrażliwe na leki. Taki wzorzec wskazuje na odwracalny stan fizjologiczny, a nie dziedziczną oporność. Wyraźnie wykazano to w pracy Sharmy i współpracowników dotyczącej dwufazowego zabijania bakterii i ponownego wzrostu komórek przetrwałych.

W praktyce młode hodowle w fazie logarytmicznej zawierają głównie ruchliwe krętki i łatwiej reagują na standardowe leki. Starsze hodowle w fazie stacjonarnej zawierają więcej form kulistych i skupisk tworzących mikrokolonie oraz lepiej tolerują te same leki. Te określenia opisują kształty i warunki wzrostu w naczyniu laboratoryjnym. Nie dowodzą, że te same formy wyjaśniają utrzymujące się objawy po leczeniu boreliozy.

Pomocny model myślowy jest prosty. Aktywny wzrost udostępnia cele działania leków, takie jak synteza ściany komórkowej. Powolny lub zmieniony wzrost sprawia, że te cele stają się mniej dostępne. Związek pomocny w drugim stanie może nie mieć znaczenia w pierwszym — i odwrotnie.

Co rzeczywiście wykazało badanie przesiewowe z 2015 roku

Najczęściej przywoływaną publikacją na ten temat jest badanie przesiewowe biblioteki leków zatwierdzonych przez FDA, przeprowadzone przez Fenga i współpracowników w 2015 roku. Związki testowano przez kolejne siedem dni na siedmiodniowych hodowlach Borrelia w fazie stacjonarnej, przy stężeniu każdego badanego związku wynoszącym 50 mikromoli na litr.

Błękit metylenowy wykazał aktywność wystarczającą, by przyciągnąć uwagę, ale nie wyjałowił hodowli. W ocenie mikroskopowej po zastosowaniu błękitu metylenowego około 40 procent komórek pozostawało żywych, w porównaniu z 93 procentami w nieleczonej próbie kontrolnej, 75 procentami po doksycyklinie, 76 procentami po amoksycylinie, 49 procentami po cefuroksymie i 35 procentami po daptomycynie użytej jako lek porównawczy. Wyniku z czytnika mikropłytek dla błękitu metylenowego nie można było wykorzystać, ponieważ jego intensywna barwa zakłócała oznaczenie fluorescencyjne, więc wniosek opierał się na bezpośredniej ocenie mikroskopowej.

To sygnał z badania przesiewowego, a nie eliminacja bakterii. Nie wykazano, że hodowle poddane działaniu błękitu metylenowego pozostawały jałowe podczas długotrwałego pasażowania bez leku. Autorzy wskazali na potrzebę dalszych badań kombinacji leków oraz badań na zwierzętach — i tak właśnie należy interpretować badanie przesiewowe biblioteki związków.

Dlaczego wyniki dotyczące kombinacji leków łatwo błędnie odczytać

Z tym samym twierdzeniem często łączy się inne, powiązane badanie z 2015 roku. W pracy Fenga, Auwaertera i Zhanga dotyczącej kombinacji leków przeciwko Borrelia w fazie stacjonarnej najlepszy wynik laboratoryjny uzyskano dla daptomycyny połączonej z doksycykliną i cefoperazonem, stosowanych przez siedem dni, każdej w stężeniu 10 mikrogramów na mililitr. Po zakończeniu ekspozycji leki rozcieńczono w świeżym podłożu, a hodowle obserwowano pod kątem ponownego wzrostu.

Tylko w przypadku tej potrójnej kombinacji po 15 dniach pasażowania nadal nie wykrywano drobnoustrojów. Podana granica wykrywalności mikroskopowej wynosiła poniżej 100,000 drobnoustrojów, więc „eliminacja” oznaczała brak ponownego wzrostu wykrywalnego mikroskopowo w ramach tego protokołu. Nie oznaczała potwierdzonej jałowości z dokładnością do jednego drobnoustroju, przenikania do tkanek zwierzęcia ani wyleczenia człowieka. Sama publikacja ostrzegała przed bezpośrednim przenoszeniem wyników na leczenie.

Późniejsze dane dotyczące kombinacji z błękitem metylenowym pochodziły z innego, słabszego poziomu dowodów. W pracy magisterskiej Megan Weitner z 2016 roku na Uniwersytecie Johnsa Hopkinsa testowano błękit metylenowy w stężeniu 4 mikrogramów na mililitr, dobranym z uwzględnieniem stężeń w osoczu, w połączeniu z takimi lekami jak cefuroksym, doksycyklina, azytromycyna, ryfabutyna, ryfaksymina, nitrofurantoina i pirymetamina. Hodowle poddawano działaniu leków przez siedem dni, a następnie oceniano za pomocą barwienia i mikroskopii. Za aktywne uznawano kombinacje, dla których znormalizowana żywotność pozostałych komórek była niższa niż 0.90. Na przykład błękit metylenowy z azytromycyną dał wynik 0.88, który poprawił się do 0.64 po dodaniu cefuroksymu, natomiast kilka innych potrójnych kombinacji osiągnęło wartości od około 0.69 do 0.82.

To zmniejszenie sygnału barwienia, a nie wyjałowienie hodowli. W pracy nie wykazano długotrwałego braku wykrywalnych bakterii w hodowlach po kombinacjach z błękitem metylenowym, porównywalnego z wynikiem potrójnej kombinacji z daptomycyną. Jest to także praca dyplomowa, a nie artykuł w recenzowanym czasopiśmie. Może służyć do formułowania hipotez. Nie może mieć takiej samej wagi jak dowody z kontrolowanych badań klinicznych.

Dlatego z tych publikacji nie można zaczerpnąć „protokołu leczenia boreliozy błękitem metylenowym”. Laboratoryjna ekspozycja, podczas której drobnoustroje pozostają nieprzerwanie w kontakcie z lekami przez siedem dni, nie określa dawki dla człowieka, drogi podania, czasu stosowania, stężenia w tkankach ani dopuszczalnej toksyczności. Nie ocenia też samego błękitu metylenowego pod kątem klinicznych punktów końcowych istotnych dla pacjentów, takich jak ból, zmęczenie, obrzęk stawów, objawy neurologiczne czy nawrót choroby. W rozróżnianiu tych poziomów dowodów może pomóc nasz poradnik dotyczący interpretowania twierdzeń opartych na badaniach błękitu metylenowego.

Od hodowli do pacjentów: brakujący etap kliniczny

W chwili pisania tego artykułu nie ma żadnego randomizowanego ani kontrolowanego badania prospektywnego wykazującego, że błękit metylenowy leczy boreliozę. Dostępne dane dotyczące ludzi to niekontrolowane doniesienia, w których błękit metylenowy był jednym z elementów schematu wielolekowego.

Najbardziej wyraźnym przykładem są retrospektywne prace Horowitza, Fallona i współpracowników dotyczące terapii skojarzonej z dapsonem, w tym doniesienie z 2023 roku obejmujące 25 pacjentów po licznych wcześniejszych terapiach. U ośmiu z 25 pacjentów zgłoszono ustąpienie aktywnych objawów boreliozy na co najmniej trzy miesiące. Pacjenci otrzymywali jednak również dapson, tetracykliny, ryfampicynę lub ryfabutynę, makrolidy, a czasem dodatkowe leki. Nie było grupy otrzymującej wyłącznie błękit metylenowy ani randomizowanej grupy kontrolnej. Późniejsze niewielkie opisy przypadków mają taką samą strukturę.

Taki projekt badania pozwala opisać wyniki. Nie pozwala przypisać ich błękitowi metylenowemu. Poprawa może wynikać z działania innego leku, kombinacji leków, naturalnego przebiegu choroby, efektów placebo, ściślejszego monitorowania lub doboru pacjentów, u których poprawa była prawdopodobna. Poniższa tabela jasno pokazuje tę lukę.

Mamy zatem badanie przesiewowe, kombinacje z pracy dyplomowej i niekontrolowane doniesienia dotyczące terapii wielolekowych. Taki ciąg dowodów jest słabszy niż efekt leczenia wykazany w badaniu klinicznym.

Na pytanie, jak długo go stosować, nie ma odpowiedzi opartej na dowodach

Zainteresowanie wyszukiwaniem odpowiedzi na pytanie „jak długo stosować błękit metylenowy w boreliozie” jest zrozumiałe. Utrzymujące się objawy wywierają presję, by działać. Jednak ustalenie czasu stosowania zakłada istnienie potwierdzonej skutecznej dawki, a żadne badanie nie ustaliło takiej dawki dla boreliozy.

Błękit metylenowy jest lekiem działającym ogólnoustrojowo, którego stosowanie wiąże się z rzeczywistymi ograniczeniami. Amerykańska informacja o leku na receptę stosowanym w nabytej methemoglobinemii opisuje 1 mg na kg dożylnie w ciągu 5 do 30 minut — to inna choroba, droga podania i cel, których nie można przenieść na dawkowanie w boreliozie. Informacja o leku zawiera ostrzeżenie w ramce dotyczące zespołu serotoninowego przy łączeniu błękitu metylenowego z lekami serotoninergicznymi, zwłaszcza SSRI, SNRI i inhibitorami MAO, oraz przeciwwskazanie do stosowania przy niedoborze G6PD ze względu na ryzyko niedokrwistości hemolitycznej. Każda osoba rozważająca jego stosowanie potrzebuje lekarskiej oceny przyjmowanych leków, statusu G6PD, ciąży, czynności nerek i interakcji lekowych. Nasze podsumowanie dotyczące bezpieczeństwa i obchodzenia się z substancją wyjaśnia, dlaczego czystość i nadzór medyczny mają znaczenie przed jakimkolwiek zastosowaniem ogólnoustrojowym.

W przypadku utrzymujących się objawów po zalecanym leczeniu boreliozy, bez obiektywnych dowodów ponownego zakażenia lub niepowodzenia leczenia, wytyczne IDSA odradzają dodatkową terapię przeciwdrobnoustrojową i stwierdzają, że nie ma dowodów klinicznych popierających schematy ukierunkowane konkretnie na komórki przetrwałe lub warianty morfologiczne. Nie oznacza to zaprzeczania istnieniu komórek tolerujących leki w hodowlach. Oznacza to, że nie zbudowano jeszcze pomostu do zastosowania klinicznego.

Praktycznym sposobem oceny kolejnego napotkanego twierdzenia jest zadanie trzech pytań. Czy wynik uzyskano w hodowli na podłożu płynnym, u zwierzęcia czy u pacjentów? Czy błękit metylenowy testowano samodzielnie, czy tylko w mieszaninie wielu leków? Czy punkt końcowy mierzył ponowny wzrost w naczyniu, czy powrót ludzi do zdrowia? Jeśli odpowiedzi brzmią: naczynie, mieszanina i ponowny wzrost, to badanie służy formułowaniu hipotez. Nie jest protokołem leczenia.