Метиленско сино за невропатија и болка: кои состојби се проучувани?

Дали метиленското сино ги ублажува невропатијата и болката? Ова звучи како едно прашање, но литературата одговара на неколку различни прашања. Боја инјектирана во меѓупршленски диск, боја инјектирана под перианалната кожа, боја внесена во вена со инфузија и боја со која се плакне устата имаат исто име, но испитуваат различни концепти со различни принципи на дејствување. Резултатот од еден не се пренесува на другите.

Замислете ги како четири концепти со една ознака. Првиот концепт уништува или десензитизира ситни нервни завршетоци што растат во оштетен диск. Вториот концепт ги обезчувствува или ги смирува кожните нерви на местото на инјектирање. Третиот концепт дејствува системски врз нервниот систем преку циркулацијата. Четвртиот концепт обложува повредена површина за да ја ублажи локалната болка. Кога ќе ја имате предвид оваа разлика, доказите брзо се подредуваат и станува видлива празнината: популарното тврдење се однесува на третиот концепт, применет како течност што се голта, а токму таму доказите кај луѓе се најоскудни.

Матрица на доказите според состојбата и патот на примена

Оваа табела е статијата во мало. Секој ред ги поврзува состојбата, патот на примена и интервенцијата, бидејќи токму нивното раздвојување води до преувеличување на тврдењата за болка.

Прочитајте ја колоната за патот на примена пред кој било наслов. Секој позитивен сигнал кај луѓе се наоѓа во ред за локална примена или примена при процедура. Редовите за системска примена содржат едно многу мало пилот-испитување и низа празни полиња.

Дискогена болка во грбот: едно драматично испитување, едно неуспешно повторување

Приказната за интрадискалната примена започнува со неконтролирано пилот-испитување од 2007 кај 24 пациенти со болка потврдена со дискографија, која не реагирала на конзервативен третман. По една интрадискална инјекција од 10 mg метиленско сино, 21 од 24 пријавиле исчезнување или значително ублажување на болката во текот на приближно 18 месеци следење. Без контролна група, резултатот би можел да се должи на изборот на пациенти, природниот тек или истовремено применетиот лидокаин, па тој поттикнал понатамошно истражување наместо да одговори на прашањето за ефикасноста.

Следувало двојно слепо, плацебо-контролирано испитување од 2010 кај 72 пациенти, во кое метиленско сино со лидокаин било споредено со физиолошки раствор со лидокаин. По 24 месеци, пријавените разлики биле огромни: просечно намалување на оценката за болка од 52.5 наспроти 0.7 поени и задоволство од 91.6% наспроти 14.3%. Во придружен уреднички коментар отворено било поставено прашањето дали ова е лек за болката во грбот, што покажува колку исклучително им изгледало тврдењето на специјалистите во тоа време.

Исклучителните тврдења бараат повторување на резултатите, а повторувањето не успеало. Подоцнежното мултицентрично испитување IMBI ја испитало интрадискалната примена на метиленско сино во повеќе центри и не го потврдило ефектот на Peng. Помалите независни неконтролирани кохорти генерално пријавувале пониски стапки на одговор или одговор што слабее со текот на времето. Искреното резиме е дека доказите се неусогласени: еден впечатлив успех во еден центар наспроти неуспешно мултицентрично повторување. Таквата слика не воспоставува третман и не кажува ништо за голтањето метиленско сино, кое никогаш не стигнува во дискот во споредлива концентрација. Нашиот преглед на доказите за хронична болка ја разгледува оваа несогласност заедно со други интервенции поврзани со процедури.

Перианална инјекција: вистински сигнали, тесен опсег

Интрадермалното метиленско сино за рефрактерен анален пруритус има најдолга историја на серии на случаи, почнувајќи од 1990 и продолжувајќи со кохорти од 25, 30, 49 и 103 пациенти. Стапките на одговор изгледаат високи, со мнозинство пациенти без симптоми по една или две инјекции, но секоја серија е неконтролирана. Чешањето што доведува пациент до инвазивна процедура може да варира, а и самите инјекции носат ефекти од очекувањата, па стапките на олеснување без контрола не можат да ја утврдат ефикасноста.

Посилните споредбени докази се во соседната област — постоперативната болка. Две рандомизирани испитувања на перианално интрадермално метиленско сино при хемороидектомија утврдиле пониски оценки за болка и помала употреба на дополнителни лекови за ублажување на болката од ден 1 до ден 3 во испитувањето со 67 пациенти и од ден 1 до ден 7 во испитувањето со 97 пациенти. Тоа е вистински доказ за аналгетски ефект за конкретна процедура, доза и недела. Не е доказ за хронична невропатија, а механизмот што се разгледува е локална десензитизација на нервите кај раната, која проголтана капка не може да ја повтори. Информациите за тоа како метиленското сино дејствува врз нервите и митохондриите објаснуваат зошто локалните хемиски ефекти остануваат локални.

Системска примена за невропатска болка: едно многу мало пилот-испитување

За тврдењето што најмногу ги интересира купувачите — дека системското метиленско сино ја ублажува невропатската болка — се чини дека целокупната контролирана истражувачка евиденција кај луѓе се состои од едно пилот-испитување од 2015 со 10 пациенти со хронична невропатска болка од различни причини, отпорна на третман. Интравенското метиленско сино во доза од 2 mg/kg дало подобри резултати за болката од контролната група со многу ниска доза на денот на третманот и следниот ден, а користа практично исчезнала во рок од неколку дена. Кај тројца пациенти била забележана намалена механичка алодинија.

Десет хетерогени пациенти и два дена олеснување се основа за понатамошно истражување, а не основа за третман. Само еден учесник имал постхерпетична невралгија, па тоа не е ни испитување за постхерпетична невралгија. Не е идентификувано испитување кај луѓе што ги исполнува критериумите за системско метиленско сино кај дијабетична периферна невропатија, тригеминална невралгија или комплексен регионален болен синдром. Паравертебралните студии за постхерпетична невралгија што понекогаш се појавуваат во пребарувачите комбинирале метиленско сино со локален анестетик покрај ’рбетот, што припаѓа во концептот на примена при процедура, а не во системскиот концепт.

Плакнења, рани и зглобови: локални докази што не можат да се пренесат

Останатите сигнали кај луѓе се сите локални. Рандомизирано испитување од фаза 2 од 2022 утврдило дека раствор за плакнење на устата со метиленско сино во три концентрации ја намалил болката од орален мукозитис предизвикан од третман на рак повеќе од конвенционалната нега до ден 2. Растворот за плакнење ја обложува повредената слузница и се исплукува. Неговото цитирање како доказ за капки што се голтаат ја меша локалната изложеност со системското дозирање.

Слично, обложувањето на хируршкото ткиво со разредено метиленско сино при лумбална дисцектомија ги намалило оценките за болка во грбот во тројно слепо испитување со 115 пациенти, додека испитување со инјекција во фасетен зглоб пријавило пониски оценки за болка и функционална попреченост по 3 и 6 месеци. Секој резултат е врзан за местото на примена. Ниту еден од нив не се пренесува на орален производ.

Што покажуваат животните и каде механизмот дејствува во двете насоки

Моделите на невропатска болка кај стаорци ја обезбедуваат механистичката веродостојност што најчесто се цитира. Интратекалното метиленско сино ја блокирало веќе развиената термална хипералгезија околу 4 часа по лигатура на ишијадичниот нерв во еден ран експеримент од 1992, што е во согласност со придонесот на спиналниот пат од азотен оксид до cGMP. Подоцнежните истражувања кај повреда со хронична констрикција покажале дека метиленското сино само по себе има антиноцицептивно дејство и може да ја блокира хипералгезијата влошена од силденафил, што повторно упатува на сигнализацијата преку азотен оксид. Студија од 2021 додала втор механизам — директно потиснување на нервната активност, слично на ефектите врз натриумските канали, со подолго потиснување од лидокаин во испитуваниот препарат.

Една нијанса заслужува да се задржи бидејќи продавачите ја изоставуваат. Претклиничката литература за азотниот оксид не покажува еднообразно дека метиленско сино е еднакво на аналгетик. Во некои експериментални модели, самата сигнализација преку азотен оксид посредува во ублажувањето на болката, а метиленското сино го блокира тоа ублажување. Кај експериментална дијабетична невропатија, метиленското сино ја блокирало антиноцицепцијата поврзана со силденафил и само по себе ја засилило хипералгезијата. Ефектите на механизмите зависат од моделот и патот на сигнализација, што е уште една причина наодите кај животни да не се читаат како совет за дозирање.

Што не е проучувано и границата на безбедноста

Не е идентификувано рандомизирано испитување или веродостојна клиничка серија за орално метиленско сино што се голта за хронична невропатска болка, дијабетична невропатија, тригеминална невралгија, комплексен регионален болен синдром или постхерпетична невралгија. Единственото директно испитување на системска примена за невропатска болка е интравенското пилот-испитување со 10 пациенти и сигнал што трае 1 до 2 дена. Резултатите од интрадискална, интрадермална, интраартикуларна и паравертебрална примена, како и од плакнење, не можат фармаколошки да се екстраполираат на капки од малопродажба, кај кои концентрацијата на целното место се разликува за повеќе редови на големина и кои не се поставуваат на определено место со процедура.

Мешањето на патиштата на примена носи и предупредување за безбедноста. Просторите околу ’рбетот не се меѓусебно заменливи: интрадискалната, паравертебралната, епидуралната и интратекалната изложеност се разликуваат фармаколошки и токсиколошки, а сериозната невротоксичност по интратекална изложеност на метиленско сино довела до изречно предупредување за опасност. Одделно, метиленското сино стапува во интеракции со серотонергични лекови и е контраиндицирано при дефицит на G6PD, па секој пациент со болка што размислува за него прво треба да го прочита прегледот на несаканите ефекти и контраиндикациите и да разговара со лекар, користејќи ги овие прашања што треба да се постават за метиленското сино.

Како да ги користите овие докази

Секој што го проценува метиленското сино за болка треба да постави три прашања за секој цитиран извор. За која точно состојба станува збор, бидејќи закрепнувањето по хемороидектомија не е дијабетична невропатија. Кој е точниот пат на примена, бидејќи интрадискалното или интрадермалното внесување не е проголтана доза. И кој исход се мери и во кој период, бидејќи неколку дена олеснување по процедура не се месеци контрола на невропатијата.

Според сегашните докази, сигналите за аналгетски ефект на метиленското сино кај луѓе се ограничени на локална примена или примена при процедури, со неусогласена ефикасност меѓу индикациите. Доказите за системска примена се ограничени на едно многу мало интравенско пилот-испитување, а нема клинички докази што ја поддржуваат оралната примена на метиленско сино од малопродажба за невропатска или хронична болка.