Metilena biru untuk penyakit Lyme: dapatan makmal dan bukti klinikal

Piring kultur bukan pesakit. Perbezaan itu menjelaskan hampir setiap dakwaan tentang metilena biru dan penyakit Lyme.

Bayangkan dua pembaca melihat ayat yang sama: penyelidik “menghapuskan” bakteria Lyme dengan gabungan ubat. Seorang pembaca memahaminya sebagai piring kaca yang kekal tanpa pertumbuhan selama dua minggu. Seorang lagi memahaminya sebagai pesakit yang keletihan telah pulih. Kedua-dua tafsiran terasa munasabah. Hanya tafsiran pertama sepadan dengan perkara yang diukur oleh eksperimen makmal itu.

Artikel ini membezakan kedua-dua konsep tersebut. Ia meninjau kesan metilena biru terhadap Borrelia burgdorferi dalam kultur makmal, perkara yang berlaku apabila ia digunakan dalam rejimen pesakit yang kompleks, dan sebab kedua-dua hasil itu tidak menjawab berapa lama metilena biru patut diambil untuk Lyme.

Lyme disebabkan oleh bakteria, jadi bukti tentang parasit tidak boleh diterapkan

Penyakit Lyme disebabkan oleh Borrelia burgdorferi, bakteria berbentuk pilin yang disebarkan oleh sengkenit. Rawatan standard menggunakan ubat antibakteria seperti doksisiklin, amoksisilin atau sefuroksim, seperti yang diterangkan dalam garis panduan Lyme 2020 daripada IDSA, AAN dan ACR.

Hakikat bahawa ia bakteria penting kerana metilena biru mempunyai sejarah penggunaan yang berasingan terhadap parasit. Ia pernah dikaji terhadap parasit malaria dan kadangkala dibincangkan untuk Babesia, parasit bawaan sengkenit yang boleh wujud bersama Lyme. Hasil terhadap parasit tidak membuktikan mekanisme yang sama terhadap Borrelia. Organisma ini berbeza dari segi struktur, metabolisme, sasaran ubat dan bahagian tubuh yang dijangkiti. Tinjauan kami tentang cara metilena biru bertindak dalam sel menyampaikan perkara yang sama secara umum: aktiviti redoks adalah luas, tetapi hasil biologi masih bergantung pada organisma dan keadaan.

Jadi, asingkan dua persoalan. Pertama, apakah kesan metilena biru terhadap Borrelia dalam kultur terkawal? Kedua, apakah yang berlaku pada penghidap penyakit Lyme? Bahagian seterusnya dalam artikel ini mengikut urutan tersebut.

Sel persister ialah suatu keadaan, bukan strain yang lebih kuat

Antibiotik sering membunuh kebanyakan Borrelia dengan cepat dan meninggalkan populasi kecil yang toleran. Apabila penyelidik menumbuhkan semula sel yang terselamat itu, keturunannya biasanya kembali peka terhadap ubat. Corak ini menunjukkan keadaan fisiologi yang boleh berbalik, bukannya kerintangan yang diwarisi. Bukti yang jelas ditunjukkan dalam kajian oleh Sharma dan rakan-rakan tentang pembunuhan dwifasa dan pertumbuhan semula sel persister.

Dalam amalan, kultur muda pada fasa log kebanyakannya mengandungi spiroket yang bergerak dan lebih mudah bertindak balas terhadap ubat standard. Kultur lebih tua pada fasa pegun mengandungi lebih banyak bentuk bulat dan bentuk mikrokoloni yang berkelompok, serta lebih tahan terhadap ubat yang sama. Istilah tersebut menerangkan bentuk dan keadaan pertumbuhan dalam piring. Ia bukan bukti bahawa bentuk yang sama menjelaskan gejala berpanjangan selepas penyakit Lyme dirawat.

Model pemahaman yang berguna adalah mudah. Pertumbuhan aktif mendedahkan sasaran seperti sintesis dinding sel. Pertumbuhan yang perlahan atau berubah menyembunyikan sasaran tersebut. Sebatian yang membantu melawan keadaan kedua mungkin tidak penting terhadap keadaan pertama, dan begitu juga sebaliknya.

Perkara yang sebenarnya ditemukan oleh kajian saringan 2015

Rujukan yang paling kerap dipetik untuk topik ini ialah saringan pustaka FDA 2015 oleh Feng dan rakan-rakan. Kajian itu menguji sebatian terhadap kultur Borrelia fasa pegun yang berusia tujuh hari selama tujuh hari lagi, dengan setiap sebatian saringan pada kepekatan 50 mikromolar.

Metilena biru cukup aktif untuk menarik perhatian, tetapi tidak mensterilkan kultur. Berdasarkan mikroskopi, kira-kira 40 peratus sel kekal berdaya hidup selepas metilena biru, berbanding 93 peratus dalam kawalan tanpa rawatan, 75 peratus selepas doksisiklin, 76 peratus selepas amoksisilin, 49 peratus selepas sefuroksim dan 35 peratus selepas daptomisin yang digunakan sebagai pembanding. Hasil pembaca plat untuk metilena biru tidak dapat digunakan kerana warnanya yang pekat mengganggu asai pendarfluor, jadi kesimpulan bergantung pada pemeriksaan mikroskopi secara langsung.

Itu petunjuk daripada saringan, bukan penghapusan. Kultur yang dirawat dengan metilena biru tidak dibuktikan kekal steril melalui subkultur berpanjangan tanpa ubat. Penulis menyeru agar kajian gabungan dan kajian haiwan dijalankan kemudian, dan itulah tafsiran yang tepat bagi saringan pustaka.

Mengapa hasil gabungan mudah disalah tafsir

Satu kajian berkaitan dari 2015 sering dicampuradukkan dengan dakwaan yang sama. Dalam kajian Feng, Auwaerter dan Zhang tentang gabungan ubat terhadap Borrelia fasa pegun, hasil makmal terkuat diperoleh daripada daptomisin bersama doksisiklin dan sefoperazon, masing-masing pada 10 mikrogram per mililiter selama tujuh hari. Selepas rawatan, ubat dicairkan dalam medium segar dan kultur dipantau untuk pertumbuhan semula.

Hanya gabungan tiga ubat itu kekal tanpa organisma yang dapat dikesan selepas 15 hari subkultur. Had pengesanan mikroskopi yang dinyatakan ialah di bawah 100,000 organisma, jadi “penghapusan” bermaksud tiada pertumbuhan semula yang dapat dikesan secara mikroskopi mengikut protokol tersebut. Ia tidak bermaksud kesterilan yang terbukti sehingga ke tahap satu organisma, penembusan tisu dalam haiwan, atau kesembuhan seseorang. Makalah itu sendiri memberi amaran agar hasilnya tidak diterapkan secara langsung kepada rawatan.

Data gabungan metilena biru yang diterbitkan kemudian datang daripada tahap bukti yang berbeza dan lebih lemah. Tesis sarjana Johns Hopkins 2016 oleh Megan Weitner menguji metilena biru pada 4 mikrogram per mililiter, yang dipilih dengan mengambil kira pendedahan dalam plasma, bersama ubat lain seperti sefuroksim, doksisiklin, azitromisin, rifabutin, rifaksimin, nitrofurantoin dan pirimetamina. Kultur didedahkan selama tujuh hari dan dinilai melalui pewarnaan dan mikroskopi. Gabungan dengan daya hidup baki ternormal di bawah 0.90 dianggap aktif. Contohnya, metilena biru bersama azitromisin mencapai 0.88, lalu bertambah baik kepada 0.64 apabila sefuroksim ditambahkan, manakala beberapa gabungan tiga ubat lain mencapai kira-kira 0.69 hingga 0.82.

Hasil itu menunjukkan pengurangan isyarat pewarnaan, bukan pensterilan kultur. Tesis tersebut tidak menunjukkan kultur kekal negatif untuk tempoh yang panjang bagi gabungan metilena biru, setanding dengan hasil gabungan tiga ubat yang mengandungi daptomisin. Ia juga merupakan tesis, bukannya makalah jurnal yang disemak oleh rakan sebidang. Ia boleh menjana hipotesis. Ia tidak boleh diberi nilai bukti yang sama seperti bukti klinikal terkawal.

Inilah sebabnya “protokol metilena biru untuk Lyme” tidak boleh diambil terus daripada makalah-makalah ini. Pendedahan makmal yang merendam organisma secara berterusan selama tujuh hari tidak menentukan dos manusia, laluan pemberian, tempoh, kepekatan dalam tisu atau tahap ketoksikan yang boleh diterima. Ia juga tidak menguji metilena biru sahaja terhadap titik akhir klinikal yang penting kepada pesakit, seperti kesakitan, keletihan, bengkak sendi, tanda neurologi atau penyakit berulang. Untuk bantuan membezakan tahap bukti ini, lihat panduan kami tentang cara membaca dakwaan penyelidikan metilena biru.

Daripada piring kepada pesakit: langkah klinikal yang masih tiada

Setakat artikel ini ditulis, tiada ujian rawak atau ujian prospektif terkawal yang menunjukkan bahawa metilena biru merawat penyakit Lyme. Bukti pada manusia yang ada ialah laporan tanpa kawalan, dengan metilena biru sebagai salah satu komponen rejimen pelbagai ubat.

Contoh paling jelas ialah kajian retrospektif tentang terapi gabungan dapson oleh Horowitz, Fallon dan rakan-rakan, termasuk laporan 2023 tentang 25 pesakit yang telah menerima banyak rawatan sebelumnya. Lapan daripada 25 dilaporkan mengalami kehilangan gejala Lyme aktif selama sekurang-kurangnya tiga bulan. Namun, pesakit juga menerima dapson, tetrasiklin, rifampin atau rifabutin, makrolida dan kadangkala agen tambahan. Tiada kumpulan yang menerima metilena biru sahaja dan tiada kumpulan kawalan rawak. Laporan kes kecil yang diterbitkan kemudian mempunyai struktur yang sama.

Reka bentuk itu boleh menerangkan hasil. Ia tidak boleh mengaitkan hasil tersebut secara khusus dengan metilena biru. Penambahbaikan mungkin disebabkan oleh ubat lain, gabungan ubat, perjalanan semula jadi penyakit, kesan plasebo, pemantauan yang lebih rapi atau pemilihan pesakit yang berkemungkinan bertambah baik. Jadual berikut memperjelas jurang itu.

Oleh itu, coraknya ialah saringan, diikuti gabungan dalam tesis, kemudian laporan pelbagai ubat tanpa kawalan. Rangkaian bukti itu lebih lemah daripada kesan rawatan yang dibuktikan dalam ujian klinikal.

Tiada jawapan berasaskan bukti tentang berapa lama ia patut diambil

Minat carian tentang “berapa lama perlu mengambil metilena biru untuk Lyme” boleh difahami. Gejala berpanjangan menimbulkan desakan untuk bertindak. Namun, penentuan tempoh mengandaikan dos berkesan yang telah ditetapkan, dan tiada ujian yang menetapkan dos sedemikian untuk Lyme.

Metilena biru ialah ubat sistemik dengan batasan yang nyata. Label ubat preskripsi A.S. untuk methemoglobinemia diperoleh menerangkan 1 mg per kg secara intravena selama 5 hingga 30 minit, iaitu untuk penyakit, laluan pemberian dan tujuan yang berbeza, yang tidak boleh digunakan semula sebagai dos untuk Lyme. Label itu memuatkan amaran berkotak tentang sindrom serotonin apabila metilena biru digabungkan dengan ubat serotonergik, khususnya SSRI, SNRI dan perencat MAO, serta menyatakan penggunaannya dikontraindikasikan dalam kekurangan G6PD kerana risiko anemia hemolitik. Sesiapa yang mempertimbangkan penggunaannya memerlukan semakan oleh klinisian tentang ubat yang diambil, status G6PD, kehamilan, fungsi buah pinggang dan interaksi ubat. Ringkasan keselamatan dan pengendalian kami menjelaskan sebab ketulenan dan pengawasan perubatan penting sebelum sebarang penggunaan sistemik.

Bagi gejala berpanjangan selepas rawatan Lyme yang disyorkan tanpa bukti objektif jangkitan semula atau kegagalan rawatan, garis panduan IDSA tidak mengesyorkan terapi antimikrob tambahan dan menyatakan bahawa tiada bukti klinikal yang menyokong rejimen khusus untuk menyasarkan sel persister atau varian morfologi. Ini tidak menafikan kewujudan sel toleran dalam piring. Ini bermaksud hubungan antara dapatan makmal dan rawatan klinikal masih belum dibuktikan.

Cara praktikal untuk menilai dakwaan seterusnya yang anda temui ialah dengan mengajukan tiga soalan. Adakah hasil itu diperoleh dalam kultur kaldu, pada haiwan atau pada pesakit? Adakah metilena biru diuji bersendirian atau hanya sebagai sebahagian daripada campuran pelbagai ubat? Adakah titik akhir mengukur pertumbuhan semula dalam piring atau pemulihan manusia? Jika jawapannya ialah piring, campuran dan pertumbuhan semula, maka kajian itu menjana hipotesis. Ia bukan protokol.