Метгемоглобинемия кезіндегі метилен көгі: ауруханада қолданылуы

Ауруханаға ерні сұрғылт көк түске енген, жиі тыныстайтын, сұрақтарға баяу жауап беретін науқас келеді. Монитор оттегімен қанығу деңгейін 85 пайыз деп көрсетеді. Мейіргер оттегі ағынын арттырады. Көрсеткіш өзгермейді. Қан алғанда оның түсі шоколадтай қоңыр болады және ауамен жанасқанда да қоңыр күйінде қалады. Бұл көріністер тізбегі — метгемоглобинемияны метилен көгімен емдеуге алып келетін классикалық жағдай. Ол осы дерттің науқастың жақындарын да, құрылғыларды да неліктен жаңылыстыратынын көрсетеді.

Мәселе өкпеде емес. Ол гемоглобин құрамындағы темірде.

Бір темір атомының екі күйі

Әрбір гемоглобин молекуласындағы темір екі валентті күйде болады, ол Fe2+ деп жазылады. Бұл күйде ол өкпеде оттегін байланыстырып, тіндерде босатады. Тотықтырғыш химиялық заттар осы темірден тағы бір электронды ажыратып, оны үш валентті күйге, Fe3+ түріне айналдыра алады. Нәтижесінде түзілген пигмент метгемоглобин деп аталады. Үш валентті темір оттегін байланыстыра алмайды. Бұдан да маңыздысы — ол сол молекуладағы қалған екі валентті темірі бар бөліктердің оттегін берік ұстап тұруына себеп болады, сондықтан оттегі қажет жерлерде азырақ босатылады.

Сау қанда метгемоглобин деңгейі шамамен 1 пайыздан төмен болады, өйткені оны қалпына келтіретін фермент үздіксіз жұмыс істейді. Қалпына келтірудің негізгі жолында NADH пен цитохром b5 редуктазасы пайдаланылады; бұл жол эритроциттегі қалыпты гликолиз есебінен жұмыс істейді. Қосалқы жолда NADPH пайдаланылады, бірақ қалыпты жағдайда оның үлесі аз. Симптомдар шамамен метгемоглобиннің пайыздық мөлшеріне сәйкес өзгереді, алайда анемия немесе жүрек пен өкпе аурулары кезінде төменірек көрсеткіштің өзі қауіпті болуы мүмкін. 10–20 пайызға жуық мәндер көзге көрінетін цианоз бен шаршауды туғызуы мүмкін. 30 пайыздан жоғары мәндер көбіне бас ауруына, ентігуге және сананың шатасуына әкеледі. 70 пайызға жуық мәндер жиі өлімге әкеледі. Бұл сандар — нақты нәтижеге кепілдік емес, шамамен алынған аралықтар, өйткені маңыздысы тек зертханалық көрсеткіш емес, оттегінің тіндерге жеткізілуі.

Жүре пайда болған жағдайлардың жиі кездесетін қоздырғыштарына дапсон, нитриттер мен нитраттар, анилин қосылыстары және бензокаин мен прилокаин сияқты жергілікті анестетиктер жатады. Туа біткен фермент тапшылықтары да бар, бірақ олар сирек кездеседі. Ауруханадағы жағдайлардың көбі жүре пайда болғандықтан, емдеудің алғашқы қадамы әрдайым қоздырғыштың әсерін тоқтату болады.

Ауруханалар пайдаланатын электрон тасымалдаушы

Метилен көгі оттегін жеткізбейді. Ол электрондардың тасымалдануын қамтамасыз етеді. Эритроциттің ішінде фермент NADPH көмегімен көк бояғышты оның түссіз түріне — лейкометилен көгіне дейін тотықсыздандырады. Содан кейін бұл түссіз түр электрондарды үш валентті темірге ферменттің қатысуынсыз беріп, екі валентті темірі бар гемоглобинді қалпына келтіреді де, қайтадан көк түріне оралады. Бояғыш осы циклді қайталайды. Бұл тасымалдау үдерісі метилен көгінің электрондарды донорлар мен акцепторлар арасында қалай тасымалдайтыны туралы материалда сипатталған, ал түссіз тотықсызданған түрі метилен көгі мен лейкометилен көгін салыстыруда түсіндіріледі.

Бұл механизм осы тақырыппен алғаш танысқандарды таңғалдыратын екі шектеуді түсіндіреді. Біріншіден, электрон тасымалдау үшін NADPH қажет, ал эритроциттегі NADPH глюкоза-6-фосфатдегидрогеназаға, яғни G6PD-ге тәуелді. G6PD тапшылығы кезінде бояғыш өзінің белсенді түріне айналмауы және сонымен бірге өзі де тотықтырғыш жүктемені арттыруы мүмкін. Сондықтан ауруханада қолдануға арналған нұсқаулықта G6PD тапшылығы қарсы көрсетілім ретінде берілген. Екіншіден, жиынтық дозасы жоғары болғанда метилен көгінің өзі тотықтырғышқа айналады. Жалпы доза шамамен 7 mg/kg-нан асқанда немесе қайталап енгізгенде кейде одан да төмен дозада ол эритроциттерді қалпына келтірудің орнына метгемоглобин деңгейін көтеріп, оларды бұзуы мүмкін. Бояғыштың көп болуы көмектің көп болуын білдірмейді. Рұқсат етілетін доза аралығы әдейі тар белгіленген.

Неліктен қарапайым тексеру жаңылыстырады

Науқастың жақындары көбіне үйде жасауға болатын метилен көгіне қатысты тест іздейді. Ондай тест жоқ. Бұл тіркес әдетте метгемоглобинемияға күдік туғандағы диагностикалық тексеруді білдіреді, ал мұндай тексеру зертханада жүргізілуі тиіс.

Стандартты пульсоксиметрлер жарықтың тек екі толқын ұзындығын өлшейді. Метгемоглобин көбейген сайын осы екі толқын ұзындығындағы жұтылу көрсеткіштері бір-біріне жақындайды, ал экрандағы қанығу деңгейі нақты жағдайға қарамастан шамамен 85 пайызға қарай ығысады. Қосымша оттегі бұл көрсеткішті түзетпейді, өйткені датчик бұзылыстың өзін өлшемейді. Сонымен қатар артериялық қандағы оттегінің парциалдық қысымы, PaO2, қалыпты болып көрінуі мүмкін, себебі ол гемоглобин тасымалдайтын оттегін емес, плазмада еріген оттегін өлшейді. Сондықтан қанығу деңгейін PaO2 негізінде есептейтін қан газдарының анализаторы науқаста цианоз сақталып тұрса да, көңілге қонымды көрсеткіш беруі мүмкін. Саусақтағы датчик көрсеткіші мен есептелген артериялық мән арасындағы айырма көбіне 5 пайыздық тармақтан асады. Ол қанығу көрсеткіштерінің алшақтығы деп аталады және диагноз емес, белгі болып саналады.

Диагнозды растау үшін қан үлгісіне бірнеше толқын ұзындығын пайдаланатын кооксиметрия жүргізу қажет: ол метгемоглобинді тікелей өлшейді. Оттегімен қанықтырғанда түсі ашықтанбайтын шоколадтай қоңыр қан да осы жағдайды меңзейді. Метгемоглобинемияны емдеу туралы кез келген шешім тек пульсоксиметрге емес, осы өлшем мен симптомдарға негізделеді.

Нұсқаулықта мамандар бақылауымен емдеу қалай сипатталған

Бұл бөлімде медицина мамандары енгізетін рецептілік инъекция сипатталады. Ол ішке қабылдауға арналған нұсқаулық емес және мұндағы мәліметтердің ешқайсысы тұтынушыларға сатылатын тамшыларға немесе капсулаларға қолданылмайды.

Қолданыстағы метилен көгі инъекциясын тағайындау жөніндегі нұсқаулықта ересектер мен балалардағы жүре пайда болған метгемоглобинемияны емдеу үшін 1 mg/kg дозаны көктамыр ішіне 5–30 минут ішінде енгізу көрсетілген. Стандартты 5 mg/mL препарат үшін бұл 0.2 mL/kg-ға тең. Егер бір сағаттан кейін метгемоглобин 30 пайыздан жоғары болып қалса немесе симптомдар сақталса, екінші 1 mg/kg дозаны енгізуге болады. Егер екі доза мәселені шешпесе, нұсқаулық медицина мамандарына үшінші дозаны емес, балама емді қолдануды ұсынады.

Енгізудің егжей-тегжейі маңызды. Препарат жұмыс істеп тұрған көктамырішілік жол арқылы енгізілуі тиіс; тері астына енгізуге болмайды. Жергілікті ауырсынуды азайту үшін, әсіресе балаларда, ерітіндіні 50 mL 5 пайыздық декстрозада сұйылтып, дереу қолдануға болады. Оны натрий хлориді ерітінділерінде сұйылтуға болмайды, өйткені хлорид бояғыштың ерігіштігін төмендетеді. Пайдаланылмаған қалдықтар тасталады, ал ерітінді қолданар алдында тексеріледі.

Ауруханада қабылданатын әрбір шешімге үш ескерту әсер етеді. Қоршауға алынған ескерту серотонин синдромына қатысты: метилен көгі серотонинергиялық дәрілермен, соның ішінде SSRIs, SNRIs, MAO тежегіштерімен, кейбір опиоидтармен және декстрометорфанмен бірге қолданылғанда бұл синдром өлімге әкелуі мүмкін. Науқастарға соңғы дозадан кейін 72 сағат бойы мұндай дәрілерді қабылдамау керектігі айтылады. Егер оларды бірге қолданудан қашу мүмкін болмаса, нұсқаулық мұқият бақылаумен ең төмен ықтимал дозаны қолдануды талап етеді. Серотонинге қатысты өзара әрекеттесулер метилен көгінің дәрілермен өзара әрекеттесуі және серотонин синдромы туралы мақалада қарастырылған. Екінші ескерту — гемолиз: эритроциттердің бұзылуы Гейнц денешіктерінің пайда болуымен, жанама билирубиннің көтерілуімен, гаптоглобиннің төмендеуімен және анемиямен қатар жүреді. Анемия бір күннен кейін немесе одан да кеш пайда болып, қан құюды қажет етуі мүмкін. Үшіншісі — әсердің жоғалуы немесе метгемоглобин деңгейінің қайта көтерілуі. Бұл дапсон немесе анилин тәрізді заттар әсер еткенде және G6PD тапшылығында байқалады; мұндай жағдайда нұсқаулық қайтадан балама емге жүгінуді ұсынады. Бүйрек қызметінің бұзылуы препаратты қолдануға тыйым салмайды, бірақ орташа немесе ауыр бұзылыста ем курсы бір реттік 1 mg/kg дозамен шектеледі. Ересектерге арналған нұсқаулықтағы деректер жиынтығында жағымсыз құбылыстарға бас ауруы, жүрек айнуы, диарея, калий мен магний деңгейінің төмендеуі, бұлшықеттердің еріксіз тартылуы және құрысуға ұқсас оқиғалар кірген; 31 науқастың біреуінде құрысуға ұқсас ауыр оқиға тіркелген. Бояғыш инфузиядан кейін пульсоксиметр көрсеткіштерін жалған төмендетеді, сондықтан медицина мамандары оның орнына кооксиметрия нәтижелері мен симптомдарды бақылайды.

Қолдаушы көмек қатар жүргізіледі: жоғары ағынды оттегі беру, тыныс жолдары мен қан айналымын қолдау, глюкоза деңгейін түзету және бақылау. Симптомсыз жеңіл жағдайлар қоздырғыштың әсері тоқтатылғаннан кейін басылуы мүмкін. Жиі келтірілетін шектер бойынша симптомдары бар науқастарды шамамен 20 пайыздан бастап, ал оттегінің жеткізілуі онсыз да бұзылған болса, 10–20 пайыздан бастап емдейді; симптомсыз науқастарда шамамен 30 пайыздан бастап емдеу қарастырылады. Ауыр симптомдар кезінде зертханалық көрсеткішті күтпей ем басталады. Метилен көгін қолдануға болмайтын немесе ол әсер етпеген жағдайларда аскорбин қышқылы, алмастырып қан құю және гипербариялық оттегі құтқарушы ем нұсқалары болып саналады, бірақ аскорбин қышқылы әлдеқайда баяу әсер етеді. Кез келген инъекциялық өнімнің тазалығын растайтын құжаттама — өндіріске қатысты бөлек мәселе; ол метилен көгінің талдау сертификатын қалай оқу керек деген мақалада түсіндіріледі.

Бензокаин және тіс жаруға арналған гель туралы мәселе

Тұтынушылар іздеулерінің едәуір бөлігі ауыз қуысына арналған бензокаин гелін немесе спрейін қолданғаннан кейін баласының ерні көгергенін немесе оксиметр көрсеткішінің төмендегенін байқаған ата-аналардан келеді. Мұнда үш кезеңді бір-бірінен ажырату қажет.

Әсерге күдік туу — үйдегі кезең. Бензокаин белгілі тотықтырғыш қоздырғыш болып саналады. Реттеуші органдар рецептсіз сатылатын ауыз қуысына арналған бензокаин өнімдерін тіс жару кезінде немесе 2 жасқа толмаған балаларда қолданбау керектігін ескерткен, өйткені бензокаинге байланысты метгемоглобинемия ауыр болуы мүмкін, ал тіс жару кезіндегі ауырсынуға пайдасы аз. Өнімді қолдануды тоқтатыңыз, қолданған уақыт пен мөлшерін жазып алыңыз, әдеттен тыс бозару, ерін мен тырнақ төсеніштерінің сұр немесе көк түске енуі, ентігу, әдеттен тыс ұйқышылдық немесе нашар тамақтану сияқты симптомдарды белгілеңіз және шұғыл медициналық тексеруге дереу жүгініңіз. Үйде метилен көгін ешбір түрде бермеңіз. Үйде қолдануға арналған доза да, бұл жағдайды жоққа шығаратын үй тесті де жоқ.

Диагноз қою — ауруханадағы кезең. Медицина мамандары диагнозды кооксиметриямен растайды, дапсон, нитриттер және анилин қосылыстарын қоса алғанда, барлық тотықтырғыш әсерлерді қарастырады және бір көрсеткішті жеке бағалаудың орнына симптомдар мен оттегінің жеткізілуін бағалайды.

Мамандар бақылауымен емдеу — жоғарыда сипатталған стационарлық кезең. Қоздырғыштың бензокаин болуы дозалау кестесін өзгертпейді. Қолданыстағы инъекция нұсқаулығында бензокаин арнайы аталмайды; бензокаинге байланысты жағдай жүре пайда болған метгемоглобинемияға жатады және G6PD, бүйрек қызметі мен серотонинге қатысты тексерулерді қоса алғанда, сол бір мамандар бақылауындағы хаттама бойынша жүргізіледі.

Метилен көгі қай кезде шешім болмайды

G6PD тапшылығы белгілі болса, ол шешім болмайды. Нұсқаулықта көрсетілген екі доза әсер етпесе немесе метгемоглобинемия қайта күшейсе де, ол шешім болмайды; қайта күшею дапсон сияқты дәрілердің сіңуі жалғасып жатқанын меңзейді. Ол алдын алу үшін, қоспаны күнделікті қабылдау ретінде немесе химиялық зат әсерінен кейін үйде қолданылатын ем ретінде шешім болмайды. Жоғары дозада немесе қайталап қолдану төмендетуге тиіс көрсеткіштің өзін нашарлатуы мүмкін, ал гемолиз бір күннен кейін, науқас үйіне оралған кезде білінуі мүмкін. Осы кешігіп туындайтын қауіп — ауруханалардың науқасты тез шығармай, бақылауда ұстауының бір себебі.

Нақты қорытынды қысқа. Метгемоглобинемияның негізінде оттегін тасымалдай алмайтын тотыққан темір жатыр. Метилен көгі — жасуша NADPH түзе алатын және доза нұсқаулықта белгіленген тар ауқымды курстан аспайтын жағдайда эритроциттерге сол темірді тотықсыздандыруға мүмкіндік беретін электрон тасымалдаушы. Диагноз қою үшін кооксиметрия қажет, өйткені қарапайым мониторлар жаңылыстырады. Декстрозамен сұйылтудан бастап серотонинге әсер ететін дәрілерді қолдану тарихына және дәрі қобдишасындағы бензокаин түтігіне дейінгі қалғанының бәрі — осы бір электрон тасымалдау тетігіне қатысты егжей-тегжейлер.