Metýlenblátt í frjósemisrannsóknum: hvað litarefnisprófun eggjaleiðara sýnir í raun

Leitarniðurstöður um metýlenblátt og frjósemi blanda saman tveimur ólíkum fullyrðingum. Önnur er sú að próf með bláu litarefni á heilbrigðisstofnun geti sýnt hvort eggjaleiðarar séu opnir. Hin er sú að inntaka metýlenblás bæti frjósemi eða gæði sáðfrumna eða eggja. Aðeins fyrri fullyrðingin á við um litarefnisprófun eggjaleiðara, svokallaða chromopertubation. Sú síðari var ekki prófuð og er ekki hluti af þessari rannsóknaraðferð. Þessi aðgreining er grunnurinn að öllu sem hér fer á eftir.

Gagnlega spurningin er afmarkaðri. Þegar blátt litarefni er sett í legið við klínískar aðstæður og vökvi sést koma út um eggjaleiðara er sá eggjaleiðari opinn á þeirri stundu. Þegar ekkert flæði sést er svarið óvissara en það virðist. Samanburður frá 2021 á litarefnisprófun við tvenns konar aðstæður sýnir nákvæmlega hvenær matið stenst og hvenær það bregst.

Hugmyndin: flæðipróf, ekki frjósemismeðferð

Hvor eggjaleiðari er þröng leið frá leginu í átt að eggjastokknum. Litarefnisprófun kannar einn eiginleika þessarar leiðar: hvort vökvi komist í gegn. Metýlenblátt er merkiefnið sem gerir flæðið sýnilegt, því sterkur litur þess sker sig úr á móti ljósum vef.

Framkvæmdin er sú sama við báðar aðstæður. Litarefni fer um leghálsinn inn í legholið og læknirinn fylgist með því sem gerist næst. Ef litarefni streymir út um fjærenda eggjaleiðara telst hann opinn. Ef litarefni safnast fyrir og flæðir til baka virðist hann lokaður. Matið nær til gegnumflæðis, í eina átt, á einum degi.

Þetta er rannsókn sem læknir framkvæmir. Á göngudeild er hún gerð við legspeglun, þar sem grönn speglunarpípa er notuð til að skoða legið að innan. Á skurðstofu er hún gerð við kviðarholsspeglun, þar sem eggjaleiðararnir að utan og grindarholið eru skoðuð, yfirleitt í svæfingu. Hvoruga útgáfuna framkvæmir fólk sjálft og í hvorugri er gefið lyf sem ætlað er að hafa áhrif á frjósemi. Litarefnið er merkiefni sem rennur í gegn. Lýsingar á því hvernig metýlenblátt virkar sem litarefni hjálpa hér, og sérstök umfjöllun um hvernig lesa á rannsóknir á metýlenbláu útskýrir hvers vegna áhrif á rannsóknarstofu jafngilda aldrei klínískri meðferð.

Opinn þýðir ekki eðlilegur

Það að eggjaleiðari sé opinn er eitt atriði, en starfsemi hans er víðara hugtak. Eggjaleiðari getur verið opinn en samt ekki sinnt hlutverki sínu: sýking eða legslímuflakk getur skemmt bifhárin sem flytja eggið þótt leiðin sé enn nægilega víð fyrir litarefni. Örvefur utan við eggjaleiðarann getur líka haldið eggjastokknum svo langt frá honum að eggið kemst aldrei inn, þótt litarefnið streymi óhindrað út. Þrenging að hluta getur hleypt þunnum straumi litarefnis í gegn en stöðvað stærra eggið.

Niðurstaða sem sýnir opinn eggjaleiðara svarar því afmarkaðri spurningu með nokkru öryggi: vökvi fór í gegnum eggjaleiðarann. Hún staðfestir ekki að slímhúðin, upptaka eggsins eða grindarholið í kring séu eðlileg. Niðurstaða sem bendir til lokunar er enn ótraustari, því tímabundnar aðstæður geta stöðvað flæði um opinn eggjaleiðara.

Hvað rannsóknin frá 2021 bar saman

Skýrustu gögnin úr beinum samanburði koma úr forrannsókn frá 2021 á 80 konum með ófrjósemi við AIIMS í Nýju-Delí, og ítarlegar aðferðir og niðurstöður eru aðgengilegar í greininni í opnum aðgangi. Allir þátttakendur áttu þegar bókaða leg- og kviðarholsspeglun. Konur með áður staðfesta lokun, þekkta vökvasöfnun í eggjaleiðara eða bráða sýkingu í grindarholi voru útilokaðar.

Hver kona fór í tvö litarefnispróf í röð. Fyrst var gerð legspeglun á göngudeild án deyfingar eða svæfingar: þynntu litarefni var komið fyrir og fylgst með hvoru eggjaleiðaraopi með tilliti til sýnilegs flæðis og þess hvort blái liturinn hyrfi úr legholinu. Síðan var gerð kviðarholsspeglun með smáum búnaði í svæfingu sem viðmiðunarpróf: litarefni var leitt um legg inni í leginu og hvor eggjaleiðari metinn eftir því hvort litarefni sæist streyma út í grindarholið. Eggjaleiðararnir tveir voru taldir hvor í sínu lagi, sem gaf 160 athuganir.

Viðmiðunarprófið sýndi að 136 af 160 eggjaleiðurum voru opnir (85 prósent). Göngudeildarprófið mat 125 sem opna (78 prósent). Samræmið var gott en ósamhverft: 119 eggjaleiðarar töldust opnir í báðum prófum, 18 lokaðir í báðum, 17 töldust lokaðir í göngudeildarprófinu en opnir við kviðarholsspeglun og 6 töldust opnir í göngudeildarprófinu en lokaðir við kviðarholsspeglun. Með kviðarholsspeglun sem viðmið sýndi göngudeildarprófið 87.5 prósent næmi fyrir opnum eggjaleiðara, 75 prósent sértæki, 95.2 prósent jákvætt forspárgildi, 51.4 prósent neikvætt forspárgildi og 85.6 prósent heildarnákvæmni.

Lestu þessar tölur sem lesandi, ekki sem tölfræðingur. Þegar göngudeildarprófið benti til opins eggjaleiðara var niðurstaðan yfirleitt rétt. Þegar það benti til lokunar var niðurstaðan ámóta örugg og að kasta upp pening: aðeins um helmingur niðurstaðna sem bentu til lokunar á göngudeild var staðfestur við kviðarholsspeglun. Þessi ósamhverfa er það eina atriði í greininni sem hefur mest hagnýtt gildi.

Hvers vegna meint lokun er ótraustari niðurstaðan

Algengasta skýringin er krampi. Leghornið þar sem eggjaleiðarinn byrjar getur dregist saman í stutta stund og klemmt opna leið saman. Í greininni er rætt um kaldan vökva og krampaverki sem hugsanlegar kveikjur. Samdrátturinn gengur yfir, en mat sem er gert meðan hann stendur yfir lítur alveg eins út og raunveruleg stífla. Þess vegna er stök niðurstaða úr einu prófi sem bendir til lokunar nálægt leginu tekin með fyrirvara.

Framkvæmdin getur líka valdið skekkju. Ef litarefninu er komið of hratt fyrir flæðir það til baka og líkir eftir lokun, og við slæmt sjónarhorn getur þunnur straumur farið fram hjá þeim sem skoðar. Sami reyndi skurðlæknirinn framkvæmdi allar rannsóknirnar í þessari rannsókn, svo breytileiki í almennu starfi er líklega meiri.

Klínískar afleiðingar leiða beint af þessu. Meint lokun í litarefnisprófi á göngudeild er ástæða til staðfestingar, ekki greining sem ætti ein og sér að ráða ákvörðunum. Staðfesting felur yfirleitt í sér viðmiðunarpróf með kviðarholsspeglun eða annað mat á eggjaleiðurum sem frjósemisteymið velur, túlkað með hliðsjón af sjúkrasögu, sýkingarhættu og myndgreiningu. Próf á eggjaleiðurum með metýlenbláu staðfestir betur að þeir séu opnir en það útilokar að þeir séu það.

Hvað flæði litarefnis getur ekki sýnt

Litarefnisprófun mælir gegnumflæði. Ýmis vandamál sem skipta máli fyrir frjósemi eru utan þess sem hún sýnir. Samvextir í kringum eggjaleiðara, bönd úr örvef umhverfis hann, sjást ekki með legsjá, sem sýnir aðeins legholið og eggjaleiðaraopin. Við kviðarholsspeglun sjást þeir beint; í þessari rannsókn fundust samvextir hjá 4 af 80 konum aðeins á því stigi, og fyrri rannsóknir sýna að þeir auka líkur á að flæðipróf veiti falskt öryggi.

Vökvasöfnun í eggjaleiðara, eða hydrosalpinx, þar sem eggjaleiðarinn þenst út af vökva vegna lokunar við fjærenda, er sambærilegur blindur blettur: þekkt tilvik voru útilokuð, en áður ógreind vökvasöfnun kom í ljós við kviðarholsspeglun hjá 7 af 80 konum. Legslímuflakk, slímhúðarskemmdir og skert upptaka eggsins fullkomna listann. Þess vegna lýsa leiðbeiningar um frjósemi litarefnisprófun sem aðgerð sem er framkvæmd þegar kviðarholsspeglun er hvort sem er ábending, eins og kemur fram í nefndaráliti ASRM um mat á ófrjósemi. Víðara samhengi öryggisgagna um metýlenblátt skiptir máli þegar metið er hvort gera eigi rannsókn með skurðaðgerð.

Hvernig hún er frábrugðin öðrum eggjaleiðaraprófum

Við röntgenmyndatöku af legi og eggjaleiðurum (HSG) er röntgenþéttu skuggaefni dælt um leghálsinn og legholið og eggjaleiðararnir sýndir með röntgenmyndum. Hún skráir útflæði eins og litarefnisprófun, en felur í sér geislun, getur ekki skoðað grindarholið utan legsins og glímir við sama vandamál með krampa við leghornið.

Við ómskoðun með saltvatni er sæfðu saltvatni komið fyrir í legholinu og ómhaus í leggöngum notaður til myndgreiningar. Einföld myndgreining með saltvatni er fyrst og fremst rannsókn á legholinu: vökvi í grindarholinu bendir til að að minnsta kosti annar eggjaleiðarinn sé opinn en yfirleitt er ekki hægt að segja hvor. Ómskoðun með skuggaefni í formi froðu eða örbóla fylgir hvorum eggjaleiðara fyrir sig og líkist því meira litarefnisprófi.

Öryggi og aðstæður á einföldu máli

Í rannsókninni á 80 sjúklingum greindu höfundar ekki frá neinum meiri háttar eða minni háttar fylgikvillum vegna hvors litarefnisprófs. Það er hughreystandi innan ramma lítillar forrannsóknar en þýðir ekki að áhættan sé engin: í tilfellalýsingum eftir litarefnisprófun er lýst sjaldgæfum ofnæmisviðbrögðum, methemóglóbíndreyra, litarefni sem berst inn í æðar og fylgikvillum í lungum, en tíðnin er illa magngreind.

Af þessu leiðir tvennt. Útgáfan með kviðarholsspeglun bætir við venjulegri áhættu skurðaðgerðar og svæfingar, og þess vegna er hún frátekin fyrir tilvik þar sem skoðun með skurðaðgerð er þegar fyrirhuguð. Ekkert af þessu yfirfærist heldur á notkun heima: styrkur, sæfing, staðsetning og viðbúnaður við neyðartilvikum eru á ábyrgð klíníska teymisins.

Sanngjörn samantekt er því háð fyrirvörum. Litarefnisprófun með metýlenbláu sýnir hvort vökvi fari í gegnum eggjaleiðara undir eftirliti, og niðurstaða sem bendir til opins eggjaleiðara er talsvert áreiðanlegri en niðurstaða sem bendir til lokunar. Hún mælir ekki starfsemi eggjaleiðara, finnur ekki allar orsakir ófrjósemi í grindarholi og meðhöndlar ekkert. Öll sem fá boð um prófið ættu að spyrja þriggja spurninga: við hvaða aðstæður á að gera það og hvers vegna, hvað gerist ef niðurstaðan bendir til lokunar og hvaða viðbótarniðurstöður myndu breyta áætluninni.