სტატია
მეთილენის ლურჯი მეტჰემოგლობინემიის დროს: რატომ გამოიყენება საავადმყოფოებში
პაციენტი მოდის ფიქალისფერი ტუჩებით, სწრაფად სუნთქავს და კითხვებს ნელა პასუხობს. მონიტორი ჟანგბადის სატურაციას 85 პროცენტზე აჩვენებს. ექთანი ჟანგბადის მიწოდებას ზრდის. მაჩვენებელი არ იცვლება. აღებული სისხლი შოკოლადისფერ-ყავისფერია და ჰაერთან შეხებისასაც ყავისფერი რჩება. მოვლენათა ეს თანმიმდევრობა მეტჰემოგლობინემიის მეთილენის ლურჯით მკურნალობის კლასიკური საწყისი სურათია და გვიჩვენებს, რატომ აბნევს ეს მდგომარეობა როგორც ოჯახის წევრებს, ისე აპარატებს.
პრობლემა ფილტვებში არ არის. ის ჰემოგლობინში არსებულ რკინაშია.
ერთი და იმავე რკინის ატომის ორი მდგომარეობა
ჰემოგლობინის თითოეული მოლეკულა შეიცავს რკინას ორვალენტიან მდგომარეობაში, რომელიც აღინიშნება როგორც Fe2+. ამ მდგომარეობაში ის ფილტვებში ჟანგბადს იკავშირებს და ქსოვილებში ათავისუფლებს. დამჟანგველ ქიმიურ ნივთიერებებს შეუძლიათ ამ რკინას კიდევ ერთი ელექტრონი წაართვან და სამვალენტიან მდგომარეობაში, Fe3+-ად, გადაიყვანონ. შედეგად წარმოქმნილი პიგმენტი მეტჰემოგლობინია. სამვალენტიანი რკინა ჟანგბადს ვერ იკავშირებს; უფრო მეტიც, ის იმავე მოლეკულაში დარჩენილ ორვალენტიან უბნებს აიძულებს, ჟანგბადი უფრო მტკიცედ შეიკავონ, ამიტომ იქ, სადაც საჭიროა, ნაკლები ჟანგბადი თავისუფლდება.
ჯანმრთელ სისხლში მეტჰემოგლობინის დონე დაახლოებით 1 პროცენტზე დაბლა რჩება, რადგან აღმდგენი ფერმენტი მუდმივად მუშაობს. აღდგენის მთავარი გზა იყენებს NADH-სა და ციტოქრომ b5 რედუქტაზას; მას ერითროციტში მიმდინარე ჩვეულებრივი გლიკოლიზი უზრუნველყოფს. სარეზერვო გზა NADPH-ს იყენებს, თუმცა ჩვეულებრივ პირობებში მისი წვლილი მცირეა. სიმპტომები დაახლოებით შეესაბამება პროცენტულ მაჩვენებელს, თუმცა ანემიამ ან გულისა და ფილტვის დაავადებამ დაბალი მაჩვენებელიც შეიძლება სახიფათო გახადოს. დაახლოებით 10-დან 20 პროცენტამდე მაჩვენებელმა შეიძლება გამოიწვიოს ხილული ციანოზი და დაღლილობა. 30 პროცენტზე მაღალი მაჩვენებლები ხშირად იწვევს თავის ტკივილს, ქოშინსა და დაბნეულობას. დაახლოებით 70 პროცენტი ხშირად სასიკვდილოა. ეს რიცხვები დიაპაზონებია და არა გარანტიები, რადგან მნიშვნელოვანია ჟანგბადის მიწოდება და არა მხოლოდ ლაბორატორიული მაჩვენებელი.
ხშირი შეძენილი გამომწვევებია დაფსონი, ნიტრიტები და ნიტრატები, ანილინის ნაერთები და ადგილობრივი საანესთეზიო საშუალებები, მაგალითად, ბენზოკაინი და პრილოკაინი. ფერმენტების თანდაყოლილი დეფიციტიც არსებობს, მაგრამ იშვიათია. საავადმყოფოში შემთხვევათა უმეტესობა შეძენილია, რაც ნიშნავს, რომ მკურნალობის პირველი ნაბიჯი ყოველთვის ზემოქმედების შეწყვეტაა.
გადამტანი, რომელსაც საავადმყოფოები იყენებენ
მეთილენის ლურჯი ჟანგბადს არ აწვდის. ის ელექტრონების გადატანას უზრუნველყოფს. ერითროციტის შიგნით ფერმენტი NADPH-ის გამოყენებით ლურჯ საღებავს მის უფერო ფორმამდე — ლეიკომეთილენის ლურჯამდე — აღადგენს. შემდეგ ეს უფერო ფორმა ელექტრონებს არაფერმენტული გზით გადასცემს სამვალენტიან რკინას, აღადგენს ორვალენტიანი რკინის შემცველ ჰემოგლობინს და კვლავ ლურჯ ფორმას უბრუნდება. საღებავი ციკლურად მოქმედებს. თავად გადაცემის პროცესი აღწერილია განმარტებაში, თუ როგორ გადააქვს მეთილენის ლურჯს ელექტრონები დონორებსა და აქცეპტორებს შორის, ხოლო უფერო აღდგენილი ფორმა ახსნილია მეთილენის ლურჯისა და ლეიკომეთილენის ლურჯის შედარებაში.
ეს მექანიზმი ხსნის ორ შეზღუდვას, რომლებიც საკითხში ახალბედებს უკვირთ. პირველი: გადამტანს NADPH სჭირდება, ხოლო ერითროციტში NADPH გლუკოზა-6-ფოსფატდეჰიდროგენაზაზე, G6PD-ზე, არის დამოკიდებული. G6PD-ის დეფიციტის დროს საღებავი შესაძლოა აქტიურ ფორმად ვერ გარდაიქმნას და ამავე დროს საკუთარი დამჟანგველი სტრესი დაამატოს. სწორედ ამიტომაა G6PD-ის დეფიციტი საავადმყოფოში გამოყენებული პრეპარატის ინსტრუქციაში უკუჩვენებად მითითებული. მეორე: მაღალი ჯამური დოზების დროს მეთილენის ლურჯი თავად არის დამჟანგველი. როდესაც საერთო დოზა დაახლოებით 7 mg-ს აჭარბებს თითო kg-ზე, ან განმეორებითი დოზირებისას ზოგჯერ უფრო დაბალ დონეზეც, მან შეიძლება მეტჰემოგლობინი გაზარდოს და ერითროციტები აღდგენის ნაცვლად დაშალოს. მეტი საღებავი მეტ გადარჩენას არ ნიშნავს. დოზის დიაპაზონი განზრახ არის ვიწრო.
რატომ შეჰყავს შეცდომაში ერთი შეხედვით აშკარა ტესტს
ოჯახის წევრები ხშირად ეძებენ მეთილენის ლურჯის ტესტს, რომლის ჩატარებაც სახლში შეიძლება. ასეთი ტესტი არ არსებობს. ეს ფრაზა, ჩვეულებრივ, გულისხმობს სავარაუდო მეტჰემოგლობინემიის სადიაგნოსტიკო გამოკვლევას, რომელიც ლაბორატორიაში უნდა ჩატარდეს.
სტანდარტული პულსოქსიმეტრები სინათლის მხოლოდ ორ ტალღის სიგრძეს კითხულობენ. მეტჰემოგლობინის მატებასთან ერთად ამ ორ ტალღის სიგრძეზე შთანთქმა ერთმანეთს უახლოვდება და ნაჩვენები სატურაცია დაახლოებით 85 პროცენტისკენ იხრება, რეალური მდგომარეობის მიუხედავად. დამატებითი ჟანგბადი მაჩვენებელს ვერ ასწორებს, რადგან სენსორი პრობლემის არსს არ ზომავს. ამავე დროს არტერიული ჟანგბადის წნევა, PaO2, შეიძლება ნორმალური ჩანდეს, რადგან ის პლაზმაში გახსნილ ჟანგბადს ზომავს და არა ჰემოგლობინით გადატანილ ჟანგბადს. ამიტომ სისხლის გაზების ანალიზატორმა, რომელიც სატურაციას PaO2-ის საფუძველზე გამოთვლის, შესაძლოა დამამშვიდებელი მაჩვენებელი აჩვენოს მაშინაც, როცა პაციენტი ციანოზური რჩება. თითის სენსორისა და გამოთვლილი არტერიული მაჩვენებლის სხვაობას, რომელიც ხშირად 5 პროცენტულ პუნქტზე მეტია, სატურაციის სხვაობა ეწოდება. ეს მინიშნებაა და არა დიაგნოზი.
დადასტურებისთვის საჭიროა სისხლის ნიმუშის მრავალტალღიანი კოოქსიმეტრია, რომელიც მეტჰემოგლობინს პირდაპირ ზომავს. იმავე მდგომარეობაზე მიუთითებს შოკოლადისფერ-ყავისფერი სისხლი, რომელიც ჟანგბადით გაჯერებისას არ ღიავდება. მეტჰემოგლობინემიის მკურნალობის ნებისმიერი გადაწყვეტილება ამ გაზომვასა და სიმპტომებს ეფუძნება და არასოდეს — მხოლოდ პულსოქსიმეტრს.
როგორ არის აღწერილი ზედამხედველობითი მკურნალობა ინსტრუქციაში
ეს განყოფილება აღწერს რეცეპტით გასაცემ ინექციას, რომელსაც კლინიცისტები ატარებენ. ეს არ არის პერორალური გამოყენების გზამკვლევი და არცერთი ეს დეტალი არ ვრცელდება მომხმარებლებისთვის გაყიდულ წვეთებსა თუ კაფსულებზე.
მოქმედი მეთილენის ლურჯის საინექციო პრეპარატის დანიშვნის ინსტრუქცია მოზრდილებსა და ბავშვებში შეძენილი მეტჰემოგლობინემიის მკურნალობას განსაზღვრავს დოზით 1 mg თითო kg-ზე, ინტრავენურად, 5-დან 30 წუთამდე პერიოდში. სტანდარტული, 5 mg თითო mL-ზე კონცენტრაციის პრეპარატისთვის ეს უდრის 0.2 mL-ს თითო kg-ზე. თუ ერთი საათის შემდეგ მეტჰემოგლობინი კვლავ 30 პროცენტზე მეტია ან სიმპტომები გრძელდება, შეიძლება დაინიშნოს მეორე დოზა — 1 mg თითო kg-ზე. თუ ორი დოზა პრობლემას ვერ აგვარებს, ინსტრუქცია კლინიცისტებს მესამე დოზის ნაცვლად ალტერნატიული მკურნალობისკენ მიმართავს.
შეყვანის დეტალებს მნიშვნელობა აქვს. პრეპარატი უნდა შევიდეს გამართულ ინტრავენურ ხაზში და არასოდეს — კანქვეშა ინექციით. ადგილობრივი ტკივილის შესამცირებლად, განსაკუთრებით ბავშვებში, ხსნარი შეიძლება განზავდეს 50 mL 5-პროცენტიან დექსტროზაში და დაუყოვნებლივ იქნეს გამოყენებული. მისი განზავება ნატრიუმის ქლორიდის ხსნარებში დაუშვებელია, რადგან ქლორიდი საღებავის ხსნადობას ამცირებს. გამოუყენებელი ნარჩენი უნდა გადაიყაროს, ხოლო ხსნარი გამოყენებამდე უნდა შემოწმდეს.
სამი გაფრთხილება განსაზღვრავს საავადმყოფოში მიღებულ ყოველ გადაწყვეტილებას. ჩარჩოში გამოყოფილი გაფრთხილება ეხება სეროტონინის სინდრომს, რომელიც შეიძლება სასიკვდილო იყოს, როდესაც მეთილენის ლურჯი სეროტონერგულ პრეპარატებთან ერთად გამოიყენება. მათ შორისაა SSRIs, SNRIs, MAO-ის ინჰიბიტორები, ზოგიერთი ოპიოიდი და დექსტრომეტორფანი. პაციენტებს ეძლევათ მითითება, ბოლო დოზიდან 72 საათის განმავლობაში ასეთი პრეპარატები არ მიიღონ. როდესაც კომბინაციის თავიდან აცილება შეუძლებელია, ინსტრუქცია მოითხოვს უმცირეს შესაძლო დოზას და მჭიდრო დაკვირვებას. სეროტონინთან დაკავშირებული ურთიერთქმედებები განხილულია სტატიაში მეთილენის ლურჯის წამლებთან ურთიერთქმედება და სეროტონინის სინდრომი. მეორე გაფრთხილებაა ჰემოლიზი: ერითროციტების დაშლა ჰაინცის სხეულაკებით, არაპირდაპირი ბილირუბინის მატებით, ჰაპტოგლობინის შემცირებითა და ანემიით, რომელიც შეიძლება ერთი დღის ან უფრო გვიან გამოვლინდეს და ტრანსფუზია გახდეს საჭირო. მესამეა ეფექტის დაკარგვა ან მეტჰემოგლობინის დონის ხელახალი მატება, რაც შეინიშნება დაფსონის ან ანილინის ტიპის ნივთიერებების ზემოქმედებისას და G6PD-ის დეფიციტის დროს; ამ შემთხვევებშიც ინსტრუქცია ალტერნატიულ მკურნალობაზე მიუთითებს. თირკმლის ფუნქციის დარღვევა გამოყენებას არ კრძალავს, თუმცა საშუალო ან მძიმე დარღვევისას კურსი შემოიფარგლება ერთჯერადი დოზით — 1 mg თითო kg-ზე. მოზრდილებისთვის განკუთვნილი ინსტრუქციის მონაცემებში არასასურველ მოვლენებს შორის იყო თავის ტკივილი, გულისრევა, დიარეა, კალიუმისა და მაგნიუმის დაბალი დონე, კუნთების უნებლიე შეკრთომები და კრუნჩხვის მსგავსი მოვლენები; 31 პაციენტიდან ერთს კრუნჩხვის მსგავსი სერიოზული მოვლენა აღენიშნა. ინფუზიის შემდეგ საღებავი პულსოქსიმეტრის მაჩვენებლებსაც ცრუად ამცირებს, ამიტომ კლინიცისტები ამის ნაცვლად კოოქსიმეტრიასა და სიმპტომებს აკვირდებიან.
პარალელურად ტარდება მხარდამჭერი მკურნალობა: მაღალი ნაკადით ჟანგბადის მიწოდება, სასუნთქი გზებისა და სისხლის მიმოქცევის მხარდაჭერა, გლუკოზის დონის კორექცია და დაკვირვება. მსუბუქი უსიმპტომო შემთხვევები შეიძლება გამომწვევის მოცილების შემდეგ მოგვარდეს. ხშირად მითითებული ზღვრების მიხედვით, სიმპტომურ პაციენტებში მკურნალობა იწყება დაახლოებით 20 პროცენტიდან, ან 10-დან 20 პროცენტამდე დიაპაზონში, თუ ჟანგბადის მიწოდება უკვე დარღვეულია; უსიმპტომო პაციენტებში მკურნალობას დაახლოებით 30 პროცენტიდან განიხილავენ. მძიმე სიმპტომების დროს მკურნალობა იწყება ლაბორატორიული მაჩვენებლის ლოდინის გარეშე. როდესაც მეთილენის ლურჯის გამოყენება შეუძლებელია ან ის არ მოქმედებს, სამაშველო ვარიანტებია ასკორბინის მჟავა, ჩანაცვლებითი ტრანსფუზია და ჰიპერბარიული ჟანგბადი, თუმცა ასკორბინის მჟავა გაცილებით ნელა მოქმედებს. ნებისმიერი საინექციო პროდუქტის სისუფთავის დოკუმენტაცია ცალკე საწარმოო საკითხია, რომელიც ახსნილია სტატიაში როგორ წავიკითხოთ მეთილენის ლურჯის ანალიზის სერტიფიკატი.
ბენზოკაინი და კბილების ამოჭრის გელის საკითხი
მომხმარებელთა საძიებო მოთხოვნების დიდი ნაწილი მოდის მშობლებისგან, რომლებმაც პირის ღრუსთვის განკუთვნილი ბენზოკაინის გელი ან სპრეი გამოიყენეს და შემდეგ ლურჯი ტუჩები ან ოქსიმეტრის დაბალი მაჩვენებელი შენიშნეს. სამი ეტაპი ერთმანეთისგან მკაფიოდ უნდა გაიმიჯნოს.
სავარაუდო ზემოქმედება სახლის ეტაპია. ბენზოკაინი ცნობილი დამჟანგველი გამომწვევია. მარეგულირებლები აფრთხილებენ, რომ ურეცეპტოდ გასაცემი, პირის ღრუსთვის განკუთვნილი ბენზოკაინის პროდუქტები არ უნდა გამოიყენებოდეს კბილების ამოჭრისას ან 2 წლამდე ასაკის ბავშვებში, რადგან ბენზოკაინთან დაკავშირებული მეტჰემოგლობინემია შეიძლება მძიმე იყოს, ხოლო კბილების ამოჭრის ტკივილის შემსუბუქების სარგებელი მცირეა. შეწყვიტეთ პროდუქტის გამოყენება, ჩაინიშნეთ დრო და რაოდენობა, ასევე სიმპტომები, როგორიცაა უჩვეულო სიფერმკრთალე, ტუჩებისა და ფრჩხილების საწოლის ნაცრისფერი ან ლურჯი შეფერილობა, ქოშინი, უჩვეულო ძილიანობა ან კვების გაძნელება, და დაუყოვნებლივ მიმართეთ გადაუდებელ შეფასებას. სახლში არ მისცეთ მეთილენის ლურჯი არცერთი ფორმით. არ არსებობს სახლში გამოსაყენებელი დოზა და არც სახლის ტესტი, რომელიც ამ მდგომარეობას გამორიცხავს.
დიაგნოსტიკა საავადმყოფოს ეტაპია. კლინიცისტები მდგომარეობას კოოქსიმეტრიით ადასტურებენ, განიხილავენ ყველა დამჟანგველ ზემოქმედებას, მათ შორის დაფსონს, ნიტრიტებსა და ანილინის ნაერთებს, და აფასებენ სიმპტომებსა და ჟანგბადის მიწოდებას და არა ერთ ცალკეულ მაჩვენებელს.
ზედამხედველობითი მკურნალობა ზემოთ აღწერილი სტაციონარული ეტაპია. ის, იყო თუ არა გამომწვევი ბენზოკაინი, დოზირების ცხრილს არ ცვლის. მოქმედ საინექციო პრეპარატის ინსტრუქციაში ბენზოკაინი კონკრეტულად არ არის დასახელებული; ბენზოკაინით გამოწვეული შემთხვევა შეძენილ მეტჰემოგლობინემიას მიეკუთვნება და იმავე ზედამხედველობითი პროტოკოლით იმართება, მათ შორის G6PD-ის, თირკმლის ფუნქციისა და სეროტონინთან დაკავშირებული რისკების შემოწმებით.
როდის არ არის მეთილენის ლურჯი გამოსავალი
ის არ არის გამოსავალი, როდესაც G6PD-ის დეფიციტი ცნობილია. ის არ არის გამოსავალი მას შემდეგ, რაც ინსტრუქციით გათვალისწინებული ორი დოზა უშედეგო აღმოჩნდა, ან როდესაც მეტჰემოგლობინემია ხელახლა ძლიერდება, რაც დაფსონის მსგავსი წამლების მიმდინარე შეწოვაზე მიუთითებს. ის არ არის გამოსავალი პროფილაქტიკისთვის, დანამატის რუტინული მიღებისთვის ან ქიმიური ზემოქმედების შემდეგ სახლში სამკურნალოდ. მაღალი დოზით ან განმეორებითმა გამოყენებამ შეიძლება გააუარესოს სწორედ ის მაჩვენებელი, რომლის შემცირებასაც ემსახურება, ხოლო ჰემოლიზი შეიძლება ერთი დღის შემდეგ გამოვლინდეს, როდესაც პაციენტი უკვე სახლშია. ეს დაგვიანებული რისკი ერთ-ერთი მიზეზია, რის გამოც საავადმყოფოები პაციენტს აკვირდებიან და სწრაფად არ წერენ.
გულწრფელი შეჯამება მოკლეა. მეტჰემოგლობინემია არის დაჟანგული რკინა, რომელსაც ჟანგბადის გადატანა არ შეუძლია. მეთილენის ლურჯი ელექტრონების გადამტანია, რომელიც ერითროციტებს ამ რკინის აღდგენის საშუალებას აძლევს, იმ პირობით, რომ უჯრედს NADPH-ის წარმოქმნა შეუძლია და დოზა ინსტრუქციით განსაზღვრული ვიწრო კურსის ფარგლებში რჩება. დიაგნოსტიკას კოოქსიმეტრია სჭირდება, რადგან უფრო მარტივ მონიტორებს შეცდომაში შეჰყავთ. ყველაფერი დანარჩენი — დექსტროზის გამხსნელიდან და სეროტონინთან დაკავშირებული ანამნეზიდან წამლების კარადაში არსებულ ბენზოკაინის ტუბამდე — ამ ერთი გადამტანი მექანიზმის მუშაობის უზრუნველსაყოფი დეტალებია.