Метилен көгінің инъекциялары және көктамырішілік инфузиялар

Үстел үстінде тұрған қою көк сұйықтық құйылған екі құты бірдей көрінуі мүмкін. Біріншісі — көктамырға енгізуге арналған стерильді инъекциялық препарат. Екіншісі — ішке қабылдауға арналған тамызғыш құтыдағы ерітінді, зертханалық бояғыш немесе аквариумға арналған өнім; оны көктамырға ешқашан енгізуге болмайды. Түс ештеңені білдірмейді. Бәрін анықтайтыны — дәрілік құрам.

Осы мақаланың негізгі тұжырымы мынадай: химиялық сәйкестік инъекцияға жарамдылықпен бірдей емес. Ерітіндіде химиялық тазалығы жоғары шынайы метилен көгі болуы мүмкін, бірақ ол бәрібір инъекцияға жарамсыз болуы ықтимал. Өйткені инъекциялық препараттар стерильді болуы, бактериялық токсиндер мөлшері төмен болуы, бөлшектердің болуы бақылануы және тиісті ыдысқа қапталуы керек. Осы айырмашылықты есте ұстасаңыз, нұсқаулықтың қалған бөлігі де түсінікті болады.

Мақұлданған стерильді инъекциялық препарат

Референттік препарат — ProvayBlue, ересектер мен балалардағы жүре пайда болған метгемоглобинемияны емдеуге мақұлданған, рецептпен берілетін метилен көгінің инъекциялық препараты. Оның концентрациясы метилен көгі тригидратына шаққанда 5 mg/mL (0.5%) құрайды; ол бір реттік ампулаларда немесе құтыларда 2 mL ішіндегі 10 mg және 10 mL ішіндегі 50 mg түрінде шығарылады. Жалғыз қосымша ингредиенті — инъекцияға арналған су, ал ерітіндінің pH мәні 3.0 пен 4.5 аралығында. Бұл мәліметтер DailyMed сайтындағы қолданыстағы ProvayBlue нұсқаулығында келтірілген.

Қазір бірнеше генерикалық балама осы препаратты референт ретінде пайдаланады, сондықтан ProvayBlue — жалғыз мақұлданған инъекциялық препарат емес, сауда атауы. Бір ескеретін жайт: DailyMed сайтында өнім бетінің болуы оның FDA тарапынан мақұлданғанын өздігінен дәлелдемейді. Нарықтағы кемінде бір 1% метилен көгі инъекциялық препаратының өз нұсқаулығында FDA оны қауіпсіз әрі тиімді деп танымағаны көрсетілген. Кез келген көк құты талаптарға сай деп ойламай, мақұлдану мәртебесін және «стерильді», «бір реттік» деген сөздердің бар-жоғын тексеріңіз.

Мақұлданған нұсқаулықтағы дозалау ауқымы шектеулі. Ересектер мен балаларға 1 mg/kg дозасы көктамыр ішіне 5 минуттан 30 минутқа дейінгі уақыт ішінде енгізіледі; бұл 5 mg/mL ерітіндінің 0.2 mL/kg мөлшеріне тең. Метгемоглобин деңгейі 30%-дан жоғары болып қалса немесе симптомдар сақталса, бір сағаттан кейін тағы бір 1 mg/kg дозасын енгізуге болады. Екі доза мәселені шешпесе, нұсқаулық метилен көгін одан әрі енгізудің орнына басқа шараларды қарастыруды ұсынады. Бүйрек функциясының орташа немесе ауыр бұзылысы бар пациенттерге тек бір реттік 1 mg/kg дозасы беріледі, өйткені бүйрек қызметі төмендеген сайын препараттың ағзадағы экспозициясы күрт артады.

Енгізудің де өз ережелері бар. Препарат тек көктамыр ішіне қолдануға арналған және оны тері астына енгізуге болмайды. Ерітінді гипотониялық болғандықтан, әсіресе балаларда жергілікті ауырсынуды азайту үшін оны 50 mL 5% декстроза ерітіндісімен сұйылтуға болады; сұйылтылған ерітінді дереу қолданылуы тиіс. Оны натрий хлориді ерітінділерімен сұйылтуға болмайды, өйткені хлорид метилен көгінің ерігіштігін төмендетеді. Әр ыдысты тексеріп, бір реттік ампуланың немесе құтының ішіндегісін бір рет қана пайдаланыңыз да, қалғанын жойыңыз. Препарат бөлме температурасында, жарықтан қорғалған жерде сақталады; оны тоңазытқышқа салуға немесе мұздатуға болмайды.

Молекула қанға түскеннен кейін не істейтіні туралы қосымша мәлімет алғысы келетін оқырмандар метилен көгінің ағзада қалай әсер ететіні туралы мақаладан бастай алады. Онда фармакология осы жерде қарастырылатын дәрілік құрам мәселелерінен бөлек түсіндіріледі.

Нұсқаулықтан тыс инфузияларда сол молекула басқа ережелермен қолданылады

Метгемоглобинемиядан басқа жағдайларда да дәрігерлер кейде метилен көгін көктамыр ішіне енгізеді. Мысалы, жүрек операциясынан кейінгі вазоплегияда немесе сепсистік шокта оның тамыр тонусына әсері зерттеліп жатыр. Мұндай хаттамаларда әдетте мақұлданған екі дозалық сызбаға сәйкес келмейтін басқа дозалар, үздіксіз инфузиялар немесе қайталап енгізу қолданылады. Сондықтан бұлар нұсқаулықтан тыс қолдануға жатады: препараттың өзі мақұлданған инъекциялық өнім болуы мүмкін, бірақ қолдану сызбасы FDA мақұлдаған сызба емес. Вазоплегия мен сепсистік шокқа қатысты алғашқы клиникалық зерттеулердің деректері зерттеушілердің неге қызығушылық танытатынын, сондай-ақ дозалау неліктен әлі түпкілікті белгіленбей, зерттеу сатысында қалғанын көрсетеді.

Дәріханада арнайы дайындалған инфузиялық препараттар тағы бір айырмашылықты қосады. Мұндай препараттың соңғы концентрациясы, сұйылтқышы, ыдысы, қосымша заттары және қолдануға болатын мерзімі өзгеше болуы мүмкін. FDA өзінің дәріханада арнайы дайындауға қатысты сұрақтар мен жауаптарында түсіндіргендей, мұндай дәрілер санаты қауіпсіздігі немесе тиімділігі тұрғысынан FDA мақұлдауынан өтпейді. Шприцте сауда маркасымен шығарылған, генерикалық немесе арнайы дайындалған препарат болғанына қарамастан, молекула мақұлданған нұсқаулықта сипатталған қауіптерді сақтайды. Оларға серотонинге қатысты дәрілік өзара әсерлер, гемолиз қаупі және жарыққа сезімталдық жатады; бұлар келесі бөлімдерде қарастырылады.

Неліктен тазалық дәрежесі сұйықтықты өздігінен инъекцияға жарамды етпейді

Түсінбеушілік ең жиі осы тұста туындайды. Бөлшек саудадағы ерітінді USP сапа дәрежесіндегі метилен көгі ретінде жарнамаланып, негізгі зат мөлшері 98%-дан жоғары деп көрсетілсе де, инъекцияға жарамсыз болуы мүмкін. Химиялық сапа дәрежесі ұнтақты сипаттайды: оның сәйкестігі, негізгі зат мөлшері, органикалық қоспалар, қалдық еріткіштер, металдар және осыған ұқсас тексерулер. Инъекциялық препарат осы тексерулерден де, сапа дәрежесінің өзі қамтымайтын қосымша парентералдық талаптардан да өтуі керек.

Әр жол бөлек қауіптің алдын алады. Стерильді емес сұйықтық қан ағымына инфекция енгізуі мүмкін. Өлі бактериялардың эндотоксиндері қарапайым сүзуден кейін де сақталып, қатты қызба немесе шок туғызуы мүмкін. Бөлшектер мен тұнба ұсақ тамырларда тұрып қалуы мүмкін. Жарамсыз ыдыстан ерітіндіге заттар бөлінуі немесе оның герметикалығы бұзылуы мүмкін. Бұл ақаулардың ешқайсысы көк түсті де, негізгі зат мөлшерінің көрсеткішін де өзгертпейді. Дәл сондықтан сырттай тексеру мен тазалық пайызы өнімнің көктамырға жарамдылығын дәлелдей алмайды. Толық тазалық тексеруі нені қамтитыны туралы USP сапа дәрежесінің қалай расталатынын қараңыз.

Практикалық ереже қысқа: көрсетілген тазалығына қарамастан, ішке қабылдауға, аквариумға немесе зертханаға арналған метилен көгі өнімін ешқашан инъекция арқылы енгізбеңіз. Инъекция үшін инъекциялық препарат ретінде өндірілген, тексерілген, таңбаланған және тағайындалған өнім қажет.

Мақұлданған нұсқаулықтағы қауіпсіздік мәселелері

Мақұлданған нұсқаулық көктамыр ішіне кез келген енгізуге дейін білу қажет қауіптерді атап көрсетеді. Біріншісі — қара жақтаудағы ескертумен белгіленген серотонин синдромы: метилен көгі моноаминоксидазаны тежейді, сондықтан оны серотонинергиялық антидепрессанттармен, кейбір опиоидтармен және ұқсас дәрілермен бірге қолдану ауыр немесе өлімге әкелетін реакция туғызуы мүмкін. Дәрігер бірге қолдануды сөзсіз қажет деп санап, мұқият бақылау жүргізетін жағдайларды қоспағанда, пациенттерге соңғы дозадан кейін 72 сағат бойы мұндай дәрілерді қолданбау ұсынылады.

Екіншісі — қарсы көрсетілім болып табылатын глюкоза-6-фосфатдегидрогеназа тапшылығы: мұндай пациенттерде ауыр гемолиз қаупі бар. Сонымен қатар препарат әсер етпеуі мүмкін, өйткені оның әсері осы пациенттерде жеткіліксіз болатын ферменттік жолға тәуелді. Метилен көгіне немесе басқа тиазиндік бояғышқа ауыр аллергия — тағы бір қарсы көрсетілім.

Қосымша сақтық шараларына жүйелік экспозицияның жоғарылауымен қатар жүретін бүйрек функциясының бұзылысы, амнион қуысына түскенде ұрыққа зиян келуі және препарат әсеріне ұшыраған, мерзімінде туған нәрестелерге арналған бақылау тізімі, сондай-ақ жарықтан қорғануды қажет ететін тіркелген фотоуыттылық жатады. Ауруханада бақылаудың екі ерекшелігі маңызды: көк түс пульсоксиметр көрсеткіштерін жалған төмендетеді, сондықтан артериялық қанды талдауға басымдық беріледі; сонымен қатар ол анестезия тереңдігін бақылайтын құрылғыларға және көк бояғыш қолданылатын зәр талдауларына кедергі келтіруі мүмкін. 31 ересек пациенттің қауіпсіздік деректерінде ауыр реакциялар шамамен 3% жағдайда байқалған. Кемінде 2% жағдайда байқалған реакцияларға бас ауыруы, жүрек айнуы, диарея, калий мен магний деңгейінің төмендеуі, бұлшықеттердің кенет тартылуы және құрысуға ұқсас көріністер кірген.

Мұның ешқайсысы нұсқаулықтан тыс қолданудың қандай да бір нақты хаттамасын қолдайтын немесе оған қарсы дәлел емес. Бұл — инфузиялық қапшықта не жазылса да, қауіп бейіні молекуламен бірге сақталатынын еске салу.

Көктамыр ішіне кез келген енгізуден бұрын нені тексеру керек

Пациент немесе оған күтім жасайтын адам болсаңыз, емдеуші топпен төрт нәрсені нақтылаңыз: өнімнің көктамыр ішіне қолдануға мақұлданған немесе арнайы дайындалған стерильді инъекциялық препарат екендігін; көрсетілім мен дозаның саналы түрде таңдалған хаттамаға сәйкес келетінін; серотонинергиялық дәрілер мен G6PD мәртебесінің тексерілгенін; бақылауда оттегіні өлшеу тек пульсоксиметриямен шектелмей, қан талдауын да қамтитынын. Егер біреу бөлшек саудадағы тамызғыш құтыдағы немесе зертханалық ерітіндіні инъекция арқылы енгізуді ұсынса, мұны бірден тоқтатуды қажет ететін белгі деп қабылдап, аурухана дәріханасына жүгінуді сұраңыз.

Негізгі ұғым — дәрілік құрам, ал нұсқаулық — қолдану шарттарын белгілейтін құжат. Сұйықтықты енгізу жолына сәйкестендірсеңіз, көк түс шатасу көзі болудан қалады.