추간판성 요통에 대한 메틸렌 블루 주사: 임상시험에서 확인된 결과

요통은 진단명이 아니라 증상입니다. 이 구분은 요통에 대한 메틸렌 블루 관련 주장이 의미 있는 것인지 판단하는 기준이 됩니다.

대부분의 요통은 특정 구조 하나를 원인으로 확실히 지목할 수 없습니다. 추간판성 통증은 이보다 범위가 좁은 개념입니다. 특정 추간판 하나의 내부 신경 말단에서 통증이 발생한다는 뜻으로, 대개 섬유륜이라는 바깥 고리에 균열이 생겨 가느다란 신경이 안쪽으로 자라 들어가고 염증 신호가 내부로 전달되는 부위와 관련됩니다. 개념을 설명하기는 쉽지만 입증하기는 어렵습니다. MRI에서 퇴행이 보이는 추간판 중 상당수는 전혀 통증을 일으키지 않기 때문입니다. 영상 검사만으로는 원인이 되는 추간판을 확인할 수 없습니다.

그래서 여기서 다루는 두 임상시험 모두 유발 추간판 조영술로 시작했습니다. 투시 영상의 유도 아래 의심되는 추간판 중심의 수핵에 바늘을 넣고, 압력을 조절하며 조영제를 주입한 뒤 의사가 간단한 질문을 합니다. 이 추간판에 압력을 가했을 때 평소의 통증이 재현되는지 묻는 것입니다. 인접한 추간판도 최소 하나를 대조용으로 검사하며, 이 추간판에서는 통증이 없어야 합니다. 평소의 통증이 재현되는 추간판과 통증이 없는 대조 추간판이 확인된 환자만 다음 단계로 진행합니다. 이는 침습적인 선정 절차이며, 이후 과정 전체에 영향을 미칩니다.

메틸렌 블루가 화학적으로 어떤 물질인지 처음 접하는 독자는 이 시험에서 연구한 주사가 파란 액체를 마시는 것과 관련이 있다고 생각하기도 합니다. 그렇지 않습니다. 추간판 내 메틸렌 블루 주사는 이미 통증의 원인으로 확인된 추간판 하나의 내부에 약 10 mg의 색소를 직접 넣는 시술입니다. 가설은 국소 작용에 관한 것이었습니다. 색소가 섬유륜 균열의 가느다란 신경 말단을 파괴하거나 그 활동을 억제하고, 국소 염증을 줄일 수 있다는 것이었습니다. 이 기전이 실제로 존재한다면, 해당 추간판 내부에서의 직접 접촉에 의존합니다.

두 임상시험에서 시행한 시술

입구가 하나인 밀폐된 공간을 떠올리면 이해에 도움이 됩니다. 그 공간은 추간판이고, 입구는 대개 후외측 경로로 삽입하는 투시 유도 바늘입니다. 위치를 확인한 뒤 시험용 액체를 수핵에 천천히 주입합니다.

두 시험 모두 추간판 내부에 다른 물질도 투여했습니다. 초기 시험에서는 1퍼센트 메틸렌 블루 1 mL를 투여한 뒤 2퍼센트 리도카인 1 mL를 투여했습니다. 이후 시험에서는 10 mg per mL 농도의 메틸렌 블루 1 mL에 2퍼센트 리도카인 0.5 mL와 조영제 0.5 mL를 함께 투여했습니다. 따라서 주사와 무처치를 비교한 시험은 아니었습니다. 두 군 모두 바늘 삽입, 추간판 가압, 추간판 내부 국소마취제 투여를 받았습니다. 계획된 유일한 차이는 메틸렌 블루와 생리식염수였습니다. 메틸렌 블루가 세포에서 작용하는 방식을 자세히 살펴보면 연구자들이 국소 효과를 그럴듯하다고 생각한 이유를 이해할 수 있지만, 개연성이 곧 근거는 아닙니다.

이는 대조군의 반응을 해석할 때 중요합니다. 이 시험에서 대조군에 나타난 호전에는 척추 시술이라는 절차 자체의 효과, 리도카인, 통증의 자연 경과, 통증 완화에 대한 기대가 모두 포함됩니다.

초기의 긍정적 임상시험

Peng과 동료들의 2010년 무작위배정 시험에는 성인 72명이 참여했습니다. 선정 조건은 다리의 신경성 통증이 없는 만성 축성 요통, 물리치료와 항염증제 또는 오피오이드 치료에도 6개월 넘게 지속된 증상, 추간판 높이는 유지되면서 MRI에서 확인되는 추간판 퇴행 소견, 요추 수술 병력이 없음, 인접한 대조 추간판은 음성이면서 해당 추간판 조영술은 양성인 경우였습니다. 36명은 추간판 내 메틸렌 블루와 리도카인을, 36명은 생리식염수와 리도카인을 투여받았습니다. 환자와 결과 평가자에게는 배정 정보를 가렸습니다. 주사를 시행하는 사람은 색소가 파란색이므로 눈가림할 수 없었습니다.

추적관찰은 6, 12, 24개월로 장기간 이루어졌습니다. 평가변수는 0100 숫자 척도의 통증, 0100 Oswestry 장애지수의 기능장애, 그리고 만족도, 진통제 사용, 합병증이었습니다. 발표된 결과의 효과 크기는 이례적으로 컸습니다. 24개월 시점에 메틸렌 블루군의 평균 통증 점수는 약 72에서 약 20으로 낮아졌지만, 대조군은 약 67에서 약 60으로 변했습니다. 기능장애 점수는 메틸렌 블루군에서 약 48에서 약 13으로 낮아진 반면, 대조군에서는 거의 변화가 없었습니다. 24개월 시점에 치료군 36명 중 33명이 만족하거나 매우 만족한다고 답한 반면, 대조군에서는 35명 중 5명이 그렇게 답했습니다. 치료군 환자 대부분은 진통제를 사용하지 않는다고 보고했습니다. 추적관찰 중 추간판 감염이나 신경 손상은 보고되지 않았습니다. 저자들은 위약 대조 시험 보고서에서 이 치료를 안전하고 효과적이며 최소 침습적이라고 설명했습니다.

단일 기관에서 선정된 환자 72명을 대상으로 나온 이처럼 큰 결과는 독립적인 재현이 꼭 필요한 유형의 결과입니다.

다기관 재현 시험

Kallewaard와 동료들의 IMBI 연구는 네덜란드의 4개 기관에서 수행하는 재현 시험으로 설계되었습니다. 84명이 등록했고, 81명이 분석 가능한 무작위배정 자료를 제공했습니다. 메틸렌 블루군은 40명, 위약군은 41명이었습니다. 이번에도 추간판성 통증에 부합하는 만성 축성 통증이 필요했으며, 구체적인 조건은 최소 6개월의 통증, 보존적 치료의 불충분한 효과, 앉아 있을 때 10점 중 최소 5점의 통증, 최근 1년 이내 MRI에서 50퍼센트를 초과하는 심한 추간판 높이 감소가 배제된 경우였습니다. 환자는 먼저 후관절 통증을 배제하기 위한 후관절 차단술을 받은 뒤, 인접한 대조 추간판을 포함하고 명확한 압력 한도를 적용한 표준화된 압력 조절 추간판 조영술을 받았습니다. 시술은 수술실에서 예방적 항생제를 사용하고 주입 속도를 느리게 조절하면서 시행했습니다. 대조군은 이번에도 생리식염수, 리도카인, 조영제를 투여받았습니다.

일차 평가변수는 6개월 시점의 치료 성공이었으며, 4일 동안 수집한 평균 통증 점수가 최소 30퍼센트 감소하고 전반적 변화 평가에서도 호전을 보이는 것으로 정의했습니다. 이차 평가에는 Oswestry 장애지수, 삶의 질 척도, 통증의 특성, 진통제 사용, 이상사례가 포함되었습니다. 통증이 계속되는 위약군 환자는 6개월 이후 메틸렌 블루를 투여받을 수 있었으므로, 교차 투여의 영향을 받지 않는 무작위배정 비교는 12개월이나 24개월까지 이어지지 않고 6개월에 끝납니다.

6개월 시점에 0~10 척도의 평균 통증 점수는 메틸렌 블루군에서 1.4점, 대조군에서 1.2점 낮아졌으며, 군 간 비교의 p 값은 0.671이었습니다. 반응자 비율은 각각 35.0퍼센트와 26.8퍼센트였고, p 값은 0.426이었습니다. 기능장애 점수는 각각 7.8점과 5.5점 개선되었고, p 값은 0.459였습니다. 전반적 호전 비율은 거의 같았습니다. 일시적인 통증 증가나 방사통 같은 일과성 사건은 두 군 모두에서 발생했으며, 유의한 군 간 차이는 없었습니다. 저자들은 다기관 시험 보고서에서 이 자료로는 만성 추간판성 통증에 추간판 내 메틸렌 블루를 권고할 수 없다고 결론 내렸습니다.

임상시험 비교

혼동을 피하려면 한 가지를 더 알아둘 필요가 있습니다. 일부 요약은 이 시험들에 Pfirrmann 등급 기준값을 적용해 설명합니다. 그 기준값은 위에서 요약한 두 무작위배정 시험의 참여 자격 기준이 아니라, 네덜란드의 소규모 예비 연구에서 나온 것입니다.

상반된 결과를 해석하는 방법

정직하게 수행된 두 임상시험도 어느 한쪽이 부정행위를 하지 않고 서로 다른 결과를 낼 수 있습니다. 중요한 차이는 선정의 정밀도, 시술의 표준화, 눈가림의 한계, 표본 크기, 평가변수의 정의입니다.

Peng은 단일 기관에서 좁은 기준으로 선정한 집단을 교차 투여 없이 2년간 추적관찰했습니다. 이는 큰 효과를 포착하기 쉽게 하지만, 환자 선정이나 병행 치료, 기대가 보고서에 담기지 않은 방식으로 두 군 사이에서 달랐다면 효과를 과장하기도 쉽습니다. 주사 시행자는 배정 내용을 알고 있었습니다. 파란 색소를 사용하는 만큼 불가피하지만, 여전히 약점입니다. IMBI는 여러 기관, 더 엄격한 압력 기준, 후관절 평가, 표준화된 주입 속도, 사전에 정한 6개월 시점의 반응자 정의를 사용했습니다. 이런 설계에서는 우연히 극단적인 결과가 나올 가능성이 더 낮지만, 답할 수 있는 질문의 기간도 더 짧습니다. 대조군이 6개월 이후 교차 투여를 받을 수 있었기 때문에, 24개월 시점의 무작위배정 결과에 대해서는 엄밀한 결론을 내릴 수 없습니다.

환자나 임상의가 실제로 적용할 때는 보수적으로 해석해야 합니다. 초기의 소규모 시험 하나에서는 매우 크고 지속적인 이득이 나타났습니다. 더 크고 표준화된 재현 시험에서는 리도카인이 이미 포함된 시술 대조군에 비해 작고 통계적으로 유의하지 않은 추가 개선만 나타났습니다. 이 양상은 효능을 확인하기보다 신뢰를 약화시킵니다. 메틸렌 블루 추간판 주사를 제안받았다면 해당 의료기관이 어떤 선정 기준을 사용하는지, 추간판 조영술과 대조 추간판이 필수인지, 무엇을 함께 주입하는지, 사전에 정한 통증 정의를 적용했을 때 6개월 시점의 성공률을 얼마라고 제시하는지, 합병증과 추적관찰을 어떻게 기록하고 관리하는지 물어봐야 합니다. 침습적 시술을 계획하기 전에 메틸렌 블루 사용의 안전성 문제에 관한 배경을 읽어볼 가치가 있습니다. 메틸렌 블루 임상연구가 무엇을 보여주었고 무엇을 보여주지 못했는지에 대한 더 넓은 맥락도 마찬가지입니다.

경구용 액상이나 구미 제품을 뒷받침하지 못하는 이유

투여 경로는 중재의 일부입니다. 이 시험들은 선정된 추간판 내부에 넣은 색소를 평가했습니다. 삼킨 메틸렌 블루는 장을 거쳐 전신 순환으로 들어가며, 훨씬 낮고 덜 표적화된 농도로 조직에 도달합니다. 이 시험들에서 측정한 어떤 결과도 경구 투여량이 요추 추간판 하나의 내부 농도나 체류 시간을 재현한다는 것을 보여주지 않습니다. 추간판 내 효과가 명확하게 재현되었더라도, 해당 경로와 용량, 해당 통증 환자군을 대상으로 별도의 시험을 하지 않는 한 음료나 액상, 구미 제품에 그대로 적용할 수는 없습니다.

안전성 역시 그대로 적용되지 않습니다. 전신 노출에는 충분히 입증된 세로토닌성 약물과의 상호작용을 비롯한 전신적 상호작용이 따릅니다. 국소적인 추간판 시술과 매일 경구로 사용하는 것은 노출 방식과 위험 특성이 다릅니다. 이 점은 메틸렌 블루의 약물 상호작용 근거에서 더 자세히 다룹니다.

결론의 범위는 좁습니다. 초기 메틸렌 블루 추간판 주사 시험은 2년 동안 뚜렷한 통증 완화를 보고했습니다. 이후의 다기관 위약 대조 재현 시험에서는 6개월 시점에 그 결과를 재현하지 못했습니다. 어느 결과도 경구 메틸렌 블루가 요통에 도움이 된다는 근거는 아닙니다.