Метиленско сино за метхемоглобинемија: зошто се користи во болниците

Пациент пристигнува со усни во сивосина боја, дише забрзано и одговара бавно. Мониторот покажува сатурација со кислород од 85 проценти. Медицинската сестра го зголемува доводот на кислород. Бројката не се менува. Се зема крв, која има чоколаднокафеава боја и останува кафеава кога е изложена на воздух. Оваа низа е класичниот почеток на болничката грижа за метхемоглобинемија со метиленско сино и покажува зошто оваа состојба ги збунува и семејствата и уредите.

Проблемот не е во белите дробови. Тој е во железото во хемоглобинот.

Две состојби на истиот атом на железо

Секоја молекула на хемоглобин содржи железо во феро состојба, означена како Fe2+. Во таа состојба го врзува кислородот во белите дробови и го ослободува во ткивата. Оксидирачките хемикалии можат да одземат уште еден електрон од тоа железо, претворајќи го во фери состојба, Fe3+. Добиениот пигмент е метхемоглобин. Железото во фери состојба не може да врзува кислород, а уште полошо, предизвикува преостанатите феро места во истата молекула поцврсто да го задржуваат својот кислород, па таму каде што е потребен се ослободува помалку кислород.

Во здравата крв, метхемоглобинот се одржува под околу 1 процент бидејќи постојано дејствува ензим за негово враќање во нормалната состојба. Главниот пат за ова враќање користи NADH и цитохром b5 редуктаза, со поддршка од нормалната гликолиза во црвената крвна клетка. Резервниот пат користи NADPH, но во вообичаени услови има мала активност. Симптомите приближно го следат процентот, иако анемијата или болестите на срцето и белите дробови можат да направат и пониска вредност да биде опасна. Вредностите околу 10 до 20 проценти можат да предизвикаат видлива цијаноза и замор. Вредностите над 30 проценти често предизвикуваат главоболка, отежнато дишење и збунетост. Вредностите околу 70 проценти често се смртоносни. Бројките се опсези, а не гаранции, бидејќи важна е испораката на кислород, а не само лабораториската вредност.

Чести предизвикувачи на стекната метхемоглобинемија се дапсон, нитрити и нитрати, анилински соединенија и локални анестетици како бензокаин и прилокаин. Постојат вродени ензимски недостатоци, но тие се ретки. Повеќето болнички случаи се стекнати, што значи дека првиот чекор во третманот секогаш е да се прекине изложеноста.

Преносникот што го користат болниците

Метиленското сино не снабдува кислород. Тоа овозможува пренос на електрони. Во црвената крвна клетка, ензим ја редуцира сината боја во нејзината безбојна форма, леукометиленско сино, користејќи NADPH. Таа безбојна форма потоа неензимски му предава електрони на железото во фери состојба, повторно создавајќи хемоглобин со железо во феро состојба, а самата се враќа во сината форма. Бојата дејствува циклично. Самиот пренос е опишан во објаснувањето како метиленското сино пренесува електрони меѓу донори и акцептори, а безбојната редуцирана форма е објаснета во споредбата на метиленското сино и леукометиленското сино.

Овој механизам објаснува две ограничувања што ги изненадуваат оние што првпат се запознаваат со темата. Прво, на преносникот му е потребен NADPH, а NADPH во црвените крвни клетки зависи од глукоза-6-фосфат дехидрогеназа, G6PD. При недостаток на G6PD, бојата може да не се претвори во својата активна форма, а истовремено да додаде сопствен оксидативен стрес, поради што упатството за болничка употреба го наведува недостатокот на G6PD како контраиндикација. Второ, самото метиленско сино е оксидант при високи кумулативни дози. Над вкупно приближно 7 mg на kg, или понекогаш и при помалку со повторено дозирање, може да го зголеми метхемоглобинот и да ги уништи црвените крвни клетки наместо да ги обнови. Повеќе боја не значи подобро спасување. Дозниот опсег намерно е тесен.

Зошто очигледниот тест доведува во заблуда

Семејствата често бараат тест за метиленско сино што можат да го направат дома. Таков тест не постои. Изразот обично се однесува на дијагностичките испитувања при сомнение за метхемоглобинемија, а тие испитувања се вршат во лабораторија.

Стандардните пулсни оксиметри читаат само две бранови должини на светлината. Како што се зголемува метхемоглобинот, апсорпцијата на тие две бранови должини се изедначува, а прикажаната сатурација се приближува кон околу 85 проценти без оглед на вистинската состојба. Дополнителниот кислород не ја коригира бројката бидејќи сензорот не го мери она што е нарушено. Артерискиот парцијален притисок на кислородот, PaO2, истовремено може да изгледа нормален, бидејќи го мери кислородот растворен во плазмата, а не кислородот што го пренесува хемоглобинот. Затоа, анализатор на крвни гасови што ја пресметува сатурацијата од PaO2 може да прикаже смирувачка бројка додека пациентот останува цијанотичен. Разликата меѓу сондата на прстот и пресметаната артериска вредност, често поголема од 5 процентни поени, се нарекува јаз во сатурацијата и е показател, а не дијагноза.

За потврда е потребна кооксиметрија со повеќе бранови должини на примерок од крв, која директно го мери метхемоглобинот. Чоколаднокафеава крв што не станува посветла при оксигенација упатува во истата насока. Секоја одлука за третман на метхемоглобинемија се темели на тоа мерење заедно со симптомите, никогаш само на пулсен оксиметар.

Како изгледа третманот под надзор според упатството

Овој дел опишува инјекција на рецепт што ја даваат клиничари. Тој не е водич за орална употреба и ниту еден од овие детали не се однесува на капки или капсули што се продаваат за потрошувачка употреба.

Тековните информации за пропишување на инјекција со метиленско сино го дефинираат третманот на стекната метхемоглобинемија кај возрасни и деца како 1 mg на kg, даден интравенски во текот на 5 до 30 минути. Со стандардниот производ од 5 mg на mL, тоа е еднакво на 0.2 mL на kg. Ако метхемоглобинот остане над 30 проценти или симптомите продолжат по еден час, може да следува втора доза од 1 mg на kg. Ако две дози не го решат проблемот, упатството ги насочува клиничарите кон алтернативен третман наместо кон трета доза.

Деталите за примената се важни. Мора да се користи функционална интравенска линија, никогаш поткожна инјекција. Растворот може да се разреди во 50 mL декстроза од 5 проценти за да се намали локалната болка, особено кај деца, и да се употреби веднаш. Не смее да се разредува во раствори на натриум хлорид, бидејќи хлоридот ја намалува растворливоста на бојата. Неискористените количини се фрлаат, а растворот се прегледува пред употреба.

Три предупредувања ја обликуваат секоја болничка одлука. Предупредувањето во рамка се однесува на серотонинскиот синдром, кој може да биде смртоносен кога метиленското сино се комбинира со серотонергични лекови, вклучувајќи SSRIs, SNRIs, MAO инхибитори, некои опиоиди и декстрометорфан. На пациентите им се кажува да не земаат такви лекови 72 часа по последната доза, а кога комбинацијата не може да се избегне, упатството бара најниска можна доза со внимателно набљудување. Серотонинските интеракции се обработени во интеракциите на метиленското сино со лекови и серотонинскиот синдром. Хемолизата е второто предупредување: распаѓање на црвените крвни клетки со Хајнцови телца, зголемување на индиректниот билирубин, намалување на хаптоглобинот и анемија што може да се појави по еден ден или подоцна и може да бара трансфузија. Третото е губење на ефектот или повторно зголемување на метхемоглобинот, забележано при изложеност на дапсон или анилински соединенија и при недостаток на G6PD, каде што упатството повторно упатува на алтернативна терапија. Бубрежното оштетување не ја забранува употребата, но умереното до тешко оштетување го ограничува третманот на една доза од 1 mg на kg. Несаканите настани во податоците за возрасни наведени во упатството вклучувале главоболка, мачнина, дијареја, ниски нивоа на калиум и магнезиум, мускулни трзаи и настани слични на конвулзивни напади, со еден сериозен настан сличен на конвулзивен напад меѓу 31 пациент. Бојата исто така лажно ги намалува отчитувањата на пулсниот оксиметар по инфузијата, па клиничарите наместо тоа ги следат кооксиметријата и симптомите.

Паралелно се спроведува потпорна нега: кислород со висок проток, поддршка на дишните патишта и циркулацијата, корекција на гликозата и набљудување. Благите случаи без симптоми можат да се повлечат откако ќе се отстрани предизвикувачот. Често наведените прагови предвидуваат третман на пациенти со симптоми од околу 20 проценти, или од 10 до 20 проценти кога испораката на кислород веќе е нарушена, и разгледување третман кај пациенти без симптоми од околу 30 проценти. Тешките симптоми се третираат без да се чека лабораториската вредност. Аскорбинска киселина, разменска трансфузија и хипербаричен кислород се опции за спасување кога метиленското сино не може да се употреби или не делува, но аскорбинската киселина дејствува многу побавно. Документацијата за чистотата на секој инјекциски производ е одделно производствено прашање, објаснето во како да се чита сертификат за анализа на метиленско сино.

Бензокаинот и прашањето за гелот при никнување заби

Голем дел од пребарувањата на потрошувачите доаѓаат од родители што употребиле орален гел или спреј со бензокаин, а потоа забележале сини усни или ниска вредност на оксиметарот. Три фази треба да останат јасно одвоени.

Сомневањето за изложеност е домашната фаза. Бензокаинот е познат оксидирачки предизвикувач, а регулаторите предупредиле дека оралните производи со бензокаин што се продаваат без рецепт не треба да се користат при никнување заби или кај деца под 2 години, бидејќи метхемоглобинемијата поврзана со бензокаин може да биде тешка, а користа за болката при никнување заби е мала. Прекинете ја употребата на производот, забележете ги времето и количината, забележете симптоми како невообичаено бледило, сива или сина боја на усните и подлогата под ноктите, отежнато дишење, невообичаена поспаност или слабо хранење и веднаш побарајте итна медицинска процена. Не давајте метиленско сино дома во ниту една форма. Не постои домашна доза ниту домашен тест што ја исклучува состојбата.

Дијагнозата е болничката фаза. Клиничарите потврдуваат со кооксиметрија, ги разгледуваат сите изложености на оксиданти, вклучувајќи дапсон, нитрити и анилински соединенија, и ги проценуваат симптомите и испораката на кислород, наместо една изолирана бројка.

Третманот под надзор е фазата на болничкото одделение опишана погоре. Дали бензокаинот бил предизвикувачот не ја менува табелата за дозирање. Тековното упатство за инјекцијата не го наведува бензокаинот по име; случај предизвикан од бензокаин спаѓа во стекната метхемоглобинемија и се третира според истиот протокол под надзор, вклучувајќи ги проверките за G6PD, бубрежната функција и серотонинот.

Кога метиленското сино не е решението

Тоа не е решението кога е познат недостаток на G6PD. Не е решението откако две дози според упатството не успеале или кога метхемоглобинемијата повторно се зголемува, што упатува на продолжена апсорпција на лекови како дапсон. Не е решението за превенција, како рутинска употреба на додаток или како домашен лек по изложеност на хемикалија. Високите дози или повторената употреба можат да ја влошат токму вредноста што треба да ја намалат, а хемолизата може да се манифестира еден ден подоцна, кога пациентот веќе е дома. Тој одложен ризик е една од причините зошто болниците ги набљудуваат пациентите наместо брзо да ги отпуштат.

Искреното резиме е кратко. Метхемоглобинемијата значи оксидирано железо што не може да пренесува кислород. Метиленското сино е преносник на електрони што им овозможува на црвените крвни клетки да го редуцираат тоа железо, под услов клетката да може да создава NADPH и дозата да остане во тесниот режим наведен во упатството. За дијагноза е потребна кооксиметрија бидејќи поедноставните монитори доведуваат во заблуда. Сè друго, од декстрозата за разредување до анамнезата за серотонергични лекови и тубата со бензокаин во домашното шкафче со лекови, е детал во служба на тој еден преносник.