मेथेमोग्लोबिनेमियाका लागि मेथिलिन ब्लु: अस्पतालमा यसको प्रयोग किन गरिन्छ

स्लेटजस्तो खरानी रङका ओठ भएको एक बिरामी आइपुग्छन्, छिटो सास फेरिरहेका हुन्छन् र बिस्तारै जवाफ दिन्छन्। मोनिटरले अक्सिजन सन्तृप्ति 85 प्रतिशत देखाउँछ। नर्सले अक्सिजनको प्रवाह बढाउँछिन्। अङ्क बदलिँदैन। रगत निकाल्दा त्यो चकलेटजस्तो खैरो देखिन्छ, र हावाको सम्पर्कमा राख्दा पनि खैरो नै रहन्छ। यो घटनाक्रम मेथेमोग्लोबिनेमियामा मेथिलिन ब्लु प्रयोग गरेर गरिने उपचारको परिचित सुरुआती परिदृश्य हो, र यसले यो अवस्थाले परिवार र उपकरण दुवैलाई किन भ्रममा पार्छ भन्ने देखाउँछ।

समस्या फोक्सोमा होइन। समस्या हेमोग्लोबिनभित्रको फलाममा हो।

एउटै फलाम परमाणुका दुई अवस्था

हेमोग्लोबिनको प्रत्येक अणुमा फेरस अवस्थामा फलाम हुन्छ, जसलाई Fe2+ लेखिन्छ। त्यस अवस्थामा यसले फोक्सोमा अक्सिजन बाँध्छ र तन्तुमा छोड्छ। अक्सिकारक रसायनहरूले त्यो फलामबाट थप एउटा इलेक्ट्रोन निकालेर त्यसलाई फेरिक अवस्था, Fe3+, मा बदल्न सक्छन्। यसबाट बनेको वर्णक मेथेमोग्लोबिन हो। फेरिक फलामले अक्सिजन बाँध्न सक्दैन, र अझ खराब कुरा, यसले सोही अणुका बाँकी फेरस स्थानहरूलाई आफ्नो अक्सिजन अझ कसिलो गरी समात्न लगाउँछ। त्यसैले अक्सिजन चाहिने ठाउँमा कम अक्सिजन छुट्छ।

स्वस्थ रगतले मेथेमोग्लोबिनलाई करिब 1 प्रतिशतभन्दा कम राख्छ, किनकि एउटा मर्मत गर्ने एन्जाइम निरन्तर सक्रिय रहन्छ। मुख्य मर्मत मार्गमा NADH र साइटोक्रोम b5 रिडक्टेज प्रयोग हुन्छन्, जसलाई रातो रक्तकोषमा हुने सामान्य ग्लाइकोलाइसिसले आवश्यक आधार उपलब्ध गराउँछ। वैकल्पिक मार्गमा NADPH प्रयोग हुन्छ, तर सामान्य अवस्थामा यसले खासै काम गर्दैन। लक्षणहरू मोटामोटी मेथेमोग्लोबिनको प्रतिशतअनुसार देखिन्छन्, तर रक्तअल्पता वा मुटु र फोक्सोका रोगले कम प्रतिशतलाई पनि खतरनाक बनाउन सक्छन्। 10 देखि 20 प्रतिशत आसपासको स्तरले देखिने नीलोपन र थकान निम्त्याउन सक्छ। 30 प्रतिशतभन्दा माथिको स्तरमा प्रायः टाउको दुख्ने, सास फेर्न गाह्रो हुने र मानसिक अन्योल हुने गर्छ। 70 प्रतिशत आसपासको स्तर प्रायः प्राणघातक हुन्छ। यी अङ्कहरू दायरा हुन्, निश्चित परिणामका प्रत्याभूति होइनन्, किनकि महत्त्वपूर्ण कुरा अक्सिजनको आपूर्ति हो, प्रयोगशालाको मान मात्र होइन।

पछि उत्पन्न हुने यस अवस्थाका सामान्य कारकहरूमा ड्याप्सोन, नाइट्राइट र नाइट्रेट, एनिलिन यौगिकहरू, अनि बेन्जोकेन र प्रिलोकेनजस्ता स्थानीय संवेदनाहारी औषधिहरू पर्छन्। जन्मजात एन्जाइम अभाव पनि हुन्छ, तर त्यो दुर्लभ छ। अस्पतालका अधिकांश केस पछि उत्पन्न भएका हुन्छन्, जसको अर्थ उपचारको पहिलो चरण सधैँ कारक पदार्थसँगको सम्पर्क रोक्नु हो।

अस्पतालले प्रयोग गर्ने इलेक्ट्रोन ओसारपसार प्रणाली

मेथिलिन ब्लुले अक्सिजन उपलब्ध गराउँदैन। यसले इलेक्ट्रोनको परिवहन उपलब्ध गराउँछ। रातो रक्तकोषभित्र एउटा एन्जाइमले NADPH प्रयोग गरेर नीलो रङद्रव्यलाई त्यसको रङहीन रूप, ल्युकोमेथिलिन ब्लु, मा अपचय गर्छ। त्यसपछि त्यो रङहीन रूपले एन्जाइमको सहभागिताविना फेरिक फलामलाई इलेक्ट्रोन दिन्छ, फेरस हेमोग्लोबिन पुनर्स्थापित गर्छ र आफैँ फेरि नीलो रूपमा फर्कन्छ। रङद्रव्य यसरी चक्रमा चलिरहन्छ। यो इलेक्ट्रोन हस्तान्तरण प्रक्रिया मेथिलिन ब्लुले दाता र ग्रहणकर्ताबीच इलेक्ट्रोन कसरी सार्छ भन्ने विवरणमा वर्णन गरिएको छ, र रङहीन अपचयित रूपबारे मेथिलिन ब्लु र ल्युकोमेथिलिन ब्लुको तुलना मा व्याख्या गरिएको छ।

यो कार्यप्रक्रियाले नयाँ पाठकलाई आश्चर्य लाग्न सक्ने दुई सीमा स्पष्ट गर्छ। पहिलो, यो ओसारपसार प्रणालीलाई NADPH चाहिन्छ, र रातो रक्तकोषको NADPH ग्लुकोज-6-फस्फेट डिहाइड्रोजनेज, G6PD, मा निर्भर हुन्छ। G6PD को अभावमा रङद्रव्य आफ्नो सक्रिय रूपमा बदलिन नसक्नुका साथै आफैँले थप अक्सिकारक तनाव उत्पन्न गर्न सक्छ। त्यसैले अस्पतालमा प्रयोग हुने औषधिको लेबलले G6PD अभावलाई प्रयोग गर्न नहुने अवस्थाका रूपमा सूचीकृत गर्छ। दोस्रो, उच्च सञ्चित मात्रामा मेथिलिन ब्लु आफैँ अक्सिकारक हुन्छ। कुल मात्रा करिब 7 mg प्रति kg नाघेपछि, वा पटकपटक मात्रा दिँदा कहिलेकाहीँ त्योभन्दा कममै पनि, यसले रातो रक्तकोष मर्मत गर्नुको सट्टा मेथेमोग्लोबिन बढाउन र ती कोष नष्ट गर्न सक्छ। बढी रङद्रव्यको अर्थ बढी बचाउ होइन। मात्रा जानाजानी साँघुरो दायरामा सीमित गरिएको हुन्छ।

सहज देखिने परीक्षणले किन भ्रममा पार्छ

परिवारहरूले प्रायः घरमै गर्न सकिने मेथिलिन ब्लु परीक्षण खोज्छन्। त्यस्तो परीक्षण छैन। यो शब्दावलीले प्रायः शङ्कास्पद मेथेमोग्लोबिनेमियाको निदानका लागि गरिने जाँचलाई जनाउँछ, र त्यो जाँच प्रयोगशालामा गर्नुपर्छ।

सामान्य पल्स अक्सिमिटरहरूले प्रकाशका दुई तरङ्गदैर्ध्य मात्र मापन गर्छन्। मेथेमोग्लोबिन बढ्दै जाँदा ती दुई तरङ्गदैर्ध्यमा हुने अवशोषण समान हुँदै जान्छ, र वास्तविक अवस्था जे भए पनि देखाइएको सन्तृप्ति करिब 85 प्रतिशततिर जान्छ। थप अक्सिजनले त्यो अङ्क सच्याउँदैन, किनकि सेन्सरले वास्तविक समस्या मापन गरिरहेको हुँदैन। त्यही समयमा धमनीको अक्सिजन दाब, PaO2, सामान्य देखिन सक्छ, किनकि यसले हेमोग्लोबिनले बोकेको अक्सिजन होइन, प्लाज्मामा घुलिएको अक्सिजन मापन गर्छ। त्यसैले PaO2 बाट सन्तृप्ति गणना गर्ने रक्त ग्यास विश्लेषकले आश्वस्त पार्ने अङ्क देखाउन सक्छ, जबकि बिरामीमा नीलोपन कायमै हुन्छ। औँलामा राखिएको प्रोबको मान र गणना गरिएको धमनीको मानबीचको अन्तर, जुन प्रायः 5 प्रतिशत बिन्दुभन्दा बढी हुन्छ, सन्तृप्ति अन्तर भनिन्छ। यो एउटा सङ्केत हो, निदान होइन।

पुष्टिका लागि रगतको नमुनामा बहु-तरङ्गदैर्ध्य को-अक्सिमेट्री आवश्यक हुन्छ, जसले मेथेमोग्लोबिन प्रत्यक्ष मापन गर्छ। अक्सिजन दिँदा पनि उज्यालो रङमा नबदलिने चकलेटजस्तो खैरो रगतले पनि त्यही अवस्थातर्फ सङ्केत गर्छ। मेथेमोग्लोबिनेमियाको कुनै पनि उपचार निर्णय त्यो मापन र लक्षणबाट सुरु हुन्छ, पल्स अक्सिमिटरबाट मात्र कहिल्यै होइन।

लेबलमा निगरानीमा गरिने उपचार कस्तो छ

यो खण्डले स्वास्थ्यकर्मीले दिने, चिकित्सकीय पुर्जी चाहिने इन्जेक्सनको विवरण प्रस्तुत गर्छ। यो मुखबाट सेवन गर्ने मार्गदर्शन होइन, र यीमध्ये कुनै पनि विवरण उपभोक्ता प्रयोगका लागि बेचिने थोपा वा क्याप्सुलमा लागू हुँदैन।

हालको मेथिलिन ब्लु इन्जेक्सनको औषधि लेख्ने जानकारी अनुसार वयस्क र बालबालिकामा पछि उत्पन्न भएको मेथेमोग्लोबिनेमियाको उपचारका लागि 1 mg प्रति kg मात्रा 5 देखि 30 मिनेटमा नसामार्फत दिइन्छ। सामान्य 5 mg प्रति mL उत्पादनमा यो 0.2 mL प्रति kg बराबर हुन्छ। एक घण्टापछि पनि मेथेमोग्लोबिन 30 प्रतिशतभन्दा माथि रहेमा वा लक्षण कायम रहेमा, दोस्रो 1 mg प्रति kg मात्रा दिन सकिन्छ। दुई मात्रा दिएपछि पनि समस्या समाधान नभएमा, लेबलले स्वास्थ्यकर्मीलाई तेस्रो मात्रा दिनुको सट्टा वैकल्पिक उपचार अपनाउन निर्देशन दिन्छ।

औषधि दिने प्रक्रियाका विवरण महत्त्वपूर्ण हुन्छन्। औषधि दिन प्रयोग हुने लाइन सही रूपमा काम गरिरहेको नसाको लाइन हुनुपर्छ; छालामुनि इन्जेक्सन दिनु हुँदैन। विशेष गरी बालबालिकामा स्थानीय दुखाइ कम गर्न घोललाई 5 प्रतिशत डेक्स्ट्रोजको 50 mL मा पातलो बनाउन सकिन्छ, र त्यसपछि तुरुन्तै प्रयोग गर्नुपर्छ। यसलाई सोडियम क्लोराइडको घोलमा पातलो बनाउनु हुँदैन, किनकि क्लोराइडले रङद्रव्यको घुलनशीलता घटाउँछ। प्रयोग नभएको भाग फालिन्छ र प्रयोग गर्नुअघि घोल जाँचिन्छ।

तीन चेतावनीले अस्पतालको हरेक निर्णयलाई आकार दिन्छन्। बाकसभित्र दिइएको प्रमुख चेतावनी सेरोटोनिन सिन्ड्रोमबारे हो। मेथिलिन ब्लुसँग SSRIs, SNRIs, MAO अवरोधक, केही ओपिओइड र डेक्स्ट्रोमेथोर्फानलगायत सेरोटोनिनमा प्रभाव पार्ने औषधिहरू प्रयोग हुँदा यो प्राणघातक हुन सक्छ। बिरामीलाई अन्तिम मात्रा दिएपछि 72 घण्टासम्म त्यस्ता औषधि नलिन भनिन्छ, र यी औषधिको संयुक्त प्रयोग टार्न नसकिने अवस्थामा लेबलले निकट निगरानीसहित सम्भव भएसम्म सबैभन्दा कम मात्रा प्रयोग गर्न भन्छ। सेरोटोनिनसम्बन्धी अन्तरक्रियाहरू मेथिलिन ब्लुका औषधि अन्तरक्रिया र सेरोटोनिन सिन्ड्रोम मा समेटिएका छन्। दोस्रो चेतावनी हेमोलाइसिस हो: रातो रक्तकोष टुक्रिनु, हाइन्ज बडीहरू देखिनु, अप्रत्यक्ष बिलिरुबिन बढ्नु, ह्याप्टोग्लोबिन घट्नु र रक्तअल्पता हुनु। यो एक दिनपछि वा अझ ढिलो देखिन सक्छ र रक्तसञ्चार आवश्यक पर्न सक्छ। तेस्रो चेतावनी प्रभाव हराउनु वा समस्या पुनः बढ्नु हो। यो ड्याप्सोन वा एनिलिन प्रकारका पदार्थसँगको सम्पर्कमा र G6PD अभावमा देखिन्छ, जहाँ लेबलले फेरि वैकल्पिक उपचारतर्फ निर्देश गर्छ। मिर्गौलाको कार्यक्षमता घट्नुले प्रयोग पूर्ण रूपमा रोक्दैन, तर मध्यमदेखि गम्भीर ह्रास हुँदा उपचारलाई एउटै 1 mg प्रति kg मात्रामा सीमित गर्छ। वयस्कसम्बन्धी लेबलको तथ्याङ्कमा प्रतिकूल घटनाहरूमा टाउको दुख्ने, वाकवाकी लाग्ने, पखाला लाग्ने, पोटासियम र म्याग्नेसियम कम हुने, मांसपेशी झट्किने र दौरा जस्ता घटनाहरू समावेश थिए। 31 बिरामीमध्ये एक जनामा दौरा जस्तो गम्भीर घटना भएको थियो। नसाबाट औषधि दिएपछि यो रङद्रव्यले पल्स अक्सिमिटरको मापन गलत रूपमा कम पनि देखाउँछ, त्यसैले स्वास्थ्यकर्मीले त्यसको सट्टा को-अक्सिमेट्री र लक्षणको निगरानी गर्छन्।

सहायक उपचार पनि सँगसँगै चल्छ: उच्च प्रवाहमा अक्सिजन, श्वासनली र रक्तसञ्चारको सहारा, ग्लुकोजको स्तर सुधार र निगरानी। लक्षण नभएका हल्का केस कारक हटाएपछि समाधान हुन सक्छन्। सामान्यतया उल्लेख गरिने सीमाअनुसार लक्षण भएका बिरामीलाई करिब 20 प्रतिशतदेखि उपचार गरिन्छ, वा अक्सिजनको आपूर्ति पहिले नै प्रभावित भएको छ भने 10 देखि 20 प्रतिशतदेखि उपचार गरिन्छ। लक्षण नभएका बिरामीमा करिब 30 प्रतिशतदेखि उपचारबारे विचार गरिन्छ। गम्भीर लक्षण भएमा प्रयोगशालाको अङ्क पर्खिनु हुँदैन। मेथिलिन ब्लु प्रयोग गर्न नसकिने वा यसले काम नगर्ने अवस्थामा एस्कोर्बिक एसिड, रगत प्रतिस्थापन गर्ने रक्तसञ्चार र हाइपरबारिक अक्सिजन बचाउका विकल्प हुन्, तर एस्कोर्बिक एसिडले धेरै बिस्तारै काम गर्छ। कुनै पनि इन्जेक्सनयोग्य उत्पादनको शुद्धतासम्बन्धी कागजात उत्पादन प्रक्रियाको छुट्टै विषय हो, जसलाई मेथिलिन ब्लुको विश्लेषण प्रमाणपत्र कसरी पढ्ने मा व्याख्या गरिएको छ।

बेन्जोकेन र दाँत उम्रिँदा प्रयोग गरिने जेलको प्रश्न

उपभोक्ताले गर्ने खोजको ठूलो हिस्सा मुखमा लगाइने बेन्जोकेन जेल वा स्प्रे प्रयोग गरेपछि बच्चाको ओठ नीलो भएको वा अक्सिमिटरको अङ्क कम देखिएको पाउने अभिभावकबाट आउँछ। यसका तीन चरणलाई अलग राख्नुपर्छ।

शङ्कास्पद सम्पर्क घरमा हुने चरण हो। बेन्जोकेन एक पहिचान गरिएको अक्सिकारक कारक हो, र नियामक निकायहरूले चिकित्सकीय पुर्जीबिना किन्न पाइने मुखमा प्रयोग गरिने बेन्जोकेन उत्पादनहरू दाँत उम्रिँदाको पीडाका लागि वा 2 वर्षमुनिका बालबालिकामा प्रयोग गर्नु हुँदैन भनेर चेतावनी दिएका छन्। कारण, बेन्जोकेनसम्बन्धी मेथेमोग्लोबिनेमिया गम्भीर हुन सक्छ र दाँत उम्रिँदाको दुखाइमा यसको लाभ थोरै हुन्छ। उत्पादनको प्रयोग रोक्नुहोस्, समय र मात्रा टिप्नुहोस्, असामान्य फिक्कापन, ओठ र नङमुनिको भाग खरानी वा नीलो रङको हुनु, सास फेर्न गाह्रो हुनु, असामान्य निद्रा लाग्नु वा राम्रोसँग दूध वा खाना नखानुजस्ता लक्षण टिप्नुहोस्, र तत्काल आपत्कालीन मूल्याङ्कन गराउनुहोस्। घरमा कुनै पनि रूपमा मेथिलिन ब्लु नदिनुहोस्। घरमा प्रयोग गर्ने कुनै मात्रा छैन, र यो अवस्था छैन भनेर पुष्टि गर्ने कुनै घरेलु परीक्षण पनि छैन।

निदान अस्पतालमा हुने चरण हो। स्वास्थ्यकर्मीले को-अक्सिमेट्रीबाट पुष्टि गर्छन्, ड्याप्सोन, नाइट्राइट र एनिलिन यौगिकलगायत सबै अक्सिकारक पदार्थसँगको सम्पर्क समीक्षा गर्छन्, र एउटा अङ्कलाई मात्र छुट्टै हेर्नुको सट्टा लक्षण र अक्सिजनको आपूर्ति मूल्याङ्कन गर्छन्।

निगरानीमा गरिने उपचार माथि वर्णन गरिएको वार्डको चरण हो। कारक बेन्जोकेन थियो वा थिएन भन्ने कुराले मात्राको तालिका बदल्दैन। हालको इन्जेक्सन लेबलले बेन्जोकेनको नाम विशेष रूपमा उल्लेख गर्दैन; बेन्जोकेनको केस पछि उत्पन्न भएको मेथेमोग्लोबिनेमियाअन्तर्गत पर्छ र G6PD, मिर्गौलाको कार्यक्षमता र सेरोटोनिनसम्बन्धी जाँचसहित उही निगरानीयुक्त उपचार प्रोटोकलअनुसार व्यवस्थापन गरिन्छ।

मेथिलिन ब्लु समाधान नहुने अवस्था

G6PD को अभाव भएको थाहा छ भने मेथिलिन ब्लु समाधान होइन। लेबलअनुसारका दुई मात्रा असफल भएपछि वा मेथेमोग्लोबिनेमिया फेरि बढेमा पनि यो समाधान होइन; यस्तो पुनर्वृद्धिले ड्याप्सोनजस्ता औषधिको अवशोषण जारी रहेको सङ्केत गर्छ। रोकथामका लागि, नियमित पूरक सेवनका रूपमा वा रसायनसँगको सम्पर्कपछि घरेलु उपचारका रूपमा पनि यो समाधान होइन। उच्च मात्रा वा पटकपटकको प्रयोगले घटाउन खोजिएको उही मान झन् बढाउन सक्छ, र बिरामी घर फर्किसकेपछि एक दिन ढिलो हेमोलाइसिस देखिन सक्छ। यो ढिलो देखिने जोखिम नै अस्पतालले चाँडै डिस्चार्ज गर्नुको सट्टा निगरानीमा राख्नुको एउटा कारण हो।

यथार्थपरक सारांश छोटो छ। मेथेमोग्लोबिनेमियामा फलाम अक्सिकृत भएर अक्सिजन बोक्न नसक्ने हुन्छ। मेथिलिन ब्लु एउटा इलेक्ट्रोन ओसार्ने माध्यम हो, जसले रातो रक्तकोषलाई त्यो फलाम अपचय गर्न सक्षम बनाउँछ, तर त्यसका लागि कोषले NADPH बनाउन सक्नुपर्छ र मात्रा लेबलमा निर्धारित साँघुरो उपचार दायराभित्र रहनुपर्छ। निदानका लागि को-अक्सिमेट्री चाहिन्छ, किनकि सरल मोनिटरहरूले भ्रममा पार्छन्। डेक्स्ट्रोजले पातलो बनाउने प्रक्रियादेखि सेरोटोनिनसम्बन्धी औषधि प्रयोगको इतिहास र औषधि राख्ने दराजमा भएको बेन्जोकेनको ट्युबसम्म, बाँकी सबै कुरा त्यही एउटै इलेक्ट्रोन ओसारपसार प्रणालीसँग सम्बन्धित विवरण हुन्।