Waarom onderzoeken met methyleenblauw moeilijk te blinderen zijn

Dertien vrijwilligers slikken ieder een ondoorzichtige capsule, gaan in een scanner liggen en voeren geheugentaken uit. Niemand in de ruimte weet wie het middel heeft gekregen. Het onderzoeksverslag noemt de opzet dubbelblind, en op dat moment klopt die beschrijving. Daarna gaat iedereen naar huis en plast elke deelnemer die methyleenblauw heeft gekregen blauwe urine. Was het onderzoek geblindeerd? Het eerlijke antwoord is beperkter dan het etiket: bij sommige metingen was het geblindeerd, bij andere niet. Dat onderscheid is precies waar blindering bij klinisch onderzoek met methyleenblauw om draait.

Verborgen toewijzing bij toediening is geen maskering tijdens de follow-up

Blindering, door methodologen steeds vaker maskering genoemd, betekent dat de mensen die een resultaat zouden kunnen vertekenen niet weten welke behandeling is toegewezen. Drie groepen zijn van belang: de deelnemers, het personeel dat contact met hen heeft en de mensen die de uitkomsten beoordelen. Randomisatie in combinatie met een ondoorzichtige capsule houdt de toewijzing verborgen op het moment van toediening. Daar houdt het nadenken voor de meeste lezers op, en dat is de fout.

Een blauwe kleurstof geeft in de loop van de tijd informatie prijs, en elk signaal bereikt een andere groep op een ander moment. De capsule verbergt de kleur bij het slikken. Uren later onthult de urine die aan de deelnemer. Monitoren kunnen die eerder aan het personeel onthullen. De juiste vraag bij elke vergelijking van methyleenblauw met een placebo is dus niet of het onderzoek in algemene zin geblindeerd was. Het gaat erom wie wat wist, en wanneer, ten opzichte van elke meting.

Wat de toewijzing verraadt

De signalen zijn lichamelijk, dosisafhankelijk en goed gedocumenteerd:

Blauwe of blauwgroene urine. Dit is het belangrijkste signaal bij lage orale doses. Het verschijnt binnen enkele uren na inname en houdt doorgaans ongeveer een dag aan. In het onderzoek naar functionele beeldvorming in San Antonio meldde elke proefpersoon die methyleenblauw had gekregen na vertrek uit het beeldvormingscentrum blauwe urine te hebben geplast, terwijl geen enkele proefpersoon in de placebogroep verkleuring meldde. De urineverkleuring trad pas na de scan op, en dat is van belang, zoals hieronder duidelijk wordt.

Blauwe ontlasting en een blauwe tong. Deze verschijnen kort na orale toediening en zijn zichtbaar voor deelnemers en voor iedereen die hen onderzoekt.

Verkleuring van de huid en het oogwit. Bij hogere intraveneuze doses kleurt de kleurstof de huid en het oogwit zichtbaar. Dit signaal bereikt het personeel tijdens het bezoek, niet alleen de deelnemer achteraf.

Verstoring van sensoren. Methyleenblauw absorbeert het licht dat pulsoximeters gebruiken, waardoor de zuurstofsaturatiemetingen tijdens de infusie onbetrouwbaar worden. In het onderzoek van King's College naar de cerebrale doorbloeding kon het team om precies deze reden de zuurstofsaturatie niet bewaken. Het personeel aan het bed kreeg dus via de apparatuur een signaal dat er iets anders was.

Let op de asymmetrie: alles wat de kleurstof onthult, wijst in één richting. Een deelnemer met blauwe urine weet daardoor dat die het middel heeft gekregen. Een deelnemer met normale urine weet alleen dat die waarschijnlijk de placebo voor methyleenblauw heeft gekregen, tenzij de placebo zelf bedoeld was om urine te kleuren. De tot nu toe geteste placebo's doen dat niet.

Wat onderzoeken daadwerkelijk hebben geprobeerd

De methodesecties van de beeldvormingsonderzoeken vormen de beste casestudy, omdat ze hun tegenmaatregelen ongebruikelijk gedetailleerd beschrijven. Lezers die het bewijs rond lage doses volgen, zullen deze onderzoeken herkennen uit de literatuur over het geheugen.

De twee onderzoeken in San Antonio wezen gezonde volwassenen door randomisatie toe aan 280 mg oraal methyleenblauw van USP-kwaliteit (ongeveer 4 mg/kg) of een placebo van de voedingskleurstof FD&C Blue No. 2, verpakt in ondoorzichtige capsules met onmiddellijke afgifte. De gekleurde placebo kwam bij toediening overeen met de capsule-inhoud, maar kleurde de urine niet. De nabootsing schoot dus precies tekort waar het erop aankwam. Omdat het team van het Radiology-onderzoek dit wist, voegde het een gedragsprotocol toe: deelnemers werd gevraagd vóór het innemen van de capsule te plassen en daarna niet meer tot na de beeldvormingssessie, specifiek om te voorkomen dat urineverkleuring de blindering zou doorbreken. Een aparte onderzoeksverpleegkundige beheerde de randomisatiesleutel in opeenvolgend gelabelde houders en nam verder niet deel aan het onderzoek. Volgens het verslag over multimodale beeldvorming bleef de blindering voor deelnemers, verpleegkundigen en uitkomstbeoordelaars gehandhaafd totdat de analyse was afgerond. Het bijbehorende connectiviteitsonderzoek gebruikte dezelfde opzet en meldde hetzelfde verloop achteraf: alleen de methyleenblauwgroep merkte na vertrek uit het centrum tijdelijke urineverkleuring op.

Het onderzoek van King's College koos een andere, openhartigere aanpak. Acht gezonde vrijwilligers kregen ieder op afzonderlijke dagen, in gerandomiseerde volgorde, een glucose-placebo-infuus en twee intraveneuze doses methyleenblauw (0.5 en 1 mg/kg). De opzet wordt omschreven als enkelblind en binnen-proefpersoon: onderzoekers wisten wat er werd toegediend, en elke deelnemer diende in de verschillende sessies als eigen vergelijking, zoals beschreven in het artikel over doorbloeding en metabolisme. Bij een intraveneuze blauwe kleurstof werd niet gedaan alsof deelnemers gedurende meerdere bezoeken geblindeerd zouden blijven.

Oudere psychiatrische literatuur laat een derde strategie zien: de lage dosis als actieve controle. Een tweejarig crossoveronderzoek met methyleenblauw bij manisch-depressieve psychose gebruikte 15 mg per dag als controleconditie tegenover ongeveer 300 mg per dag, een detail dat wordt aangehaald in de discussie van het artikel over doorbloeding en metabolisme. Later onderzoek naar een methyleenblauwderivaat bij de ziekte van Alzheimer gebruikte een lage dosis die oorspronkelijk als controle was bedoeld, maar die zich als een behandeling bleek te gedragen. Een controle met een lage dosis bootst bijwerkingen en zichtbare signalen veel beter na dan een inerte capsule, maar geeft iets belangrijks prijs: het onderzoek kan alleen het verschil tussen doses schatten, nooit het effect van het middel tegenover geen middel.

De scherpste toets van het idee van een gekleurde placebo komt uit een PTSS-onderzoek waarin 260 mg oraal methyleenblauw werd vergeleken met een indigokarmijnplacebo in capsules die er hetzelfde uitzagen. Deelnemers werden zelfs aangemoedigd water te drinken om het effect te verdunnen. Toch werd urineverkleuring gemeld door 95.6 procent van de methyleenblauwgroep tegenover 21.1 procent van de placebogroep, in het extinctieonderzoek van Telch en collega's. Een kleurstof in de capsule bootst de toedieningsvorm na. Niet de ervaring van de deelnemer.

Vergelijking van onderzoeksmethoden: wat elke partij kon waarnemen

Deze tabel is het artikel in samengevatte vorm. Lees elke rij als een tijdlijn, niet als een beoordeling.

Twee patronen vallen op. Ten eerste voerde geen van de drie een formele controle van het succes van de maskering uit, bijvoorbeeld door deelnemers aan het einde te vragen hun toewijzing te raden. Vermelde blindering beschrijft een procedure; een test waarbij de toewijzing wordt geraden, levert bewijs voor het resultaat, en dat bewijs ontbreekt. Die lacune is algemeen, niet specifiek voor deze kleurstof: een overzicht van 191 placebogecontroleerde onderzoeken liet zien dat slechts ongeveer 2 procent het succes van de blindering beoordeelde bij zowel deelnemers als onderzoekers of beoordelaars, zoals gerapporteerd door Fergusson en collega's. Ten tweede redt de timing een deel van de claim bij de orale onderzoeken: het verradende signaal verscheen nadat de scannergegevens waren verzameld. De beeldvormingsuitkomsten werden dus gemeten terwijl de maskering vermoedelijk nog standhield; bij beoordelingen achteraf was dat niet zo.

Testen wat deelnemers denken te hebben gekregen is mogelijk, en één onderzoek met methyleenblauw laat zien hoe. In het onderzoek naar intradiscale injecties bij discogene pijn werd voorkomen dat patiënten de geïnjecteerde oplossing zagen. Achteraf werd hun gevraagd welke behandeling zij dachten te hebben gekregen. Volgens het onderzoeksverslag van Kallewaard antwoordde ongeveer drie kwart in elke onderzoeksarm dat ze het niet wisten, zonder significant verschil tussen de groepen. Dat is kwalitatief iets anders dan dubbelblind opschrijven in een methodesectie. Er bestaan formele indices voor precies dit doel, met name de Bang-blinderingsindex die door Bang en collega's is beschreven.

Waarom verwachtingen en beoordelaars niet even zwaar wegen

Zodra een deelnemer de eigen toewijzing achterhaalt, concentreren verwachtingseffecten zich op subjectieve uitkomsten: beoordelingen van energie en stemming, symptoomschalen en taken die afhankelijk zijn van inspanning. De subjectieve beoordelingen in het onderzoek van King's College illustreren die kwetsbaarheid. Deelnemers beoordeelden hun energie, stemming en pijn na elke infusie, op een moment waarop iedereen die de kleurstof had gekregen volop reden had om dat te weten. Het artikel rapporteert hogere energiebeoordelingen bij de lagere dosis en pijnbeoordelingen die toenemen met de dosis. Die uitkomsten kunnen het gevolg zijn van farmacologie, verwachting of beide, en de onderzoeksopzet kan die twee niet scheiden.

Objectieve uitkomsten zijn op een andere manier bestand tegen verwachtingen. Een deelnemer kan niet door wilskracht een patroon van bloedoxygenatie in een scanner oproepen. Dat is een van de redenen waarom de beeldvormingsresultaten ook bij onvolmaakte maskering veel van hun waarde behouden. Maar objectiviteit is geen immuniteit. Analyseprocessen omvatten de selectie van regio's, drempelwaarden en modelkeuzes, en een niet-geblindeerde analist kan die keuzes naar een gewenst resultaat sturen. De teams in San Antonio dichtten dat gat door de blindering tot en met de analysefase intact te houden. Die ene zin in hun methodesecties weegt zwaarder dan het woord dubbelblind in hun samenvattingen.

Het standaardinstrumentarium voor interventies zoals kleurstoffen volgt hier rechtstreeks uit: houd de mensen die uitkomsten beoordelen gescheiden van de mensen die het middel toedienen, gebruik gestandaardiseerde scripts voor het contact met deelnemers, kies waar mogelijk primaire uitkomsten die worden gemeten voordat het verradende signaal verschijnt, en gebruik aan het einde een vragenlijst waarin deelnemers hun toewijzing raden, met een passende index, in plaats van te beweren dat de maskering standhield. De resultaten van de geheugenonderzoeken vereisen precies zo'n beoordeling per uitkomst.

Een blinderingsclaim beoordelen in vijf minuten

Pas deze checklist toe op elk onderzoek met methyleenblauw en beschouw de antwoorden als nuanceringen voor elke afzonderlijke uitkomst, in plaats van het hele artikel goed of af te keuren:

1. Wat was precies de controle: een inerte capsule, een gekleurde placebo of een lage dosis? Een gekleurde capsule die de urine niet kleurt, komt alleen bij toediening qua uiterlijk overeen.
2. Was de toewijzing bij toediening verborgen: ondoorzichtige capsules, afgeschermde infusen, onafhankelijke randomisatie?
3. Erkennen de auteurs de verradende signalen van de kleurstof, en hebben zij daartegen een protocol toegevoegd, zoals geplande plasmomenten of gescheiden personeelsrollen?
4. Wie werd als geblindeerd vermeld, en tot wanneer: toediening, beoordeling, analyse? Blindering die vóór de analyse eindigt, is zwakker dan blindering die ook tijdens de analyse standhoudt.
5. Was de primaire uitkomst subjectief of objectief, en werd die vóór of na het verradende signaal gemeten? Scannergegevens en beoordelingen na het bezoek bevinden zich aan weerszijden van die grens.
6. Heeft iemand getest of de maskering slaagde: percentages juiste gissingen, een blinderingsindex, iets dat verder gaat dan het etiket van de onderzoeksopzet?

De kleurstof maakt eerlijke onderzoeken niet onmogelijk. Ze maakt het ene woord blind onvoldoende als samenvatting. Het gedrag van de kleurstof in het lichaam garandeert dat er informatie uitlekt, en de literatuur over het veiligheidsprofiel bevestigt dat de verradende signalen normale farmacologische verschijnselen zijn, geen toevalligheden. Lees de methodesectie dus als een tijdlijn van wie wat kon zien en wanneer. Vertrouw meer op een meting die vóór de blauwe urine kwam. Kwam die erna, ken haar dan naar verhouding minder gewicht toe en verlang replicatie met uitkomsten die de kleurstof niet kan beïnvloeden.