მეთილენის ლურჯი ნეიროპათიისა და ტკივილისთვის: რომელი მდგომარეობებია შესწავლილი?

ამსუბუქებს თუ არა მეთილენის ლურჯი ნეიროპათიასა და ტკივილს? ეს თითქოს ერთი კითხვაა, მაგრამ სამეცნიერო ლიტერატურა რამდენიმე განსხვავებულ კითხვას პასუხობს. ხერხემლის დისკში შეყვანილი საღებავი, პერიანალური კანის ქვეშ შეყვანილი საღებავი, ვენაში გადასხმული საღებავი და პირის სავლების სახით გამოვლებული საღებავი ერთ სახელს ატარებს, თუმცა განსხვავებულ კონცეფციებსა და მოქმედების პრინციპებს ამოწმებს. ერთი მათგანის შედეგი სხვებზე არ ვრცელდება.

წარმოიდგინეთ ოთხი კონცეფცია ერთი სახელწოდებით. პირველი ანადგურებს ან მგრძნობელობას უქვეითებს დაზიანებულ დისკში ჩაზრდილ წვრილ ნერვულ დაბოლოებებს. მეორე ინექციის ადგილზე კანის ნერვებს აბუჟებს ან მათ აქტივობას ამცირებს. მესამე სისხლის მიმოქცევის მეშვეობით ნერვულ სისტემაზე სისტემურად მოქმედებს. მეოთხე დაზიანებულ ზედაპირს ფარავს ადგილობრივი ტკივილის შესამსუბუქებლად. ამ განსხვავების გათვალისწინებით მტკიცებულებები სწრაფად ლაგდება და ხარვეზიც იკვეთება: გავრცელებული მტკიცება ეხება მესამე კონცეფციას, ოღონდ გადაყლაპული სითხის სახით, და სწორედ აქაა ადამიანებზე მტკიცებულებები ყველაზე მწირი.

მტკიცებულებების მატრიცა მდგომარეობისა და შეყვანის გზის მიხედვით

ეს ცხრილი სტატიის მოკლე შეჯამებაა. თითოეული სტრიქონი მდგომარეობას, შეყვანის გზასა და ჩარევას ერთად განიხილავს, რადგან სწორედ მათი განცალკევება იწვევს ტკივილთან დაკავშირებული მტკიცებების გაზვიადებას.

ნებისმიერი სათაურის წაკითხვამდე შეყვანის გზის სვეტი გადაათვალიერეთ. ადამიანებში მიღებული ყოველი დადებითი სიგნალი ადგილობრივ ან პროცედურულ სტრიქონს ეკუთვნის. სისტემური გამოყენების სტრიქონები ერთ ძალიან მცირე საპილოტე კვლევასა და ცარიელ უჯრებს შეიცავს.

დისკოგენური წელის ტკივილი: ერთი შთამბეჭდავი კვლევა და ერთი წარუმატებელი გამეორება

დისკშიდა გამოყენების ისტორია იწყება 2007 წლის უკონტროლო საპილოტე კვლევით, რომელშიც მონაწილეობდა 24 პაციენტი დისკოგრაფიით დადასტურებული ტკივილით, რომელიც კონსერვატიულ მკურნალობას არ ექვემდებარებოდა. 10 mg მეთილენის ლურჯის ერთჯერადი დისკშიდა ინექციის შემდეგ 24 პაციენტიდან 21-მა დაახლოებით 18-თვიანი დაკვირვების განმავლობაში ტკივილის გაქრობა ან მნიშვნელოვანი შემსუბუქება აღნიშნა. საკონტროლო ჯგუფის გარეშე ეს შედეგი შესაძლოა პაციენტების შერჩევით, მდგომარეობის ბუნებრივი მიმდინარეობით ან ერთდროულად შეყვანილი ლიდოკაინით აიხსნას; ამიტომ მან ეფექტიანობის საკითხის კვლევას ბიძგი მისცა და არა პასუხი.

შემდეგ ჩატარდა 2010 წლის ორმაგად ბრმა, პლაცებოთი კონტროლირებული კვლევა, რომელშიც 72 პაციენტთან მეთილენის ლურჯისა და ლიდოკაინის კომბინაცია ფიზიოლოგიური ხსნარისა და ლიდოკაინის კომბინაციას შეადარეს. 24 თვეზე აღწერილი განსხვავებები უზარმაზარი იყო: ტკივილის საშუალო ქულის შემცირება 52.5 და 0.7 ქულა, კმაყოფილება კი 91.6% და 14.3%. თანმხლებ სარედაქციო სტატიაში პირდაპირ დაისვა კითხვა, იყო თუ არა ეს წელის ტკივილის განკურნების გზა, რაც აჩვენებს, რამდენად გამორჩეულად გამოიყურებოდა ეს მტკიცება მაშინდელი სპეციალისტებისთვის.

გამორჩეულ მტკიცებებს გამეორება სჭირდება, მაგრამ შედეგი არ გამეორდა. მოგვიანებით ჩატარებულმა მულტიცენტრულმა IMBI კვლევამ დისკშიდა მეთილენის ლურჯი რამდენიმე ცენტრში შეამოწმა და Peng-ის ეფექტი ვერ დაადასტურა. უფრო მცირე დამოუკიდებელ უკონტროლო კოჰორტებში, როგორც წესი, მკურნალობაზე პასუხის უფრო დაბალი ან დროთა განმავლობაში კლებადი მაჩვენებლები დაფიქსირდა. გულწრფელი შეჯამება ასეთია: მტკიცებულებები წინააღმდეგობრივია — ერთი ცენტრის შთამბეჭდავი წარმატება მულტიცენტრულ კვლევაში ვერ გამეორდა. ასეთი სურათი მკურნალობის დამკვიდრების საფუძველს არ იძლევა და არაფერს ამბობს მეთილენის ლურჯის გადაყლაპვაზე, რომლის დროსაც დისკში მსგავსი კონცენტრაცია არასოდეს მიიღწევა. ქრონიკული ტკივილის მტკიცებულებების ჩვენი მიმოხილვა ამ სადავო საკითხს სხვა პროცედურულ ჩარევებთან ერთად განიხილავს.

პერიანალური ინექცია: რეალური სიგნალები, ვიწრო გამოყენების ფარგლები

რეფრაქტერული ანალური ქავილისთვის კანშიდა მეთილენის ლურჯის გამოყენებას შემთხვევათა სერიების ყველაზე ხანგრძლივი ისტორია აქვს: ის 1990 წელს იწყება და 25, 30, 49 და 103 პაციენტის კოჰორტებით გრძელდება. მკურნალობაზე პასუხის მაჩვენებლები მაღალი ჩანს; ხშირად ერთი ან ორი ინექციის შემდეგ უმრავლესობას სიმპტომები აღარ აქვს, თუმცა ყველა სერია უკონტროლოა. ქავილი, რომელიც პაციენტს ინვაზიურ პროცედურამდე მიიყვანს, შეიძლება მერყეობდეს, ხოლო ინექციებს თავისთავადაც ახლავს მოლოდინის ეფექტი. ამიტომ უკონტროლო კვლევებში შემსუბუქების მაჩვენებლები ეფექტიანობას ვერ ადასტურებს.

უფრო ძლიერი შედარებითი მტკიცებულებები მეზობელ სფეროში — ოპერაციის შემდგომ ტკივილში — გვხვდება. ჰემოროიდექტომიასთან დაკავშირებული პერიანალური კანშიდა მეთილენის ლურჯის ორ რანდომიზებულ კვლევაში ტკივილის უფრო დაბალი ქულები და დამატებითი ტკივილგამაყუჩებლის ნაკლები გამოყენება გამოვლინდა: 1-დან 3 დღემდე 67 პაციენტის კვლევაში და 1-დან 7 დღემდე 97 პაციენტის კვლევაში. ეს რეალური ანალგეზიური მტკიცებულებაა კონკრეტული პროცედურის, დოზისა და ერთი კვირისთვის. ის არ წარმოადგენს ქრონიკული ნეიროპათიის მტკიცებულებას; განხილული მექანიზმი ჭრილობის ადგილზე ნერვების მგრძნობელობის ადგილობრივი დაქვეითებაა, რასაც გადაყლაპული წვეთი ვერ გაიმეორებს. ინფორმაცია იმის შესახებ, თუ როგორ მოქმედებს მეთილენის ლურჯი ნერვებსა და მიტოქონდრიებზე, ხსნის, რატომ რჩება ადგილობრივი ქიმიური მოქმედება ადგილობრივად.

სისტემური გამოყენება ნეიროპათიული ტკივილისთვის: ერთი ძალიან მცირე საპილოტე კვლევა

მტკიცებისთვის, რომელიც მყიდველთა უმრავლესობას აინტერესებს — სისტემური მეთილენის ლურჯი ნეიროპათიულ ტკივილს ამსუბუქებს — ადამიანებზე კონტროლირებული კვლევების მთელი მასალა, როგორც ჩანს, მხოლოდ ერთი 2015 წლის საპილოტე კვლევაა 10 პაციენტში, რომლებსაც სხვადასხვა მიზეზით გამოწვეული ქრონიკული, მკურნალობისადმი რეზისტენტული ნეიროპათიული ტკივილი ჰქონდათ. ინტრავენურმა მეთილენის ლურჯმა 2 mg/kg დოზით ტკივილის ქულების მხრივ ძალიან დაბალდოზიან საკონტროლო ჯგუფს აჯობა მკურნალობის დღესა და მომდევნო დღეს, თუმცა სარგებელი რამდენიმე დღეში პრაქტიკულად გაქრა. სამ პაციენტში მექანიკური ალოდინია შემცირდა.

ათი განსხვავებული პაციენტი და ორდღიანი შემსუბუქება შემდგომი კვლევის საფუძველია და არა მკურნალობის. მხოლოდ ერთ მონაწილეს ჰქონდა პოსტჰერპესული ნევრალგია, ამიტომ ეს არც პოსტჰერპესული ნევრალგიის კვლევაა. დიაბეტური პერიფერიული ნეიროპათიის, სამწვერა ნერვის ნევრალგიის ან კომპლექსური რეგიონული ტკივილის სინდრომისთვის სისტემური მეთილენის ლურჯის ადამიანებზე ჩატარებული, კრიტერიუმების შესაბამისი კვლევა არ გამოვლენილა. პოსტჰერპესული ნევრალგიის პარავერტებრულ კვლევებში, რომლებსაც საძიებო სისტემები ზოგჯერ აჩვენებს, მეთილენის ლურჯი ხერხემალთან ადგილობრივ საანესთეზიო საშუალებასთან ერთად შეჰყავდათ. ეს პროცედურულ კონცეფციას ეკუთვნის და არა სისტემურს.

სავლები, ჭრილობები და სახსრები: ადგილობრივი მტკიცებულებები, რომელთა გადატანაც არ შეიძლება

ადამიანებში გამოვლენილი დანარჩენი სიგნალები ყველა ადგილობრივია. 2022 წლის რანდომიზებულმა 2 ფაზის კვლევამ აჩვენა, რომ მეთილენის ლურჯის პირის სავლები სამი კონცენტრაციით კიბოს მკურნალობით გამოწვეული პირის ღრუს მუკოზიტის ტკივილს მე-2 დღისთვის უფრო მეტად ამცირებდა, ვიდრე ჩვეულებრივი მოვლა. სავლები დაზიანებულ ლორწოვანს ფარავს და შემდეგ გადმოიფურთხება. მისი დამოწმება გადასაყლაპი წვეთების სასარგებლოდ ადგილობრივი ზემოქმედებისა და სისტემური დოზირების ერთმანეთში აღრევაა.

ანალოგიურად, წელის დისკექტომიის დროს ქირურგიული ქსოვილის განზავებული მეთილენის ლურჯით დაფარვამ წელის ტკივილის ქულები შეამცირა 115 პაციენტის სამმაგად ბრმა კვლევაში, ხოლო ფასეტურ სახსარში ინექციის კვლევამ ტკივილისა და ფუნქციური შეზღუდვის უფრო დაბალი ქულები აჩვენა 3 და 6 თვეზე. თითოეული შედეგი შეყვანის ადგილს უკავშირდება. არცერთი მათგანი პერორალურ პროდუქტზე არ ვრცელდება.

რას აჩვენებს ცხოველებზე კვლევები და როდის მოქმედებს მექანიზმი ორივე მიმართულებით

ვირთაგვებში ნეიროპათიული ტკივილის მოდელები იძლევა მექანიზმის სარწმუნოობის საფუძველს, რომელსაც ყველაზე ხშირად ციტირებენ. ადრეულ 1992 წლის ექსპერიმენტში ინტრათეკალურმა მეთილენის ლურჯმა საჯდომი ნერვის ლიგირების შემდეგ უკვე ჩამოყალიბებული თერმული ჰიპერალგეზია დაახლოებით 4 საათით დაბლოკა, რაც შეესაბამება ზურგის ტვინში აზოტის ოქსიდიდან cGMP-მდე სასიგნალო გზის მონაწილეობას. მოგვიანებით, ქრონიკული კონსტრიქციული დაზიანების მოდელში ჩატარებულმა კვლევამ აჩვენა, რომ მეთილენის ლურჯს დამოუკიდებლად ანტინოციცეპტური მოქმედება ჰქონდა და შეეძლო სილდენაფილით გაძლიერებული ჰიპერალგეზიის დაბლოკვა, რაც კვლავ აზოტის ოქსიდის სიგნალიზაციაზე მიუთითებდა. 2021 წლის კვლევამ მეორე მექანიზმიც დაამატა: ნერვული იმპულსების პირდაპირი დათრგუნვა, რომელიც ნატრიუმის არხებზე მოქმედებას ჰგავს და შესწავლილ პრეპარატში ლიდოკაინთან შედარებით უფრო დიდხანს გაგრძელდა.

ერთი ნიუანსი აუცილებლად გასათვალისწინებელია, რადგან გამყიდველები მას ტოვებენ. აზოტის ოქსიდის შესახებ პრეკლინიკური ლიტერატურა ერთმნიშვნელოვნად არ ამბობს, რომ მეთილენის ლურჯი ტკივილგამაყუჩებელია. ზოგიერთ მოდელში ტკივილის შემსუბუქებას თავად აზოტის ოქსიდის სიგნალიზაცია განაპირობებს, მეთილენის ლურჯი კი ამ შემსუბუქებას ბლოკავს. ექსპერიმენტულ დიაბეტურ ნეიროპათიაში მეთილენის ლურჯმა სილდენაფილთან დაკავშირებული ანტინოციცეფცია დაბლოკა და დამოუკიდებლად ჰიპერალგეზია გააძლიერა. მექანიზმის ეფექტები მოდელსა და სასიგნალო გზაზეა დამოკიდებული, რაც კიდევ ერთი მიზეზია, რატომ არ შეიძლება ცხოველებზე მიღებული შედეგების დოზირების რჩევად აღქმა.

რა არ არის შესწავლილი და სად გადის უსაფრთხოების ზღვარი

ქრონიკული ნეიროპათიული ტკივილის, დიაბეტური ნეიროპათიის, სამწვერა ნერვის ნევრალგიის, კომპლექსური რეგიონული ტკივილის სინდრომის ან პოსტჰერპესული ნევრალგიისთვის გადასაყლაპი პერორალური მეთილენის ლურჯის არც რანდომიზებული კვლევა და არც სარწმუნო კლინიკური სერია არ გამოვლენილა. ნეიროპათიული ტკივილის ერთადერთი პირდაპირი სისტემური კვლევა 10 პაციენტის ინტრავენური საპილოტე კვლევაა, რომელშიც ეფექტის სიგნალი 1-დან 2 დღემდე გრძელდებოდა. დისკშიდა, კანშიდა, სახსარშიდა, პარავერტებრული და სავლების შედეგები ფარმაკოლოგიურად ვერ გავრცელდება საცალო წვეთებზე: სამიზნე ადგილზე მათი კონცენტრაცია რამდენიმე რიგით განსხვავდება და მათ არ ახლავს რაიმე პროცედურული მოთავსება.

შეყვანის გზების აღრევას უსაფრთხოების გაფრთხილებაც უკავშირდება. ხერხემლის სხვადასხვა სივრცე ურთიერთჩანაცვლებადი არ არის: დისკშიდა, პარავერტებრული, ეპიდურული და ინტრათეკალური შეყვანა ფარმაკოლოგიურად და ტოქსიკოლოგიურად განსხვავდება, ხოლო ინტრათეკალური მეთილენის ლურჯის შემდეგ განვითარებულმა მძიმე ნეიროტოქსიკურობამ მკაფიო გაფრთხილება საფრთხის შესახებ გამოიწვია. გარდა ამისა, მეთილენის ლურჯი სეროტონერგულ მედიკამენტებთან ურთიერთქმედებს და G6PD-ის დეფიციტის დროს უკუნაჩვენებია. ამიტომ ტკივილის მქონე ნებისმიერ პაციენტს, რომელიც მის გამოყენებას განიხილავს, ჯერ გვერდითი ეფექტებისა და უკუჩვენებების მიმოხილვის გაცნობა და კლინიცისტთან საუბარი სჭირდება, ამ მეთილენის ლურჯის შესახებ დასასმელი კითხვების გამოყენებით.

როგორ გამოვიყენოთ ეს მტკიცებულებები

ყველამ, ვინც ტკივილისთვის მეთილენის ლურჯს აფასებს, თითოეულ ციტირებულ კვლევას სამი კითხვა უნდა დაუსვას. ზუსტად რომელი მდგომარეობაა შესწავლილი — რადგან ჰემოროიდექტომიის შემდეგ აღდგენა დიაბეტური ნეიროპათია არ არის. ზუსტად რომელი შეყვანის გზაა გამოყენებული — რადგან დისკშიდა ან კანშიდა შეყვანა გადაყლაპული დოზა არ არის. და რომელი გამოსავალი შეფასდა რა პერიოდში — რადგან პროცედურის შემდეგ რამდენიმედღიანი შემსუბუქება ნეიროპათიის თვეების განმავლობაში კონტროლს არ ნიშნავს.

არსებული მტკიცებულებებით, ადამიანებში მეთილენის ლურჯის ტკივილგამაყუჩებელი მოქმედების სიგნალები მხოლოდ ადგილობრივ ან პროცედურულ შეყვანას ეხება, ხოლო ეფექტიანობა სხვადასხვა ჩვენებისთვის არათანმიმდევრულია. სისტემური მტკიცებულებები ერთი ძალიან მცირე ინტრავენური საპილოტე კვლევით შემოიფარგლება და არცერთი კლინიკური მტკიცებულება არ ადასტურებს საცალო მეთილენის ლურჯის პერორალურად გამოყენებას ნეიროპათიული ან ქრონიკული ტკივილისთვის.