Suntikan metilena biru untuk sakit belakang diskogenik: dapatan kajian klinikal

Sakit belakang bawah ialah gejala, bukan diagnosis. Perbezaan itu menentukan sama ada sesuatu dakwaan tentang metilena biru untuk sakit belakang mempunyai makna.

Kebanyakan sakit belakang tidak dapat dikaitkan dengan yakin kepada satu struktur tertentu. Sakit diskogenik ialah dakwaan yang lebih khusus. Ia menyatakan bahawa kesakitan berpunca daripada hujung saraf di dalam satu cakera intervertebra tertentu, biasanya di tempat gelang luar yang dipanggil anulus telah merekah dan membolehkan saraf kecil serta isyarat keradangan berkembang ke arah dalam. Idea ini mudah dinyatakan tetapi sukar dibuktikan, kerana banyak cakera yang mengalami degenerasi dan dilihat pada MRI tidak menyebabkan sebarang kesakitan. Imbasan sahaja tidak dapat mengenal pasti puncanya.

Itulah sebabnya kedua-dua kajian yang dibincangkan di sini bermula dengan diskografi provokatif. Dengan panduan fluoroskopi, jarum dimasukkan ke dalam nukleus di tengah cakera yang disyaki, bahan kontras disuntik pada tekanan terkawal, dan doktor mengajukan soalan mudah: adakah pemberian tekanan pada cakera ini menghasilkan semula kesakitan yang biasa anda alami? Sekurang-kurangnya satu cakera bersebelahan diuji sebagai kawalan dan sepatutnya tidak menimbulkan kesakitan. Hanya pesakit dengan cakera yang menghasilkan kesakitan sepadan serta cakera kawalan yang tidak sakit diteruskan ke peringkat berikutnya. Ini ialah langkah pemilihan invasif, dan ia membentuk segala yang menyusul.

Pembaca yang baru mengenali metilena biru pada peringkat kimia kadangkala menganggap suntikan yang dikaji dalam kajian ini berkaitan dengan meminum cecair biru. Sebenarnya tidak. Suntikan metilena biru intradiskal menempatkan kira-kira 10 mg pewarna secara langsung di dalam satu cakera yang telah dikenal pasti sebagai punca kesakitan. Hipotesisnya bersifat setempat: pewarna itu mungkin memusnahkan atau meredakan aktiviti hujung saraf kecil dalam rekahan anulus dan mengurangkan keradangan setempat. Mekanisme itu, jika wujud, bergantung pada sentuhan langsung di dalam cakera tersebut.

Prosedur di sebalik kedua-dua kajian

Gambaran yang berguna ialah sebuah ruang tertutup dengan satu titik masuk. Ruang itu ialah cakera. Titik masuknya ialah jarum berpandukan fluoroskopi, biasanya melalui laluan posterolateral. Setelah kedudukannya disahkan, cecair kajian disuntik perlahan-lahan ke dalam nukleus.

Kedua-dua kajian turut memberikan bahan lain di dalam cakera. Kajian awal memberikan 1 mL metilena biru 1 peratus, diikuti 1 mL lidokaina 2 peratus. Kajian kemudian memberikan 1 mL metilena biru pada kepekatan 10 mg per mL bersama 0.5 mL lidokaina 2 peratus dan 0.5 mL bahan kontras. Jadi, perbandingannya bukanlah antara suntikan dengan tiada prosedur. Kedua-dua kumpulan menjalani pemasukan jarum, pemberian tekanan pada cakera dan pemberian anestetik setempat di dalam cakera. Satu-satunya perbezaan yang dirancang ialah metilena biru berbanding larutan salin. Perincian tentang cara metilena biru bertindak dalam sel membantu menjelaskan mengapa penyelidik menganggap kesan setempat itu munasabah, tetapi kemunasabahan bukanlah bukti.

Perkara ini penting apabila meneliti respons kumpulan kawalan. Sebarang penambahbaikan dalam kumpulan kawalan di sini merangkumi kesan pengalaman menjalani prosedur tulang belakang, lidokaina, perjalanan semula jadi kesakitan dan jangkaan untuk mendapat kelegaan.

Kajian awal dengan hasil positif

Kajian rawak pada 2010 oleh Peng dan rakan-rakan melibatkan 72 orang dewasa dengan sakit belakang bawah aksial kronik tanpa sakit saraf pada kaki, gejala yang berlarutan lebih daripada 6 bulan walaupun telah menjalani fisioterapi serta rawatan antiradang atau opioid, tanda degenerasi cakera pada MRI dengan ketinggian cakera yang masih terpelihara, tiada sejarah pembedahan lumbar, dan diskogram positif dengan cakera kawalan bersebelahan yang negatif. Tiga puluh enam menerima metilena biru intradiskal bersama lidokaina. Tiga puluh enam menerima larutan salin bersama lidokaina. Pesakit dan penilai hasil tidak mengetahui rawatan yang diberikan. Pengamal yang melakukan suntikan tidak dapat dibutakan kerana pewarna itu berwarna biru.

Tempoh susulan adalah panjang: 6, 12 dan 24 bulan. Titik akhir ialah kesakitan pada skala angka 0 hingga 100, ketidakupayaan pada Indeks Ketidakupayaan Oswestry 0 hingga 100, serta kepuasan, penggunaan analgesik dan komplikasi. Hasil yang diterbitkan menunjukkan kesan yang luar biasa besarnya. Purata kesakitan menurun daripada kira-kira 72 kepada kira-kira 20 dalam kumpulan metilena biru pada 24 bulan, manakala kumpulan kawalan berubah daripada kira-kira 67 kepada kira-kira 60. Ketidakupayaan menurun daripada kira-kira 48 kepada kira-kira 13 dengan metilena biru, berbanding hampir tiada perubahan dalam kumpulan kawalan. Pada 24 bulan, 33 daripada 36 pesakit yang dirawat melaporkan bahawa mereka berpuas hati atau benar-benar berpuas hati, berbanding 5 daripada 35 pesakit kawalan. Kebanyakan pesakit yang dirawat melaporkan bahawa mereka tidak menggunakan analgesik. Tiada jangkitan cakera atau kecederaan saraf dilaporkan sepanjang tempoh susulan. Penulis menyifatkan rawatan itu sebagai selamat, berkesan dan invasif minimum dalam laporan terkawal plasebo mereka.

Hasil sebesar itu, daripada satu pusat dan 72 pesakit terpilih, sememangnya memerlukan replikasi bebas.

Replikasi berbilang pusat

Kajian IMBI oleh Kallewaard dan rakan-rakan direka sebagai replikasi di empat pusat di Belanda. Lapan puluh empat pesakit didaftarkan dan 81 memberikan data rawak yang boleh dianalisis: 40 menerima metilena biru, 41 menerima plasebo. Pemilihan sekali lagi memerlukan sakit aksial kronik yang sepadan dengan sakit diskogenik, kali ini dengan kesakitan selama sekurang-kurangnya 6 bulan, rawatan konservatif yang tidak memberikan hasil mencukupi, kesakitan ketika duduk sekurang-kurangnya 5 daripada 10, dan MRI dalam tahun sebelumnya yang menolak kehilangan ketinggian cakera teruk melebihi 50 peratus. Pesakit terlebih dahulu menjalani sekatan faset untuk menolak sakit sendi faset, kemudian diskografi terkawal tekanan yang diseragamkan dengan cakera kawalan bersebelahan dan had tekanan yang jelas. Prosedur dilakukan di bilik bedah dengan profilaksis antibiotik dan kadar suntikan perlahan yang terkawal. Kumpulan kawalan sekali lagi menerima larutan salin bersama lidokaina dan bahan kontras.

Titik akhir utama ialah kejayaan rawatan pada 6 bulan, yang ditakrifkan sebagai pengurangan sekurang-kurangnya 30 peratus dalam skor purata kesakitan yang dikumpulkan sepanjang empat hari, serta penilaian keseluruhan terhadap perubahan. Ukuran sekunder merangkumi ketidakupayaan Oswestry, skala kualiti hidup, sifat kesakitan, penggunaan analgesik dan kejadian buruk. Pesakit plasebo yang masih mengalami kesakitan boleh menerima metilena biru selepas 6 bulan, maka perbandingan rawak tanpa pertukaran rawatan berakhir pada 6 bulan dan bukannya diteruskan hingga 12 atau 24 bulan.

Pada 6 bulan, purata kesakitan menurun sebanyak 1.4 mata pada skala 0 hingga 10 dengan metilena biru dan sebanyak 1.2 mata dengan kawalan, dengan nilai p antara kumpulan sebanyak 0.671. Kadar pesakit yang memberikan respons ialah 35.0 peratus berbanding 26.8 peratus, p bersamaan 0.426. Ketidakupayaan bertambah baik sebanyak 7.8 mata berbanding 5.5 mata, p bersamaan 0.459. Kadar penambahbaikan keseluruhan hampir sama. Kejadian sementara seperti peningkatan kesakitan sementara atau kesakitan yang menjalar berlaku dalam kedua-dua kumpulan tanpa perbezaan yang signifikan antara kumpulan. Penulis menyimpulkan dalam laporan kajian berbilang pusat mereka bahawa data tersebut tidak menyokong saranan penggunaan metilena biru intradiskal untuk sakit diskogenik kronik.

Perbandingan kajian

Satu lagi perincian dapat mengelakkan kekeliruan. Sesetengah ringkasan mengaitkan nilai ambang gred Pfirrmann dengan kajian ini. Nilai ambang itu berasal daripada kajian rintis kecil di Belanda, bukan daripada syarat kelayakan mana-mana kajian rawak yang diringkaskan di atas.

Cara memahami percanggahan ini

Dua kajian yang dijalankan secara jujur boleh menghasilkan dapatan berbeza tanpa mana-mana daripadanya bersifat penipuan. Perbezaan yang penting ialah ketepatan pemilihan, penyeragaman prosedur, batas pembutaan, saiz sampel dan takrif titik akhir.

Peng memilih kumpulan yang sangat khusus di satu pusat dan membuat susulan selama dua tahun tanpa pertukaran rawatan. Hal ini memudahkan pengesanan isyarat kesan yang besar, tetapi juga memudahkan kesan itu dibesar-besarkan jika pemilihan pesakit, rawatan serentak atau jangkaan berbeza antara kumpulan dengan cara yang tidak direkodkan dalam laporan. Pengamal yang melakukan suntikan mengetahui rawatan yang diberikan, sesuatu yang tidak dapat dielakkan dengan pewarna biru tetapi tetap merupakan kelemahan. IMBI menggunakan berbilang pusat, kriteria tekanan yang lebih ketat, saringan faset, kelajuan suntikan yang diseragamkan dan takrif pesakit yang memberikan respons yang telah ditetapkan terlebih dahulu pada 6 bulan. Reka bentuk itu kurang berkemungkinan menghasilkan dapatan ekstrem secara kebetulan, tetapi ia juga menjawab persoalan bagi tempoh yang lebih singkat. Ia tidak memberikan kesimpulan yang kukuh tentang hasil rawak pada 24 bulan kerana kumpulan kawalan dibenarkan bertukar rawatan selepas 6 bulan.

Bagi pesakit atau klinisian, tafsiran praktikalnya ialah berhati-hati. Satu kajian awal yang kecil menemukan manfaat berkekalan yang sangat besar. Replikasi yang lebih besar dan diseragamkan menemukan hanya sedikit manfaat tambahan yang tidak signifikan berbanding kawalan prosedur yang sudah merangkumi lidokaina. Corak itu melemahkan keyakinan, bukannya mengesahkan keberkesanan. Sesiapa yang ditawarkan suntikan metilena biru ke dalam cakera patut bertanya tentang kriteria pemilihan yang digunakan oleh klinik, sama ada diskografi dan cakera kawalan diperlukan, bahan yang disuntik bersama, kadar kejayaan yang didakwa oleh klinik pada 6 bulan berdasarkan takrif kesakitan yang ditetapkan terlebih dahulu, serta cara komplikasi dan susulan dipantau. Maklumat latar tentang persoalan keselamatan penggunaan metilena biru wajar dibaca sebelum sebarang rancangan invasif, begitu juga konteks yang lebih luas tentang perkara yang telah dan belum ditunjukkan oleh penyelidikan klinikal mengenai metilena biru.

Mengapa ini tidak menyokong titisan oral atau gula-gula kenyal

Laluan pemberian ialah sebahagian daripada intervensi. Kajian ini menguji pewarna yang ditempatkan di dalam cakera terpilih. Metilena biru yang ditelan melalui usus ke dalam peredaran sistemik dan sampai ke tisu pada kepekatan yang jauh lebih rendah serta kurang tertumpu pada sasaran. Tiada pengukuran dalam kajian ini menunjukkan bahawa dos oral menghasilkan semula kepekatan atau tempoh pewarna berada di dalam satu cakera lumbar. Walaupun kesan intradiskal itu berjaya direplikasi dengan jelas, hasilnya tetap tidak boleh diterapkan kepada minuman, titisan atau gula-gula kenyal tanpa kajian berasingan menggunakan laluan, dos dan populasi pesakit dengan kesakitan tersebut.

Dapatan keselamatan juga tidak boleh diterapkan begitu sahaja. Pendedahan sistemik membawa interaksi sistemik, termasuk interaksi yang didokumentasikan dengan baik dengan ubat serotonergik. Prosedur setempat pada cakera dan penggunaan oral harian merupakan pendedahan yang berbeza dengan profil risiko yang berbeza, suatu perkara yang dibincangkan dengan lebih mendalam dalam bukti interaksi ubat bagi metilena biru.

Kesimpulannya terhad. Satu kajian awal suntikan metilena biru ke dalam cakera melaporkan kelegaan ketara sepanjang dua tahun. Replikasi terkawal plasebo berbilang pusat yang kemudian tidak menghasilkan semula dapatan itu pada enam bulan. Kedua-dua hasil tersebut bukan bukti bahawa metilena biru oral membantu melegakan sakit belakang.