Metýlenblátt við æðalömun og sýklasóttarlosti: hvað klínískar rannsóknir sýna

Sjúklingur kemur af skurðstofu eftir hjartaaðgerð með eðlilegt hjartaútfall en blóðþrýsting sem helst ekki uppi. Í öðru rúmi þarf sjúklingur með alvarlega sýkingu sífellt stærri skammta af noradrenalíni til að halda þrýstingnum yfir markgildi. Í báðum tilvikum hafa æðarnar misst spennu sína og hvort tveggja hefur orðið til þess að gjörgæslulæknar hafa prófað metýlenblátt. Þessi grein fer yfir hvað var í raun prófað í klínísku rannsóknunum og hverjar niðurstöðurnar voru.

Tvær aðgreiningar liggja til grundvallar öllu sem hér fer á eftir. Í fyrsta lagi eru æðalömun eftir hjartaaðgerð og sýklasóttarlost ólík sjúkdómsástand, og rannsóknarsniðin eru ólík, svo hvort fær sinn eigin kafla. Í öðru lagi er minni þörf fyrir æðaþrengjandi lyf ekki það sama og meiri lifun. Flestar rannsóknir mældu hið fyrra; nánast engin var nógu stór til að skera úr um hið síðara.

Hvers vegna metýlenblátt gæti aukið æðaspennu

Slagæðar þrengjast og víkka þegar sléttir vöðvar þeirra dragast saman og slakna, og þvermál þeirra ræður miklu um viðnám í blóðrás líkamans. Ein boðleið sem stuðlar að slökun liggur frá köfnunarefnisoxíði um leysanlegan gúanýlatsýklasa til hringlaga GMP, sem stuðlar að slökun. Metýlenblátt truflar þessa boðleið og getur því unnið gegn þeirri miklu æðavíkkun sem fylgir losti. Lyfjafræðin er þó víðtækari en ein afmörkuð hömlun: í tilraunarannsókn á myndun köfnunarefnisoxíðs og slökun æða verkaði metýlenblátt á fleiri en einum stað í boðkeðjunni. Sú rannsókn skýrir trúverðugan verkunarhátt. Hún spáir ekki fyrir um blóðþrýstingsviðbrögð einstakra sjúklinga.

Í öllum rannsóknunum hér að neðan var metýlenblátt gefið í æð á sjúkrahúsi, til viðbótar við hefðbundna gjörgæslumeðferð. Ekkert hér prófar vöru til inntöku heima fyrir.

Æðalömun eftir hjartaaðgerð

Æðalömun merkir hér verulega minnkaða æðaspennu eftir notkun hjarta- og lungnavélar: lágan þrýsting og lítið viðnám þrátt fyrir varðveitt hjartaútfall. Gögn úr slembirannsóknum um meðferð við þegar fram kominni æðalömun byggjast að mestu á einni lítilli rannsókn. Tvær aðrar rannsóknir prófuðu metýlenblátt fyrir eða meðan á aðgerð stóð til að fyrirbyggja æðalömun, sem er önnur klínísk spurning.

Í slembirannsókn Levins og samstarfsfólks á þegar fram kominni æðalömun eftir aðgerð var 56 sjúklingum úthlutað annaðhvort 1.5 mg/kg með innrennsli á einni klukkustund eða lyfleysu. Æðalömun gekk hratt til baka í meðferðarhópnum, en 8 af 28 sjúklingum í lyfleysuhópnum voru enn með æðalömun eftir 48 klukkustundir, og dauðsföll voru 0 af 28 á móti 6 af 28. Niðurstaðan um hjöðnun losts er sláandi, en 56 sjúklingar nægja ekki til að staðfesta áhrif á lifun, og munurinn á dánartíðni er of ótraustur til að alhæfa út frá honum.

Niðurstöður forvarnarrannsókna eru misvísandi. Í rannsókn Ozals og samstarfsfólks á sjúklingum í mikilli áhættu sem gengust undir kransæðahjáveituaðgerð fækkaði innrennsli fyrir aðgerð tilvikum æðalamunar úr 13 af 50 í 0 af 50. Maslow og samstarfsfólk fundu skammvinnari áhrif meðan hjarta- og lungnavél var notuð í aðgerð, en Cho og samstarfsfólk fundu nánast engan ávinning hvað varðaði blóðrás eða þörf fyrir æðaþrengjandi lyf. Líta ber á forvarnir hjá völdum skurðsjúklingum og björgunarmeðferð við þegar fram kominni æðalömun sem aðskildar fullyrðingar með aðskildum rannsóknargögnum.

Sýklasóttarlost

Sýklasóttarlost felur í sér sýkingu ásamt blóðrásarbilun sem er viðvarandi þrátt fyrir vökvagjöf. Noradrenalín verður því undirstaða meðferðarinnar og rannsóknir kanna hvort metýlenblátt stytti þann tíma sem katekólamín eru gefin. Niðurstöðurnar benda með samræmdari hætti til áhrifa en í skurðaðgerðum, en eru þó enn ósamstæðar og snúast um minni þörf fyrir æðaþrengjandi lyf fremur en lifun.

Stærsta nýlega rannsóknin er slembirannsókn Ibarra-Estrada og samstarfsfólks frá 2023 á metýlenbláu sem snemmbærri viðbótarmeðferð. Í henni fengu 91 fullorðnir þátttakendur sem teknir voru með í greiningu sex klukkustunda innrennsli daglega, alls þrjá skammta, eða samsvarandi lyfleysu, til viðbótar við noradrenalín, hýdrókortisón og vasópressín eftir þörfum. Miðgildi tímans þar til gjöf æðaþrengjandi lyfja var hætt var 69 klukkustundir á móti 94 klukkustundum, en dánartíðni og tími í öndunarvél voru svipuð. Eldri rannsóknir voru minni: forrannsókn Kirovs og samstarfsfólks með 20 sjúklingum sýndi mikla minnkun á notkun katekólamína eftir 2 mg/kg hleðsluskammt og síðan stigvaxandi innrennsli, og Memis og samstarfsfólk fundu hærri meðalslagæðaþrýsting eftir innrennsli (85 á móti 74 mmHg) án þess að minni þörf fyrir æðaþrengjandi lyf væri endapunktur. Á hinn bóginn fann lyfleysustýrð rannsókn Dongs og samstarfsfólks með 72 sjúklingum engan ávinning sem máli skipti hvað varðaði noradrenalín eða þrýsting, og í einum samanburði reyndist vasópressín betra en metýlenblátt sem annað æðaþrengjandi lyf eftir 12 og 24 klukkustundir. Skammtaleitarrannsókn Juffermans og samstarfsfólks sýndi að þrýstingur og viðnám jukust með skammti, en skert blóðflæði til innyfla var áhyggjuefni við 7 mg/kg.

Tafla yfir rannsóknir

IV merkir í æð. NE merkir noradrenalín. MAP merkir meðalslagæðaþrýsting. SVR merkir viðnám í blóðrás líkamans. Hver lína sýnir lyfjagjöf í rannsókn, ekki meðferðarráðleggingu.

Sýnir eitthvað af þessu færri dauðsföll?

Samantektargreiningar hafa gefið hagstæðari niðurstöður en einstakar rannsóknir, en hagstæðu matstölurnar veikjast við nánari skoðun. Samantekt frá 2024 á sex rannsóknum á sýklasóttarlosti sýndi áhættuhlutfall skammtímadánartíðni upp á 0.66, en áhrifin voru ekki lengur marktæk þegar rannsóknir með mikla hættu á bjögun voru útilokaðar. Nýjasta samantektin sem tók eingöngu til slembiraðaðra samanburðarrannsókna, alls níu rannsókna og 535 sjúklinga, sýndi gagnlíkindahlutfall dánartíðni eftir 28 til 30 daga upp á 0.73 með öryggisbili frá 0.40 til 1.36, sem er ekki marktækt. Raðgreining rannsóknanna áætlaði að þörf væri á 1,773 sjúklingum, samanborið við þau fáu hundruð sem gögn voru til um. Heiðarleg niðurstaða er að ávinningur fyrir lifun sé ósannaður, ekki að hann hafi verið afsannaður.

Öryggisatriði úr sjúkrahúsrannsóknunum

Algeng áhrif í rannsóknunum voru blátt eða grænt þvag og litabreyting á húð, ásamt vægri hækkun methemóglóbíns. Upplýsingar um alvarlega áhættu koma úr lyfjaupplýsingum fyrir samþykkt lyf til gjafar í æð, fremur en talningu aukaverkana í rannsóknum: serótónínheilkenni við samhliða notkun serótónínvirkra lyfja eða ópíóíða, frábending við G6PD-skorti vegna hættu á rauðkornarofi, ranglega lágar mælingar með púlsoxímetri meðan á innrennsli stendur og stuttu eftir það, og háþrýstingur sem skráð aukaverkun. Nokkrar nýlegar rannsóknir útilokuðu sjúklinga með G6PD-skort eða nýlega notkun serótónínvirkra lyfja, svo hagstæðar öryggistöflur þeirra mæla ekki áhættu í þessum hópum. Þessi gögn eiga einnig heima við hlið víðtækara yfirlits yfir klíníska notkun og öryggismatsins; lesendur sem þekkja ekki rannsóknarsnið geta byrjað á leiðarvísinum um lestur rannsókna á metýlenbláu.

Æðalömun og sýklasóttarlost gætu síðar kallað á aðskildar ítarlegar yfirferðir ef rannsóknargögnum fjölgar, en núverandi gögn rúmast í einni yfirferð um gjörgæslumeðferð: raunveruleg æðaþrengjandi áhrif og minni þörf fyrir æðaþrengjandi lyf, skýrast við þegar fram komna æðalömun og á fyrstu stigum sýklasóttarlosts, án sýnds ávinnings fyrir lifun og með öryggismörkum sem útiloka nokkra sjúklingahópa. Sá sem glímir við þessi ástand er þegar á gjörgæslu, og notkun metýlenblás við þessar aðstæður er ákvörðun meðferðarteymisins á gjörgæsludeild, ekki heimameðferð sem hægt er að leiða af innrennslisgjöf á sjúkrahúsi.