Вазоплегияда жана септикалык шокто метилен көгү: сыноолордун далилдерине сереп

Жүрөккө операция жасалгандан кийин бейтап операция бөлмөсүнөн чыгат: жүрөктүн кан айдоо көлөмү нормалдуу, бирок кан басымы туруктуу кармалбайт. Башка керебетте оор инфекциясы бар бейтаптын кан басымын белгиленген деңгээлден жогору кармоо үчүн норэпинефриндин улам чоң дозалары керек болууда. Эки учурда тең кан тамырлар тонусун жоготкон, ошондуктан реаниматологдор метилен көгүн колдонуп көрүшкөн. Бул макалада клиникалык сыноолордо иш жүзүндө эмне текшерилгени жана кандай натыйжалар алынганы каралат.

Төмөнкү материал эки негизги айырмачылыкка таянат. Биринчиден, жүрөккө операциядан кийинки вазоплегия жана септикалык шок — ар башка оорулар; алардын сыноо түзүлүштөрү да айырмаланат, ошондуктан ар бирине өзүнчө бөлүм арналган. Экинчиден, вазопрессордун азыраак талап кылынышы жашап калуу ыктымалдыгынын жогорулашы менен бирдей эмес. Көпчүлүк сыноолор биринчисин өлчөгөн; экинчисин аныктоого жетиштүү чоң сыноолор дээрлик болгон эмес.

Метилен көгү кан тамырлардын тонусун эмне үчүн жогорулатышы мүмкүн

Артериялардын жылма булчуңдары жыйрылганда жана бошоңдогондо алар тарыйт жана кеңейет; алардын диаметри системалык кан тамыр каршылыгынын чоң бөлүгүн аныктайт. Бошоңдоо сигналдарынын бири азот кычкылынан эригич гуанилатциклаза аркылуу циклдик GMPге өтөт, ал бошоңдоого көмөктөшөт. Метилен көгү бул жолго тоскоол болот, ошондуктан шок учурундагы кан тамырлардын кескин кеңейишине каршы таасир бере алат. Анын фармакологиялык таасири бир гана так бөгөт коюудан кеңири: азот кычкылынын синтези жана кан тамырлардын бошоңдоосу боюнча эксперименттик иште метилен көгү сигнал берүү чынжырынын бир нече жерине таасир эткен. Бул иш ыктымалдуу механизмди түшүндүрөт. Бирок ал өзүнчө бир бейтаптын кан басымы кандай өзгөрөрүн алдын ала айта албайт.

Төмөндөгү бардык сыноолордо метилен көгү ооруканада, стандарттуу интенсивдүү дарылоого кошумча катары венага берилген. Бул жердеги маалыматтардын эч бири үйдө ооз аркылуу кабыл алынган каражатты текшербейт.

Жүрөккө операциядан кийинки вазоплегия

Бул жерде вазоплегия жүрөк-өпкө аппараты менен жасалма кан айлантуудан кийин кан тамырлардын тонусу кескин төмөндөшүн билдирет: жүрөктүн кан айдоо көлөмү сакталганына карабастан, кан басымы жана кан тамыр каршылыгы төмөн болот. Өнүккөн вазоплегияны дарылоого байланыштуу рандомдоштурулган далилдер негизинен бир чакан сыноого таянат. Дагы эки сыноодо вазоплегиянын алдын алуу үчүн метилен көгүн операцияга чейин же операция учурунда берүү текшерилген; бул башка клиникалык суроо.

Levin жана кесиптештеринин операциядан кийин өнүккөн вазоплегия боюнча рандомдоштурулган сыноосунда 56 бейтапка бир саат ичинде 1.5 mg/kg инфузиясын же плацебо берүү дайындалган. Дарылоо алган топто вазоплегия тез жоюлган, ал эми плацебо алган 28 бейтаптын 8инде ал 48 сааттан кийин да сакталып калган; өлүмдөр тиешелүүлүгүнө жараша 28ден 0 жана 28ден 6 болгон. Шоктун жоюлушу боюнча натыйжа көзгө урунат, бирок 56 бейтап жашап калууга тийгизген таасирди аныктоого жетишсиз, ал эми өлүм көрсөткүчтөрүндөгү айырма жалпы тыянак чыгаруу үчүн өтө туруксуз.

Алдын алуу сыноолорунун жыйынтыктары бирдей эмес. Ozal жана кесиптештеринин коронардык шунттоо жасалуучу жогорку тобокелдиктеги бейтаптарды изилдөөсүндө операцияга чейинки инфузия вазоплегияны 50дөн 13 учурдан 50дөн 0 учурга чейин азайткан. Maslow жана кесиптештери жасалма кан айлантуу учурунда кыскараак мөөнөттүү таасирди байкашкан, ал эми Cho жана кесиптештери гемодинамика же вазопрессорго муктаждык боюнча дээрлик эч кандай артыкчылык тапкан эмес. Тандалган хирургиялык бейтаптарда алдын алуу жана өнүккөн вазоплегияны жоюу өзүнчө далилдерге таянган өзүнчө тыянактар катары каралышы керек.

Септикалык шок

Септикалык шокто инфекция менен кошо суюктук берилгенден кийин да сакталган кан айлануу жетишсиздиги болот. Ошондуктан норэпинефрин дарылоонун негизин түзөт, ал эми сыноолор метилен көгү катехоламиндерди колдонуу убактысын кыскартабы деген суроону текшерет. Бул багыттагы натыйжалар хирургиядагыга караганда ырааттуураак, бирок дагы эле ар түрдүү; алар жашап калууга эмес, вазопрессорго муктаждыктын азайышына байланыштуу.

Азыркы ири сыноолордун эң чоңу — Ibarra-Estrada жана кесиптештеринин метилен көгүн эрте кошумча берүү боюнча 2023-жылкы рандомдоштурулган изилдөөсү. Талдоого кирген 91 чоң кишиге норэпинефринге, гидрокортизонго жана көрсөтмө болсо вазопрессинге кошумча катары үч доза үчүн күн сайын алты сааттык инфузия же ага дал келген плацебо берилген. Вазопрессорлорду токтотууга чейинки медианалык убакыт 94 саатка салыштырмалуу 69 саат болгон, ал эми өлүм көрсөткүчү жана өпкөнү жасалма желдетүүнүн узактыгы окшош болгон. Мурунку сыноолор чаканыраак болгон: Kirov жана кесиптештеринин 20 бейтап катышкан пилоттук сыноосу 2 mg/kg болюстан кийин улам жогорулатылган инфузиялар катехоламиндерге муктаждыкты кыйла азайтканын көрсөткөн. Memis жана кесиптештери инфузиядан кийинки орточо артериялык басым жогору болгонун аныкташкан (74 mmHgге салыштырмалуу 85 mmHg), бирок вазопрессорго муктаждыктын азайышы өзүнчө жыйынтык көрсөткүчү катары бааланган эмес. Булардан айырмаланып, Dong жана кесиптештеринин 72 бейтап катышкан плацебо-көзөмөлдүү сыноосу норэпинефрин же кан басымы боюнча маанилүү артыкчылык тапкан эмес. Бир салыштырууда экинчи вазопрессор катары вазопрессин 12 жана 24 саатта метилен көгүнөн артык болгон. Juffermans жана кесиптештеринин дозаны аныктоо боюнча иши доза жогорулаган сайын кан басымы жана каршылык жогорулаганын көрсөткөн, бирок 7 mg/kg дозада ички органдардын кан менен камсыз болушунун начарлашы кооптонуу жараткан.

Сыноолордун таблицасы

IV венага берүүнү билдирет. NE норэпинефринди билдирет. MAP орточо артериялык басымды билдирет. SVR системалык кан тамыр каршылыгын билдирет. Ар бир сапта изилдөөдө колдонулган режим көрсөтүлгөн; бул дарылоо сунушу эмес.

Сыноо жана шарттар	Колдонуу режими	Вазопрессор боюнча натыйжа	Гемодинамикалык натыйжа	Өлүм көрсөткүчү	Жагымсыз окуялар
Levin 2004: жүрөккө операциядан кийин өнүккөн вазоплегия, 28ге салыштырмалуу 28	1 саат ичинде 1.5 mg/kg IV	Дарылоо алган бардык бейтаптарда вазоплегия 6 саат ичинде жоюлган; көзөмөл тобундагы 28 бейтаптын 8инде 48 сааттан кийин да сакталган	Дарылоо тобунда MAP жана SVR тез калыбына келген	28ден 6га салыштырмалуу 28ден 0; жашап калууга таасирди аныктоо үчүн өтө чакан	Бул режимде олуттуу уулуу таасирдин белгилери билдирилген эмес
Ozal 2005: жогорку тобокелдиктеги 100 шунттоо бейтабында алдын алуу, 50гө салыштырмалуу 50	1 пайыздык эритменин инфузиясы операциядан 1 саат мурун башталган	Вазоплегия 50дөн 13кө салыштырмалуу 50дөн 0; жоюу эмес, алдын алуу	Дарылоо тобунда операция учурундагы кан басымы жогору болгон	Өлүм көрсөткүчүн баалоочу сыноо эмес	Олуттуу уулуу таасирдин белгилери билдирилген эмес
Cho: жүрөккө операцияда метилен көгүн алдын алуу үчүн колдонуу	Периоперациялык инфузия	Вазопрессор боюнча олуттуу айырма жок	MAP жана SVR олуттуу айырмаланган эмес	Өлүм көрсөткүчүн баалоочу сыноо эмес	Жагымсыз окуялардын жыштыгы өзүнчө билдирилген эмес
Kirov 2001: септикалык шок боюнча пилоттук сыноо, 10го салыштырмалуу 10	2 mg/kg болюс, андан кийин жалпы доза 5.75 mg/kgге жеткенче баскычтуу инфузия	NE 87 пайызга чейин азайган; эпинефрин 81 пайызга; дофамин 40 пайызга азайган	MAP 6 жана 24 саатта олуттуу жогору болгон	28 күндөгү өлүмдөр 10дон 7ге салыштырмалуу 10дон 5; өлүм көрсөткүчүн баалоочу сыноо эмес	Зааранын көгөрүшү жана теринин түсүнүн өзгөрүшү; органдарга олуттуу уулуу таасирдин белгилери жок
Memis 2002: оор сепсис, 15ке салыштырмалуу 15	6 саат бою саатына 0.5 mg/kg	Вазопрессорго муктаждыктын азайышын сандык баалоочу жыйынтык көрсөткүчү жок	Инфузиядан кийинки MAP 74 mmHgге салыштырмалуу 85	Өлүм көрсөткүчүн баалоого статистикалык кубаттуулугу жетишсиз	Олуттуу уулуу таасирдин белгилери билдирилген эмес
Ibarra-Estrada 2023: септикалык шок, талдоого 91 бейтап кирген	Үч доза үчүн күн сайын алты сааттык инфузия	Вазопрессорлорду токтотууга чейинки медианалык убакыт 94 саатка салыштырмалуу 69	Эки топто тең кан басымы белгиленген деңгээлде кармалган	Топтордо өлүм көрсөткүчү окшош болгон	Көк же жашыл заара көп кездешкен; G6PD жетишсиздиги жана жакында SSRI колдонуу сыноого киргизбөө критерийлери болгон
Dong 2025: өпкөсү жасалма желдетилген септикалык шок бейтаптары, 36га салыштырмалуу 36	15 мүнөт ичинде 2 mg/kg жана 12 саат ичинде 1 mg/kg	NE айырмасы нөлгө жакын; вазопрессорлорду токтотууга чейинки убакытта айырма жок	MAP айырмасы минус 1.2 mmHg, статистикалык жактан маанилүү эмес; майда кан тамырларда кан агымы жакшырган	28 күндөгү өлүмдөр 36дан 15ке салыштырмалуу 36дан 9, статистикалык жактан маанилүү эмес	Дарылоо алган бардык бейтаптарда көк же жашыл заара; боорго, бөйрөккө же кычкылтек менен камсыз болууга терс таасирдин белгилери жок

Бул маалыматтар өлүмдөрдүн азайганын көрсөтөбү?

Бириктирилген талдоолор өзүнчө сыноолорго караганда оңураак көрүнгөн, бирок кылдат текшергенде оң баалоолор алсырайт. Септикалык шок боюнча алты сыноону камтыган 2024-жылкы жыйынтыктоочу талдоо кыска мөөнөттүү өлүм тобокелдигинин катышын 0.66 деп тапкан, бирок системалуу ката тобокелдиги жогору сыноолор чыгарылганда таасир статистикалык маанилүүлүгүн жоготкон. Тогуз сыноону жана 535 бейтапты камтыган, рандомдоштурулган көзөмөлдүү сыноолорго гана негизделген эң соңку жыйынтыктоочу талдоо 28ден 30 күнгө чейинки өлүмдүн шанс катышын 0.73 деп тапкан; ишеним аралыгы 0.40тан 1.36га чейин болгон, бул статистикалык жактан маанилүү эмес. Анын сыноолордун ырааттуу талдоосу колдо болгон бир нече жүз бейтаптын ордуна 1,773 бейтап керек болорун эсептеген. Так жыйынтык: жашап калууга пайдасы жокко чыгарылган эмес, бирок далилдене элек.

Ооруканадагы далилдерден коопсуздук боюнча эскертүүлөр

Сыноолордо көп кездешкен таасирлер — көк же жашыл заара, теринин түсүнүн өзгөрүшү жана метгемоглобиндин бир аз жогорулашы. Олуттуу тобокелдиктер сыноолордогу окуялардын санынан эмес, венага берилүүчү лицензияланган препарат тууралуу маалыматтан белгилүү: серотонинергиялык дарылар же опиоиддер менен кошо колдонгондо серотонин синдрому; гемолиз тобокелдигинен улам G6PD жетишсиздигинде колдонууга каршы көрсөтмө; инфузия учурунда жана андан көп өтпөй пульсоксиметр көрсөткүчтөрүнүн жалган төмөн болушу; ошондой эле билдирилген жагымсыз реакция катары гипертензия. Бир нече заманбап сыноого G6PD жетишсиздиги бар же жакында серотонинергиялык дары колдонгон бейтаптар киргизилген эмес. Демек, алардын коопсуздук таблицаларындагы жакшы көрүнүш бул топтордун тобокелдигин өлчөбөйт. Бул далилдерди кеңири клиникалык колдонууга сереп жана коопсуздукту баалоо менен бирге кароо керек; сыноолордун түзүлүшү менен тааныш эмес окурмандар метилен көгү боюнча изилдөөлөрдү окуу колдонмосунан баштаса болот.

Далилдер көбөйсө, вазоплегия жана септикалык шок өзүнчө терең серептерге муктаж болушу мүмкүн. Бирок азыркы адабияттар интенсивдүү дарылоо боюнча бир серепке батат: кан тамырларды тарылтуучу жана вазопрессорго муктаждыкты азайтуучу чыныгы таасир бар; ал өнүккөн вазоплегияда жана эрте септикалык шокто эң айкын. Ошол эле учурда жашап калуунун жогорулашы көрсөтүлгөн эмес, ал эми коопсуздук чектери бир нече бейтап тобун камтыбайт. Бул абалдарга туш болгон адам ансыз да интенсивдүү дарылоо бөлүмүндө болот. Мындай шартта метилен көгүн колдонуу — дарылоочу топтун реанимация бөлүмүндө кабыл алган чечими; ооруканадагы инфузиялардан үйдө дарылоо мүмкүн деген тыянак чыгарууга болбойт.