Metilēnzilā testi urīna noplūžu un fistulu noteikšanai: ko pierāda zils tampons

Dažas nedēļas pēc iegurņa operācijas paciente pamana nepārtrauktu urīna noplūdi. Viņa pieņem, ka tā ir urīnpūšļa infekcija, pabeidz antibiotiku kursu un ir neizpratnē, kad noplūde turpinās bez izmaiņām. Antibiotikas nevarēja palīdzēt, jo priekšstats par problēmu bija kļūdains. Infekcija ir mikroorganismu iekļūšana audos. Fistula ir atvere: patoloģisks kanāls, kas savieno divas telpas, kurām jābūt atdalītām — šajā gadījumā urīnpūsli un maksti. Neviena antibiotika neaizver atveri.

Tieši šādai situācijai ir paredzēts tests ar metilēnzilo. Tests neko neārstē, nenosaka infekciju un pats par sevi nenodrošina diagnozi. Tas atbild uz vienu šauru jautājumu: vai šķidrums makstī nonāk no urīnpūšļa, kas piepildīts ar krāsvielas šķīdumu? Visu procedūru, tostarp tās kļūdainu rezultātu cēloņus, nosaka šis vienīgais mērķis. Mūsu pārskats par metilēnzilo medicīnā aplūko šo diagnostisko lietojumu līdzās savienojuma apstiprinātajiem un pētāmajiem lietojumiem.

Pamatideja: kontrolēti ievadīts zils šķidrums kā marķieris

Princips ir apzināti vienkāršs. Urīnpūsli retrogrādi caur katetru piepilda ar sterilu skalošanas šķīdumu, kas satur atšķaidītu metilēnzilo. Makstī zilam šķidrumam nevajadzētu būt. Ja pēc tam makstī patoloģiskā vietā parādās zils šķidrums, pastāv savienojums starp urīnpūsli vai urīnizvadkanālu un maksti. Krāsviela ir marķieris, un tests ir paņēmiens noplūdes lokalizēšanai.

No tā uzreiz izriet divi secinājumi. Pirmkārt, tests var atrast tikai noplūdes, kas atrodas lejpus krāsvielas ievadīšanas vietas. Zilā krāsviela urīnpūslī nevar atklāt urīnvada–maksts fistulu, jo urīns no skartā urīnvada nonāk makstī, vispār neieplūstot urīnpūslī. Otrkārt, pozitīvs rezultāts lokalizē noplūdi, bet neko nepasaka par audu kvalitāti, fistulas izmēru vai to, kā to novērst. Tāpēc ķirurģisko un diagnostisko procedūru plānošana vienmēr ietver vairāk nekā krāsvielas testu.

Trīs tamponu tests soli pa solim

Izmeklēšana sākas pirms krāsvielas izmantošanas. Apskatē ar maksts spoguli meklē dzidra urīna sakrāšanos un, ja tā ir redzama, fistulas atveri makstī. Eiropas uroloģijas vadlīnijās par urīnceļu fistulām anamnēzes ievākšanai un mērķtiecīgai izmeklēšanai ir sniegts stingrs ieteikums, un neviens krāsvielas testa rezultāts neatceļ to, kas redzams tiešā apskatē.

Standartizētā trīs tamponu procedūra, kā tā definēta ICS/IUGA terminoloģijas ziņojumā, norit šādi. Makstī secīgi ievieto trīs sausus sūkļa tamponus: vienu augšdaļā, vienu vidusdaļā un vienu apakšdaļā. Procedūras variantos izmanto marles tamponējumus, vates lodītes vai vienu tamponu, taču standartizētajā variantā izmanto trīs atsevišķus tamponus. Pēc tam urīnpūsli caur katetru piepilda ar atšķaidītu zilu skalošanas šķīdumu, un ārsts vēro, vai piepildīšanas laikā no atveres makstī neizplūst zils šķidrums. Tamponu ievietošana pirms piepildīšanas ir svarīga: ievietojot tamponu pēc tam, kad krāsviela izlijusi ap maksts ieeju, tas neizbēgami tiks piesārņots un rezultāts nebūs interpretējams.

Nav viena universāla tilpuma, koncentrācijas vai nogaidīšanas laika, un godprātīgā rakstā tas ir jāpasaka. FIGO fistulu ķirurģijas apmācības rokasgrāmatā aprakstīta 60 līdz 100 mL atšķaidīta krāsvielas šķīduma ievadīšana ar tūlītēju apskati un, ja nekas nav redzams, staigāšana un šķidruma dzeršana 30 līdz 60 minūtes, krāsvielas šķīdumam paliekot urīnpūslī. Vienā pēcoperācijas protokolā izmantoja 250 līdz 300 mL un īpaši brīdināja, ka nepietiekama piepildīšana mazu fistulu gadījumā rada kļūdaini negatīvus rezultātus. ICS/IUGA definīcijā tamponus izņem pēc 10 minūtēm, taču ļoti maza vai līkumota kanāla gadījumā pieļauj līdz 30 minūtēm. Pamatots norādījums ir pietiekami piepildīt urīnpūsli ar atšķaidītu šķīdumu atbilstoši vietējam protokolam, nevis noteikt vienu universālu recepti.

Tamponu rezultātu interpretācija

Katru tamponu izņem atsevišķi un dokumentē tā mitrumu un krāsu. Standarta interpretācija atbilstoši ICS/IUGA definīcijām:

Visbīstamākā ir otrā rinda. Tikai zemākā tampona zilā krāsa ir atrade, ko visvieglāk var iegūt bez jebkādas fistulas — parastas urīna noplūdes caur urīnizvadkanālu dēļ vai zilam šķidrumam plūstot atpakaļ no tā ārējās atveres. Zils apakšējais tampons vien nekad nav galīgs secinājums.

Divu krāsvielu tests: urīnpūšļa un urīnvada atšķiršana

Ja makstī turpina parādīties urīns, bet tajā nekad nav redzama urīnpūslī ievadītā krāsviela, aizdomas pārvietojas augšup — uz urīnvadu. Divu krāsvielu tests ļauj vizuāli atšķirt šos divus avotus. Paciente iekšķīgi lieto fenazopiridīnu, līdz urīns kļūst spilgti oranžs (formālajā definīcijā norādīti 200 mg trīs reizes dienā vienu līdz divas dienas, lai gan dažos ambulatoros protokolos izmanto vienu devu), un pēc tam urīnpūsli piepilda ar zilu skalošanas šķīdumu tāpat kā iepriekš.

Loģika ir vienkārša šķidruma plūsmas ceļa noteikšana. Zils iekrāsojums makstī nozīmē, ka šķidrums nācis no urīnpūšļa vai urīnizvadkanāla. Oranžs iekrāsojums bez zilās krāsas nozīmē, ka šķidrums nonācis no urīnvadiem virs urīnpūšļa. Abas krāsas norāda uz savienojumiem abās vietās. Dzidrs urīns maksts augšdaļā, neraugoties uz zilo šķīdumu urīnpūslī, norāda uz to pašu augšējo avotu kā oranžā krāsa. Tā ir ārsta vadīta diagnostiska shēma, nevis eksperiments mājās.

Cistoskopija un operāciju zāle

Testēšana ar krāsvielu darbojas arī no otras puses. Iegurņa operācijas laikā urīnpūsli var retrogrādi piepildīt ar zilgani iekrāsotu skalošanas šķīdumu, vienlaikus apskatot operācijas lauku; zils šķidrums, kas ieplūst operācijas laukā, atklāj urīnpūšļa defektu, un pēc tā slēgšanas šo paņēmienu var atkārtot, lai pārbaudītu, vai slēguma vieta šķiet hermētiska. Vienā aprakstītā metodē šim nolūkam izmantoja līdz 600 mL, taču tas jāuztver kā ķirurģiskas metodes apraksts, nevis standarts, kas jāpiemēro katram urīnpūslim.

Cistoskopija nosaka to, ko tamponi nevar: urīnpūšļa defektu skaitu, izmēru un novietojumu, kā arī to attiecību pret urīnpūšļa trijstūri un urīnvadu atverēm. Eiropas vadlīnijās fistulas apstiprināšanai ieteikta cistoskopija ar retrogrādu piepildīšanu ar iekrāsotu šķīdumu, vienlaikus norādot, ka pierādījumu bāze ir ierobežota. Radniecīgs, bet atšķirīgs paņēmiens cistoskopijas laikā pārbauda urīnvadu caurlaidību, vērojot krāsvielas strūklas no urīnvadu atverēm. Šajā gadījumā marķierim jānonāk no augšas — ar asinsriti vai urīnu —, jo urīnpūslī ievadīta krāsviela jau atrodas lejpus urīnvadiem un nevar tos pārbaudīt. Šo divu krāsvielas ievadīšanas ceļu sajaukšana ir tieši tāda konceptuāla kļūda, ko paredzēts novērst ar tamponu interpretācijas tabulu. Šo operatīvo metožu sīkāks apraksts atrodams mūsu papildceļvedī par metilēnzilo ķirurģijā un diagnostikā.

Kāpēc tests var kļūdīties abos virzienos

Kļūdaini negatīvam rezultātam ir īss ierasto cēloņu saraksts: nepietiekama urīnpūšļa piepildīšana, ļoti mazs vai līkumots kanāls, kam bija nepieciešams vairāk nekā desmit minūšu, periodiska vai no ķermeņa stāvokļa atkarīga noplūde, urīnvada–maksts fistula, ko urīnpūšļa krāsviela nevar sasniegt, vai otra fistula, kas palikusi nepamanīta pēc pirmās atrašanas. Vienā retrospektīvā 56 pacienšu sērijā ar pēcoperācijas fistulām 10 no 13 krāsvielas testiem, kas veikti pirms nosūtīšanas pie speciālista, bija pozitīvi. Šo attiecību — 10 no 13 — dažkārt citē tā, it kā tā būtu jutība. Tā nav: kohorta bija ļoti atlasīta, un pētījums nemaz nebija veidots kā diagnostiskās precizitātes pētījums. 2020. gada pēcoperācijas gadījumu sērija pamato krāsvielas testa izmantošanu kā ātru pirmās izvēles paņēmienu, nevis sniedz izmērītu jutības rādītāju.

Kļūdaini pozitīvi un maldinoši rezultāti pārsvarā ir saistīti ar piesārņojumu: krāsviela izlijusi tampona ievietošanas laikā, urīns iesūcies un izplatījies gar tamponējumu, paciente urinējusi testa laikā vai parasta slodzes vai neatliekamas vajadzības urīna nesaturēšana iekrāsojusi zemāko tamponu. Neviens no šiem gadījumiem neliecina par fistulu, tāpēc tieša novērošana piepildīšanas laikā un urīnizvadkanāla ārējās atveres vērošana, lai pamanītu atpakaļplūsmu, ir procedūras sastāvdaļa, nevis izvēles papildinājums.

Pozitīvs krāsvielas tests nav urīnceļu infekcijas rezultāts, un otrādi

Urīnceļu infekcija nerada kanālu starp urīnpūsli un maksti, tāpēc infekcija pati par sevi nevar izraisīt kontrolētos testa apstākļos novērotu zilu noplūdi ārpus urīnizvadkanāla ārējās atveres. Abu stāvokļu simptomi pārklājas, un tie var pastāvēt vienlaikus — tieši tāpēc tos mēdz sajaukt. Infekcijas izraisītas steidzamas urinēšanas vajadzības un neatliekamas vajadzības urīna nesaturēšanas gadījumā urīns izplūst pa normālo urīnizvadkanālu; noplūde caur fistulu to apiet. Ja ir aizdomas par infekciju, urīna analīze un uzsējums joprojām ir svarīgi, un kreatinīna noteikšana savāktajā maksts šķidrumā var apstiprināt, ka tas ir urīns, lai gan pati par sevi nevar lokalizēt noplūdi. Jāņem vērā vēl viens traucējošs faktors: daži kombinētie urīnceļu līdzekļi, kas satur metilēnzilo, paši iekrāso urīnu, un par to ir vērts informēt ārstu pirms jebkuras pārbaudes ar krāsvielu.

Kas vēl jādara pēc tamponu testa

Tests ar krāsvielu sāk izmeklēšanu, nevis to pabeidz. Iegurņa izmeklēšanā novērtē audu kvalitāti, rētošanos un fistulas novietojumu. Cistoskopija un uretroskopija nosaka iekšējo atveru atrašanās vietas pirms jebkādas ķirurģiskas slēgšanas. Ja ir aizdomas par urīnvada izcelsmes noplūdi vai anatomija nav skaidra, datortomogrāfija ar kontrastvielu un vēlīnu ekskrēcijas fāzi vai magnētiskā rezonanse attēlo augšējos urīnceļus, savukārt retrogrāda pielogrāfija var tieši precizēt neskaidru urīnvada anatomiju. Ir veikti salīdzinājumi ar ultrasonogrāfiju: nelielā iespējamības pētījumā ar divpadsmit pacientēm krāsu doplerogrāfija ar kontrastvielu pareizi klasificēja 11 no 12 gadījumiem, taču šis rezultāts attiecas uz ultrasonogrāfijas metodi, nevis krāsvielas testu (Volkmer un kolēģi, 2000).

Krāsvielas testu atkārto arī pēc ārstēšanas. FIGO labas prakses ieteikumos norādīts veikt pārbaudi ar krāsvielu 10 līdz 14 dienas pēc fistulas ķirurģiskas slēgšanas, pirms katetra izņemšanas, pacientei novērošanas laikā klepojot (Browning un kolēģi, 2025). Negatīvs tests šajā vizītē nozīmē, ka tobrīd netika konstatēta noplūde caur fistulu; tas negarantē, ka vēlāk nekad neradīsies noplūde nesaturēšanas, urīna aiztures, infekcijas vai nepamanīta urīnvada avota dēļ.

Metilēnzilajam ir vēl viens diagnostisks lietojums, ko vērts nošķirt no fistulu izmeklēšanas: to izmanto arī olvadu caurlaidības pārbaudei — procedūrai, kas aplūkota mūsu ceļvedī par auglības izmeklējumiem un olvadu caurlaidības novērtēšanu. Tā pati krāsviela, cits jautājums, cita anatomija. Saglabāt saikni starp uzdoto jautājumu un iegūto rezultātu — tas ir visas testēšanas ar krāsvielu pamatprincips. Zils tampons pierāda, ka pastāv šķidruma plūsmas ceļš. Viss pārējais — izmērs, iespēja fistulu ķirurģiski slēgt, prognoze — vēl jāizmeklē.