Il-blu tal-metilen għall-methemoglobinemija: għaliex jintuża fl-isptarijiet

Pazjent jasal b’xofftejn ta’ lewn il-lavanja, jieħu n-nifs malajr u jwieġeb bil-mod. Il-monitor juri saturazzjoni tal-ossiġnu ta’ 85 fil-mija. L-infermier iżid l-ossiġnu. In-numru ma jinbidilx. Jittieħed kampjun tad-demm u joħroġ kannella bħaċ-ċikkulata, u jibqa’ kannella meta jiġi espost għall-arja. Din is-sekwenza hija l-punt tat-tluq klassiku għall-kura tal-methemoglobinemija bil-blu tal-metilen, u turi għaliex din il-kundizzjoni tħawwad kemm lill-familji kif ukoll lill-magni.

Il-problema mhijiex fil-pulmuni. Hija fil-ħadid ġewwa l-emoglobina.

Żewġ stati tal-istess atomu tal-ħadid

Kull molekula tal-emoglobina ġġorr ħadid fl-istat feruż, miktub Fe2+. F’dan l-istat jintrabat mal-ossiġnu fil-pulmuni u jerħih fit-tessuti. Sustanzi kimiċi ossidanti jistgħu jneħħu elettron ieħor minn dak il-ħadid, u jikkonvertuh għall-istat ferriku, Fe3+. Il-pigment li jirriżulta huwa l-methemoglobina. Il-ħadid ferriku ma jistax jintrabat mal-ossiġnu, u agħar minn hekk, iġiegħel lis-siti ferużi li jifdal fl-istess molekula jżommu l-ossiġnu tagħhom aktar bis-saħħa, u għalhekk jinħeles inqas ossiġnu fejn ikun meħtieġ.

Demm b’saħħtu jżomm il-methemoglobina taħt madwar 1 fil-mija għax enzima ta’ tiswija taħdem kontinwament. Il-mogħdija ewlenija ta’ tiswija tuża NADH u ċitokromu b5 riduttażi, sostnuta mill-glikoliżi normali fiċ-ċellola ħamra. Mogħdija ta’ riżerva tuża NADPH, iżda f’kundizzjonijiet ordinarji ftit tagħmel xogħol. Is-sintomi jsegwu bejn wieħed u ieħor il-perċentwal, għalkemm l-anemija jew mard tal-qalb u tal-pulmuni jistgħu jagħmlu valur aktar baxx perikoluż. Valuri qrib 10 sa 20 fil-mija jistgħu jikkawżaw ċjanożi viżibbli u għeja. Valuri ’l fuq minn 30 fil-mija spiss iġibu magħhom uġigħ ta’ ras, qtugħ ta’ nifs u konfużjoni. Valuri qrib 70 fil-mija spiss ikunu fatali. Dawn in-numri huma meded, mhux garanziji, għax dak li jgħodd huwa kemm jasal ossiġnu fit-tessuti, mhux il-valur tal-laboratorju waħdu.

Fatturi komuni li jikkawżaw każijiet akkwistati jinkludu d-dapson, in-nitriti u n-nitrati, il-komposti tal-anilina, u l-anestetiċi lokali bħall-benżokaina u l-prilokaina. Jeżistu defiċjenzi konġenitali tal-enzimi iżda huma rari. Il-biċċa l-kbira tal-każijiet fl-isptar huma akkwistati, li jfisser li l-ewwel pass fit-trattament huwa dejjem li jitwaqqaf l-esponiment.

It-trasportatur li jużaw l-isptarijiet

Il-blu tal-metilen ma jipprovdix ossiġnu. Jipprovdi t-trasport tal-elettroni. Ġewwa ċ-ċellola ħamra, enzima tirriduċi ż-żebgħa blu għall-forma bla kulur tagħha, il-lewkometilen blu, billi tuża NADPH. Dik il-forma bla kulur imbagħad tgħaddi elettroni lill-ħadid ferriku mingħajr l-involviment ta’ enzima, tirrestawra l-emoglobina feruża, u terġa’ lura għall-forma blu. Iż-żebgħa tgħaddi minn ċiklu. It-trasferiment innifsu huwa deskritt fl-ispjegazzjoni ta’ kif il-blu tal-metilen iċaqlaq l-elettroni bejn donaturi u aċċettaturi, u l-forma ridotta bla kulur hija spjegata fi tqabbil bejn il-blu tal-metilen u l-lewkometilen blu.

Dan il-mekkaniżmu jispjega żewġ limiti li jissorprendu lil min għadu qed jitgħallem dwaru. L-ewwel, it-trasportatur jeħtieġ NADPH, u n-NADPH fiċ-ċelloli ħomor jiddependi fuq il-glukożju-6-fosfat deidroġenażi, G6PD. F’każ ta’ defiċjenza ta’ G6PD, iż-żebgħa tista’ tonqos milli tinbidel fil-forma attiva tagħha filwaqt li żżid stress ossidattiv minnha stess, u għalhekk it-tikketta tal-prodott għall-użu fl-isptar telenka d-defiċjenza ta’ G6PD bħala kontraindikazzjoni. It-tieni, il-blu tal-metilen innifsu huwa ossidant f’dożi kumulattivi għoljin. Lil hinn minn total ta’ madwar 7 mg għal kull kg, jew xi drabi inqas meta d-dożi jiġu ripetuti, jista’ jżid il-methemoglobina u jeqred iċ-ċelloli ħomor minflok isewwihom. Aktar żebgħa ma tfissirx aktar salvataġġ. Il-medda tad-doża hija dejqa apposta.

Għaliex it-test ovvju jiżgwida

Il-familji spiss ifittxu test tal-blu tal-metilen li jistgħu jagħmlu d-dar. Ma jeżisti ebda test bħal dan. Din il-frażi normalment tirreferi għall-investigazzjoni dijanjostika meta jkun hemm suspett ta’ methemoglobinemija, u dik l-investigazzjoni għandha ssir f’laboratorju.

L-ossimetri tal-polz standard jaqraw biss żewġ tulijiet ta’ mewġ tad-dawl. Hekk kif tiżdied il-methemoglobina, l-assorbiment f’dawk iż-żewġ tulijiet ta’ mewġ jersaq lejn l-istess livell, u s-saturazzjoni murija tersaq lejn madwar 85 fil-mija irrispettivament mill-istat reali. Ossiġnu addizzjonali ma jikkoreġix in-numru għax is-sensur mhux qed ikejjel il-problema. Il-pressjoni arterjali tal-ossiġnu, PaO2, tista’ tidher normali fl-istess ħin, għax tkejjel l-ossiġnu maħlul fil-plażma aktar milli l-ossiġnu li ġġorr l-emoglobina. Għalhekk, analizzatur tal-gassijiet tad-demm li jikkalkula s-saturazzjoni mill-PaO2 jista’ jirrapporta numru rassiguranti waqt li l-pazjent jibqa’ ċjanotiku. Id-differenza bejn is-sonda fuq is-saba’ u l-valur arterjali kkalkulat, spiss aktar minn 5 punti perċentwali, tissejjaħ id-distakk tas-saturazzjoni, u hija indikazzjoni, mhux dijanjożi.

Il-konferma teħtieġ koossimetrija b’diversi tulijiet ta’ mewġ fuq kampjun tad-demm, li tkejjel il-methemoglobina direttament. Demm kannella bħaċ-ċikkulata li ma jiħux lewn isbaħ bl-ossiġenazzjoni jindika l-istess ħaġa. Kull deċiżjoni dwar it-trattament tal-methemoglobinemija tibda minn dak il-kejl flimkien mas-sintomi, qatt minn ossimetru tal-polz waħdu.

Kif jiġi deskritt it-trattament taħt superviżjoni fit-tikketta

Din it-taqsima tiddeskrivi injezzjoni bir-riċetta mogħtija minn kliniċisti. Mhijiex gwida għall-użu orali, u ebda wieħed minn dawn id-dettalji ma japplika għal qtar jew kapsuli mibjugħa għall-użu mill-konsumaturi.

L-informazzjoni attwali għall-preskrizzjoni tal-injezzjoni tal-blu tal-metilen tiddefinixxi t-trattament għall-methemoglobinemija akkwistata fl-adulti u fit-tfal bħala 1 mg għal kull kg mogħti ġol-vina fuq medda ta’ 5 sa 30 minuta. Bil-prodott standard ta’ 5 mg għal kull mL, dan huwa ekwivalenti għal 0.2 mL għal kull kg. Jekk il-methemoglobina tibqa’ ’l fuq minn 30 fil-mija jew is-sintomi jippersistu wara siegħa, tista’ tingħata t-tieni doża ta’ 1 mg għal kull kg. Jekk żewġ dożi ma jsolvux il-problema, it-tikketta tindika li l-kliniċisti għandhom jirrikorru għal trattament alternattiv minflok it-tielet doża.

Id-dettalji tal-għoti huma importanti. Il-linja għandha tkun linja ġol-vina li taħdem, qatt injezzjoni taħt il-ġilda. Is-soluzzjoni tista’ tiġi dilwita f’50 mL ta’ destrożju ta’ 5 fil-mija biex jitnaqqas l-uġigħ lokali, speċjalment fit-tfal, u tintuża minnufih. Ma għandhiex tiġi dilwita f’soluzzjonijiet ta’ klorur tas-sodju, għax il-klorur inaqqas is-solubbiltà taż-żebgħa. Il-porzjonijiet mhux użati jintremew u s-soluzzjoni tiġi spezzjonata qabel l-użu.

Tliet twissijiet jinfluwenzaw kull deċiżjoni fl-isptar. It-twissija f’kaxxa tirrigwarda s-sindromu tas-serotonina, li jista’ jkun fatali meta l-blu tal-metilen jiġi kkombinat ma’ mediċini serotonerġiċi inklużi SSRIs, SNRIs, inibituri ta’ MAO, xi opjojdi, u d-destrometorfan. Il-pazjenti jingħataw struzzjonijiet biex ma jiħdux dawn il-mediċini għal 72 siegħa wara l-aħħar doża, u meta l-kombinazzjoni ma tkunx tista’ tiġi evitata, it-tikketta titlob l-inqas doża possibbli b’osservazzjoni mill-qrib. L-interazzjonijiet tas-serotonina huma koperti fi l-interazzjonijiet tal-blu tal-metilen mal-mediċini u s-sindromu tas-serotonina. L-emoliżi hija t-tieni twissija: it-tkissir taċ-ċelloli ħomor b’korpi ta’ Heinz, żieda fil-bilirubina indiretta, tnaqqis fil-ħaptoglobina, u anemija li tista’ tidher wara jum jew aktar u tista’ teħtieġ trasfużjoni. It-tielet hija t-telf tal-effett jew ir-ritorn tal-kundizzjoni, li jidhru f’esponimenti għad-dapson jew għal sustanzi tat-tip tal-anilina u f’defiċjenza ta’ G6PD, fejn it-tikketta terġa’ tindika terapija alternattiva. L-indeboliment tal-funzjoni renali ma jipprojbixxix l-użu, iżda indeboliment moderat sa sever jillimita t-trattament għal doża waħda ta’ 1 mg għal kull kg. L-avvenimenti avversi fis-sett tad-data tat-tikketta għall-adulti kienu jinkludu uġigħ ta’ ras, dardir, dijarea, potassju u manjeżju baxxi, skossi tal-muskoli, u avvenimenti li jixbhu aċċessjonijiet, b’avveniment serju wieħed li jixbah aċċessjoni fost 31 pazjent. Iż-żebgħa wkoll tnaqqas b’mod falz il-qari tal-ossimetru tal-polz wara l-infużjoni, għalhekk il-kliniċisti minflok isegwu l-koossimetrija u s-sintomi.

Il-kura ta’ appoġġ tingħata fl-istess ħin: ossiġnu bi fluss għoli, appoġġ għall-passaġġ tan-nifs u għaċ-ċirkolazzjoni, korrezzjoni tal-glukożju, u osservazzjoni. Każijiet ħfief mingħajr sintomi jistgħu jissolvew ladarba jitneħħa l-fattur li kkawżahom. Il-limiti msemmija ta’ spiss jindikaw trattament għal pazjenti b’sintomi minn madwar 20 fil-mija, jew minn 10 sa 20 fil-mija meta t-twassil tal-ossiġnu jkun diġà kompromess, u konsiderazzjoni ta’ trattament f’pazjenti mingħajr sintomi minn madwar 30 fil-mija. Sintomi severi jiġu ttrattati mingħajr ma wieħed jistenna l-valur tal-laboratorju. L-aċidu askorbiku, it-trasfużjoni ta’ skambju, u l-ossiġnu iperbariku huma għażliet ta’ salvataġġ meta l-blu tal-metilen ma jistax jintuża jew ifalli, iżda l-aċidu askorbiku jaġixxi ħafna aktar bil-mod. Id-dokumentazzjoni tal-purità għal kwalunkwe prodott injettabbli hija kwistjoni separata tal-manifattura, spjegata fi kif taqra ċertifikat ta’ analiżi tal-blu tal-metilen.

Il-benżokaina u l-kwistjoni tal-ġell għat-tlugħ tas-snien

Parti kbira mit-tfittxijiet tal-konsumaturi tiġi minn ġenituri li użaw ġell jew sprej orali bil-benżokaina u mbagħad jaraw xofftejn blu jew numru baxx fuq l-ossimetru. Tliet stadji għandhom jibqgħu separati.

Is-suspett ta’ esponiment huwa l-istadju tad-dar. Il-benżokaina hija fattur ossidanti magħruf li jista’ jikkawża l-kundizzjoni, u r-regolaturi wissew li prodotti orali bil-benżokaina mingħajr riċetta ma għandhomx jintużaw għat-tlugħ tas-snien jew fi tfal taħt 2 snin għax il-methemoglobinemija marbuta mal-benżokaina tista’ tkun severa u l-benefiċċju għall-uġigħ tat-tlugħ tas-snien huwa żgħir. Waqqaf il-prodott, ħu nota tal-ħin u tal-ammont, innota sintomi bħal sfurija mhux tas-soltu, kulur griż jew blu tax-xofftejn u tal-qiegħ tad-dwiefer, qtugħ ta’ nifs, ngħas mhux tas-soltu, jew diffikultà fit-tmigħ, u fittex evalwazzjoni ta’ emerġenza minnufih. Tagħtix blu tal-metilen id-dar taħt ebda forma. Ma hemm ebda doża għall-użu fid-dar u ebda test tad-dar li jeskludi l-kundizzjoni.

Id-dijanjożi hija l-istadju tal-isptar. Il-kliniċisti jikkonfermaw bil-koossimetrija, jirrevedu l-esponimenti kollha għal ossidanti inklużi d-dapson, in-nitriti, u l-komposti tal-anilina, u jevalwaw is-sintomi u t-twassil tal-ossiġnu aktar milli numru wieħed waħdu.

It-trattament taħt superviżjoni huwa l-istadju fis-sala tal-isptar deskritt hawn fuq. Jekk il-benżokaina kinitx il-kawża ma jbiddilx it-tabella tad-dożi. It-tikketta attwali tal-injezzjoni ma ssemmix il-benżokaina speċifikament; każ ikkawżat mill-benżokaina jaqa’ taħt il-methemoglobinemija akkwistata u jiġi mmaniġġjat taħt l-istess protokoll ta’ superviżjoni, inklużi l-kontrolli tal-G6PD, tal-funzjoni renali, u tas-serotonina.

Meta l-blu tal-metilen mhuwiex it-tweġiba

Mhuwiex it-tweġiba meta jkun magħruf li hemm defiċjenza ta’ G6PD. Mhuwiex it-tweġiba wara li jkunu fallew żewġ dożi skont it-tikketta jew meta l-methemoglobinemija terġa’ titfaċċa, li jindika assorbiment kontinwu ta’ mediċini bħad-dapson. Mhuwiex it-tweġiba bħala prevenzjoni, bħala rutina ta’ supplimenti, jew bħala rimedju tad-dar wara esponiment għal sustanza kimika. Doża għolja jew użu ripetut jistgħu jgħollu proprju l-valur li huma maħsuba biex ibaxxu, u l-emoliżi tista’ timmanifesta ruħha jum wara meta l-pazjent ikun diġà d-dar. Dak ir-riskju mdewwem huwa raġuni waħda għaliex l-isptarijiet iżommu l-pazjent taħt osservazzjoni minflok jibagħtuh id-dar malajr.

Is-sommarju onest huwa qasir. Il-methemoglobinemija tinvolvi ħadid ossidat li ma jistax iġorr l-ossiġnu. Il-blu tal-metilen huwa trasportatur tal-elettroni li jippermetti liċ-ċelloli ħomor jirriduċu dak il-ħadid, sakemm iċ-ċellola tkun tista’ tipproduċi NADPH u sakemm id-doża tibqa’ fil-limiti ta’ kors dejjaq ta’ trattament skont it-tikketta. Id-dijanjożi teħtieġ koossimetrija għax monitors aktar sempliċi jiżgwidaw. Kull ħaġa oħra, mid-dilwent tad-destrożju sal-istorja tal-mediċini li jaffettwaw is-serotonina sat-tubu tal-benżokaina fil-kabinett tal-mediċini, hija dettall li jservi lil dak it-trasportatur wieħed.