Metilēnzilais ķirurģijā un diagnostiskās procedūrās: kartēšana, noplūdes testi un izsekošana ar krāsvielu

Paciente, kura gatavojas krūts operācijai, izlasa, ka viņas limfmezglu kartēšanai izmantos „zilu krāsvielu”. Tuvinieks, kuram izmeklē fistulu, dzird par „fistulogrāfiju” un pieņem, ka tajā izmantos krāsvielu. Cilvēkam ar traheostomu piedāvā „zilās krāsvielas testu”, lai pārbaudītu rīšanas drošumu. Visi trīs dzird vārdu „zils” un pieņem, ka tā ir viena un tā pati procedūra ar vienu un to pašu krāsvielu. Tā nav.

Metilēnzilo operāciju zālē vislabāk izprast kā vienu ideju, ko īsteno savstarpēji nesaistītās vietās: krāsvielu, kas neredzamo padara redzamu. Tas seko limfas attecei, iekrāso mērķa dziedzeri, piešķir krāsu noplūstošam testa šķidrumam, norāda uz elpceļu caurules manšetes plīsumu vai atklāj slēptu savienojumu starp diviem ķermeņa dobumiem. Pierādījumi, izmantotais daudzums un risks šajos lietojumos ievērojami atšķiras. Turklāt dažās procedūrās, ko sauc par „zilās krāsvielas testiem”, izmanto pavisam citas krāsvielas, savukārt radioloģiskā fistulogrāfijā metilēnzilo neizmanto vispār. Šajā rakstā katrs lietojums aplūkots atsevišķi. Plašāku pārskatu par to, kuri medicīniskie lietojumi ir atzīti un kuri vēl tiek pētīti, skatiet rakstā par apstiprinātajiem un pētāmajiem medicīniskajiem lietojumiem.

Procedūru pārskats: vizualizācija, nevis ārstēšana

Neviena no šīm procedūrām nav ārstēšana ar metilēnzilo. Amerikas Savienotajās Valstīs apstiprinātā terapeitiskā indikācija intravenozai lietošanai ir iegūta methemoglobinēmija, parasti ar 1 mg/kg IV, kā norādīts DailyMed zāļu lietošanas informācijā. Ķirurģiskie izsekošanas lietojumi pārsvarā ir lietošana ārpus apstiprinātajām indikācijām vai konkrētām ierīcēm paredzēta lietošana, izmantojot to pašu iekrāsojošo īpašību.

Sarglimfmezglu biopsija: sekošana limfas attecei

Pēc lokālas injekcijas audzēja tuvumā metilēnzilais nonāk limfvados un iekrāso atteces ceļus un pirmos jeb sarglimfmezglus zilus, lai ķirurgs tos varētu atpazīt vizuāli. Krūts vēža gadījumā zilā krāsviela joprojām ir atzīts marķieris, ko tradicionāli kombinē ar tehnēcija-99m radiokoloīdu, un pašreizējās NICE vadlīnijas iesaka divu marķieru metodi, izmantojot izotopu un zilo krāsvielu. Jāņem vērā, ka vadlīnijās minētā „zilā krāsviela” ne vienmēr nozīmē tieši metilēnzilo; izmanto arī patentzilo V un izosulfānzilo.

Raksturīgos krūts procedūru protokolos izmanto 1% metilēnzilo (10 mg/mL), bieži aptuveni 1 mL, ievadot to zem areolas, ap areolu, intradermāli vai ap audzēju. Kartēšana tikai ar metilēnzilo darbojas, taču apkopotie pierādījumi atbalsta radioaktīvā marķiera pievienošanu: metaanalīzē par metilēnzilā lietošanu atsevišķi konstatēja 91% identificēšanas rādītāju un 13% kļūdaini negatīvu rezultātu īpatsvaru, savukārt kombinētās metodes nodrošina uzticamāku atklāšanu. Melanomas gadījumā kartēšana galvenokārt balstās uz pirmsoperācijas limfoscintigrāfiju ar tehnēciju un gamma zondes izmantošanu operācijas laikā, bet zilā krāsviela ir palīglīdzeklis; ASCO/SSO tehniskajās vadlīnijās aprakstīta 1–2 mL vitālas zilās krāsvielas intradermāla ievadīšana, paredzot aptuveni 5–10 minūtes tās pārvietošanai pa limfvadiem, un kā iespējas minēti metilēnzilais un izosulfānzilais.

Jaunāka fluorescences kartēšana ar indocianīnzaļo (ICG) ļauj vizualizēt limfvadus reāllaikā bez jonizējošā starojuma, taču tai vajadzīgs tuvā infrasarkanā diapazona aprīkojums, un tās iekļaušana vadlīnijās joprojām atšķiras. Praktiskais secinājums: metilēnzilais ir lēts, vizuāli viegli uztverams marķieris, bet tā trūkums ir tas, ka limfmezgli kļūst redzami tikai pēc to ķirurģiskas atsegšanas.

Šajā lietojumā metilēnzilajam ir konkrēti trūkumi. Tas var izraisīt ilgstošu ādas un audu iekrāsošanos, iekaisīgas izmaiņas, taukaudu nekrozi un reizēm ādas nekrozi, savukārt pēcoperācijas krūts attēldiagnostikā var būt redzami ar krāsvielu saistīti neregulāri bojājumi, kas līdzinās recidīvam. Ķirurgiem jāinformē radiologi un patologi ikreiz, kad krāsviela ievadīta paraugā vai tā tuvumā. Zilās krāsvielas var izraisīt arī tūlītēju paaugstinātas jutības reakciju; metaanalīzē, kurā aptvertas vairāk nekā 60,000 sarglimfmezglu procedūras, kopējais ar zilajām krāsvielām saistītās anafilakses biežums bija aptuveni 0.061%, un metilēnzilajam tas bija zemāks nekā izosulfānzilajam. Plašāki drošuma dati apkopoti rakstā par blakusparādībām un drošumu.

Epitēlijķermenīšu lokalizācija: senāks sistēmisks lietojums, ko tagad izmanto selektīvi

Intravenoza metilēnzilā lietošana patoloģiski izmainītu epitēlijķermenīšu atrašanai ir senāka metode, kas saglabājusies tikai kā selektīvi izmantots palīglīdzeklis. Vēsturiski pirms kakla ķirurģiskas izmeklēšanas ievadīja samērā lielas intravenozas devas, lai patoloģiski izmainītie audi kļūtu zili; publicētajos protokolos tās ir aptuveni no 3 līdz 7.5 mg/kg IV. Sistemātiskā pārskatā atrada 39 novērojumu pētījumus un nevienu randomizētu pētījumu: ziņotie iekrāsošanās rādītāji bija augsti, taču papildu ieguvums līdzās mūsdienu lokalizācijas metodēm nebija pierādīts.

Pašreizējā praksē tā vietā izmanto pirmsoperācijas ultrasonogrāfiju un citas attēldiagnostikas metodes, anatomiskos orientierus operācijas laikā un intraoperatīvu parathormona līmeņa uzraudzību. AAES vadlīnijās metilēnzilais minēts kā viens no vairākiem iespējamiem vizualizācijas palīglīdzekļiem, nevis kā primārā lokalizācijas metode.

Tas ir arī lietojums, kurā brīdinājums par zāļu mijiedarbību ir īpaši svarīgs. Metilēnzilais ir spēcīgs atgriezenisks monoamīnoksidāzes inhibitors, un sistemātiskajā pārskatā ziņots par neirotoksicitāti 25 pacientiem, kuri visi lietoja serotonīnerģiskas zāles. Atsevišķā literatūras pārskatā par ar metilēnzilo saistītu serotonīna sindromu atrada 50 gadījumus, kuros visos bija iesaistīti serotonīnerģiski antidepresanti; vairums bija saistīti ar epitēlijķermenīšu operāciju vai vazoplēģijas ārstēšanu. Vēsturiskās devas epitēlijķermenīšu procedūrās var ievērojami pārsniegt pašreizējo 1 mg/kg terapeitisko devu, tādēļ šī mijiedarbība attiecas uz sistēmisku iedarbību, nevis uz krāsvielas pilienu uz audiem.

Atkārtotām operācijām vai kaklam ar rētaudiem aprakstīta atšķirīga metode ar daudz mazāku iedarbību: ultrasonogrāfijas kontrolē veikta injekcija tieši zināmajā mērķī. Nelielās pacientu sērijās tieši pirms operācijas izmantoti aptuveni 0.2 mL 1% šķīduma 1:5 atšķaidījuma (aptuveni 0.2%). Pierādījumi aprobežojas ar nelielām novērojumu sērijām.

Fizioloģiskā šķīduma ievadīšanas tests: krāsviela nenodrošina testa darbību

Fizioloģiskā šķīduma ievadīšanas testā traumatiskas artrotomijas noteikšanai šķīdumu ievada locītavā un vēro, vai no brūces izplūst šķidrums. Metilēnzilo reizēm pievieno vienkārši tāpēc, lai izplūstošo šķidrumu būtu vieglāk saskatīt. Būtiskākais konstatējums ir tas, ka nav pierādīts, ka krāsviela uzlabo testu: randomizētā prospektīvā ceļa locītavas pētījumā ar 58 pacientiem kļūdaini negatīvu rezultātu īpatsvars bija 69% ar metilēnzilo un 66% ar parastu fizioloģisko šķīdumu, un pozitīva testa iegūšanai bija vajadzīgi līdzīgi tilpumi. 2025. gada sistemātiskā pārskatā konstatēja, ka krāsviela izmantota 8 no 23 fizioloģiskā šķīduma ievadīšanas testa pētījumiem, bet testa veiktspēju noteica locītava, brūces atrašanās vieta, ievadītais tilpums un tehnika, nevis krāsvielas pievienošana. Šim nolūkam nav validētas standarta koncentrācijas. Metilēnzilais šeit ir izvēles krāsojošs līdzeklis vēsturiskos vai eksperimentālos protokolos, nevis sastāvdaļa, kas nodrošina testa jutību.

Elpceļu caurules lāzerprocedūrām: krāsviela ir noslēgta manšetes iekšpusē

Šis lietojums atšķiras no visiem pārējiem šajā lapā: krāsvielu parasti ievieto endotraheālās caurules manšetē, nevis pacienta organismā. Elpceļu lāzerķirurģijā anestēzijas ugunsdrošības vadlīnijas iesaka piemērotu, pret lāzeru izturīgu cauruli un, ja iespējams, manšeti piepildīt ar fizioloģisko šķīdumu, nevis gaisu. Iekrāsojot šo šķīdumu ar metilēnzilo, lāzera radīts caurdūrums izraisa uzreiz pamanāmu zilu noplūdi. Vienota koncentrācija nav noteikta; mērķis ir redzams iekrāsojums, kā aprakstīts ASA praktiskajos ieteikumos par ugunsdrošību operāciju zālē.

Svarīgi ir divi brīdinājumi. Dažās senākās caurulēs lāzerprocedūrām krāsvielas kristāli bija iestrādāti manšetē vai tās kontroles sistēmā, un publicētā gadījuma aprakstā neizšķīduši kristāli nosprostoja manšetes kontroles caurulīti, neļaujot manšeti iztukšot; tāpēc ir svarīgi ievērot konkrētās ierīces instrukcijas. Turklāt pats metilēnzilais nepadara parastu cauruli izturīgu pret lāzeru; ugunsgrēka novēršana ir atkarīga arī no caurules konstrukcijas, manšetes aizsardzības un oksidētāju koncentrācijas samazināšanas.

Rīšanas testi: „zilā krāsviela” var nebūt metilēnzilais

Tipiskā pie pacienta gultas veiktā testā pacientam ar traheostomu iekrāso pārtiku vai šķidrumu un pārbauda, vai trahejas sekrētā parādās zils iekrāsojums; pozitīvs rezultāts liecina par aspirāciju. Terminoloģiju ir viegli pārprast: publicētajos „zilās krāsvielas testa” un modificētā Evansa zilās krāsvielas testa protokolos izmantots Evansa zilais, metilēnzilais un pārtikas krāsvielas, tāpēc „zilās krāsvielas tests” automātiski nenozīmē metilēnzilo.

Galvenā problēma ir kļūdaini negatīvi rezultāti. Dažādos protokolos jutība svārstās aptuveni no 38% līdz 95%, un vadlīnijas testu galvenokārt uzskata par papildu pazīmi, kas pozitīva rezultāta gadījumā palīdz apstiprināt aspirāciju: negatīvs tests aspirāciju neizslēdz. Ja nepieciešams galīgs izvērtējums, izmanto instrumentālus izmeklējumus, piemēram, rīšanas endoskopisku novērtēšanu ar šķiedru optiku vai videofluoroskopiju. Nav validēta optimāla krāsvielas daudzuma.

Nejauciet to ar senāko praksi pastāvīgi iekrāsot enterālās barošanas maisījumus ar FD&C Blue No. 1. Tā ir cita krāsviela un cita prakse, kas saistīta ar sistēmisku uzsūkšanos un smagu toksicitāti kritiski slimiem pacientiem un ko vēlāk neieteica turpināt.

Fistulas izsekošana nav fistulogrāfija

Lokāla izsekošana ar metilēnzilo un radioloģiska fistulogrāfija ir dažādas diagnostiskas pieejas, ko bieži jauc. Lokālās izsekošanas laikā krāsvielu ievada iespējamas fistulas atverē vai orgāna dobumā, un ārsts vēro, vai citā vietā parādās zils iekrāsojums, vai operācijas laikā seko iekrāsotajiem audiem: piemēram, injicē caur ārēju atveri, lai atrastu anālās fistulas kanālu, iekrāso urīnpūšļa skalošanas šķidrumu, lai atklātu noplūdi makstī, ja ir aizdomas par vezikovaginālu fistulu, vai izmanto līdzīgus, konkrētai vietai paredzētus paņēmienus. Protokoli ir atkarīgi no anatomiskās vietas, un koncentrācijas nav standartizētas.

Īsta fistulogramma vai sinogramma ir attēldiagnostikas izmeklējums: kanālā ievada rentgenkontrastvielu un ar fluoroskopiju vai CT kartē tā anatomiju. Tas nav metilēnzilā tests. Sarežģītas fistulas gadījumā neviena no šīm pieejām ne vienmēr aizstāj MRI, CT, endoskopiju vai izmeklēšanu anestēzijā.

Īpaši jāuzsver viena ar ievadīšanas ceļu saistīta problēma: rektāli ievadīts metilēnzilais var uzsūkties un vēlāk izdalīties urīnā. Pētījumā ar brīvprātīgajiem tas tika parādīts pēc 50-mg klizmas, un tika secināts, ka intrarektāli ievadītu krāsvielu nedrīkst izmantot, lai apstiprinātu aizdomas par kolovezikālu fistulu, jo zils urīns var parādīties arī bez fistulas. Norādiet anatomisko vietu un attēldiagnostikas metodi, nevis uztveriet katru jautājumu par fistulogrāfiju kā vienu un to pašu testu.

Kopīgie ierobežojumi, ko vērts atcerēties

Sistēmiska iedarbība rada farmakoloģiskus apsvērumus, kas nav raksturīgi lokālai izsekošanai. Pietiekams metilēnzilā daudzums asinsritē absorbē gaismu, ko izmanto uzraudzības ierīces, tādēļ pulsa oksimetrija var uzrādīt zemāku skābekļa piesātinājumu nekā patiesībā. Sistēmiska ievadīšana var izraisīt smagu hemolīzi cilvēkiem ar G6PD deficītu, un pašreizējā injicējamo zāļu lietošanas informācijā G6PD deficīts norādīts kā kontrindikācija. Atkal jāuzsver: ļoti nelielu lokālu injekciju vai elpceļu caurules manšetē noslēgtas krāsvielas radītais risks nav līdzvērtīgs vairāku mg/kg intravenozai ievadīšanai, taču „lokāls” automātiski nenozīmē, ka sistēmiskas uzsūkšanās nav vispār: svarīgs ir ievadīšanas ceļš, daudzums un audu integritāte.

Noslēgumā jāpiemin krāsvielas identitāte. Ķirurģiskā vizualizācija ir atkarīga no tā, vai precīzi zināms, kura krāsviela atrodas šļircē: metilēnzilais, izosulfānzilais, patentzilais V, Evansa zilais un pārtikas krāsvielas darbojas atšķirīgi un rada atšķirīgus riskus, tomēr tās visas izmanto procedūrās, ko sarunvalodā sauc par „zilās krāsvielas” testiem. Tāda pati precizitāte vajadzīga arī ārpus slimnīcas. Produkti, ko pārdod kā metilēnzilo, ievērojami atšķiras pēc kvalitātes pakāpes un dokumentācijas, un tekstilrūpniecībai paredzēta viela neaizstāj vielu, kas ražota un pārbaudīta atbilstoši tās norādītajam lietojumam. Ja svarīga ir tīrība, meklējiet farmaceitisku ražošanu, pilnu pārbaudi atbilstoši USP ar konkrētās partijas analīžu sertifikātu un neatkarīgu pārbaudi, nevis tikai smago metālu skrīningu. Analīžu sertifikāta lasīšanas ceļvedī skaidrots, kurus laukus pārbaudīt. Plašāki avoti apkopoti pētījumu bibliotēkā.