Մեթիլենային կապույտը մետհեմոգլոբինեմիայի դեպքում. ինչու է այն կիրառվում հիվանդանոցներում

Հիվանդը ներկայանում է շիֆերի գույնի շրթունքներով, արագ շնչում է և դանդաղ պատասխանում։ Մոնիտորը ցույց է տալիս թթվածնով հագեցվածության 85 տոկոս։ Բուժքույրը մեծացնում է թթվածնի հոսքը։ Թիվը չի փոխվում։ Արյուն են վերցնում. այն շոկոլադագույն է և օդի հետ շփվելիս էլ մնում է շագանակագույն։ Այս հաջորդականությունը մետհեմոգլոբինեմիայի դեպքում մեթիլենային կապույտով բուժման դասական մեկնակետն է և ցույց է տալիս, թե ինչու է այս վիճակը մոլորեցնում թե՛ ընտանիքներին, թե՛ սարքերին։

Խնդիրը թոքերը չեն։ Խնդիրը հեմոգլոբինի ներսում գտնվող երկաթն է։

Նույն երկաթի ատոմի երկու վիճակները

Հեմոգլոբինի յուրաքանչյուր մոլեկուլ պարունակում է երկվալենտ վիճակում գտնվող երկաթ, որը գրվում է Fe2+։ Այդ վիճակում այն թոքերում կապում է թթվածինը և հյուսվածքներում ազատում այն։ Օքսիդացնող քիմիական նյութերը կարող են այդ երկաթից հեռացնել ևս մեկ էլեկտրոն՝ այն վերածելով եռավալենտ վիճակի՝ Fe3+։ Ստացված գունանյութը մետհեմոգլոբինն է։ Եռավալենտ երկաթը չի կարող կապել թթվածին, և ավելին՝ նույն մոլեկուլի մնացած երկվալենտ երկաթ պարունակող հատվածներին ստիպում է ավելի ամուր պահել իրենց թթվածինը, ուստի այնտեղ, որտեղ այն անհրաժեշտ է, ավելի քիչ թթվածին է ազատվում։

Առողջ արյան մեջ մետհեմոգլոբինը պահպանվում է մոտ 1 տոկոսից ցածր, քանի որ վերականգնող ֆերմենտն անընդհատ գործում է։ Վերականգնման հիմնական ուղին օգտագործում է NADH և ցիտոքրոմ b5 ռեդուկտազը՝ էրիթրոցիտում բնականոն գլիկոլիզի ապահոված ռեսուրսներով։ Պահուստային ուղին օգտագործում է NADPH, բայց սովորական պայմաններում դրա ակտիվությունը փոքր է։ Ախտանիշները մոտավորապես համապատասխանում են տոկոսային մակարդակին, թեև սակավարյունությունը կամ սրտի և թոքերի հիվանդությունները կարող են վտանգավոր դարձնել նաև ավելի ցածր ցուցանիշը։ Մոտ 10-ից 20 տոկոս արժեքները կարող են առաջացնել տեսանելի ցիանոզ և հոգնածություն։ 30 տոկոսից բարձր արժեքները սովորաբար ուղեկցվում են գլխացավով, շնչահեղձությամբ և շփոթվածությամբ։ Մոտ 70 տոկոս արժեքները հաճախ մահացու են։ Այս թվերը միջակայքեր են, ոչ թե երաշխիքներ, քանի որ կարևորն օրգանիզմին թթվածնի մատակարարումն է, ոչ թե միայն լաբորատոր ցուցանիշը։

Ձեռքբերովի վիճակի տարածված հարուցիչներից են դապսոնը, նիտրիտներն ու նիտրատները, անիլինի միացությունները և տեղային անզգայացնողները, օրինակ՝ բենզոկաինն ու պրիլոկաինը։ Գոյություն ունեն նաև բնածին ֆերմենտային անբավարարություններ, բայց դրանք հազվադեպ են։ Հիվանդանոցային դեպքերի մեծ մասը ձեռքբերովի է, ուստի բուժման առաջին քայլը միշտ հարուցող նյութի ազդեցությունը դադարեցնելն է։

Փոխանցման մեխանիզմը, որն օգտագործում են հիվանդանոցները

Մեթիլենային կապույտը թթվածին չի մատակարարում։ Այն ապահովում է էլեկտրոնների տեղափոխումը։ Էրիթրոցիտի ներսում ֆերմենտը, օգտագործելով NADPH, կապույտ ներկանյութը վերականգնում է մինչև դրա անգույն ձևը՝ լեյկոմեթիլենային կապույտը։ Այդ անգույն ձևն այնուհետև առանց ֆերմենտի մասնակցության էլեկտրոններ է փոխանցում եռավալենտ երկաթին՝ վերականգնելով երկվալենտ երկաթով հեմոգլոբինը, և վերադառնում է կապույտ ձևին։ Ներկանյութը գործում է շրջանաձև։ Փոխանցման այս մեխանիզմը նկարագրված է մեթիլենային կապույտի՝ դոնորների և ակցեպտորների միջև էլեկտրոններ տեղափոխելու բացատրության մեջ, իսկ անգույն վերականգնված ձևը ներկայացված է մեթիլենային կապույտի և լեյկոմեթիլենային կապույտի համեմատության մեջ։

Այս մեխանիզմը բացատրում է երկու սահմանափակում, որոնք հաճախ զարմացնում են թեմային նոր ծանոթացողներին։ Նախ՝ փոխանցման համար անհրաժեշտ է NADPH, իսկ էրիթրոցիտում NADPH-ի ապահովումը կախված է գլյուկոզ-6-ֆոսֆատ դեհիդրոգենազից՝ G6PD-ից։ G6PD-ի անբավարարության դեպքում ներկանյութը կարող է չվերածվել իր ակտիվ ձևին՝ միաժամանակ ավելացնելով սեփական օքսիդացնող սթրեսը. այդ պատճառով հիվանդանոցային կիրառման հրահանգում G6PD-ի անբավարարությունը նշված է որպես հակացուցում։ Երկրորդ՝ բարձր կուտակային դեղաչափերի դեպքում մեթիլենային կապույտն ինքն է օքսիդացնող նյութ։ Ընդհանուր դեղաչափը մոտ 7 mg մեկ kg-ի հաշվով գերազանցելու դեպքում, իսկ կրկնվող կիրառման դեպքում երբեմն նաև ավելի ցածր մակարդակներում, այն կարող է բարձրացնել մետհեմոգլոբինը և ոչնչացնել էրիթրոցիտները՝ դրանք վերականգնելու փոխարեն։ Ավելի շատ ներկանյութը չի նշանակում ավելի արդյունավետ օգնություն։ Դեղաչափի թույլատրելի միջակայքը միտումնավոր նեղ է։

Ինչու է ակնհայտ թվացող հետազոտությունը մոլորեցնում

Ընտանիքները հաճախ փնտրում են մեթիլենային կապույտի թեստ, որը կարելի է կատարել տանը։ Նման թեստ չկա։ Այդ արտահայտությունը սովորաբար վերաբերում է մետհեմոգլոբինեմիայի կասկածի դեպքում իրականացվող ախտորոշիչ հետազոտություններին, որոնք պետք է կատարվեն լաբորատորիայում։

Սովորական պուլսօքսիմետրերը չափում են լույսի միայն երկու ալիքի երկարություն։ Մետհեմոգլոբինի աճին զուգընթաց այդ երկու ալիքի երկարությունների դեպքում կլանման ցուցանիշները մոտենում են միմյանց, և ցուցադրվող հագեցվածությունը ձգտում է մոտ 85 տոկոսի՝ անկախ իրական վիճակից։ Լրացուցիչ թթվածինը չի ուղղում թիվը, քանի որ սենսորը չի չափում հենց այն, ինչ խանգարված է։ Միաժամանակ զարկերակային արյան թթվածնի մասնակի ճնշումը՝ PaO2-ը, կարող է բնականոն թվալ, քանի որ այն չափում է պլազմայում լուծված թթվածինը, ոչ թե հեմոգլոբինով տեղափոխվող թթվածինը։ Հետևաբար արյան գազերի անալիզատորը, որը հագեցվածությունը հաշվարկում է PaO2-ից, կարող է ցույց տալ հանգստացնող թիվ, մինչդեռ հիվանդի ցիանոզը պահպանվում է։ Մատի սենսորի ցուցանիշի և զարկերակային հաշվարկված արժեքի տարբերությունը, որը հաճախ գերազանցում է 5 տոկոսային կետը, կոչվում է հագեցվածության տարբերություն և հուշող նշան է, ոչ թե ախտորոշում։

Հաստատման համար անհրաժեշտ է արյան նմուշի բազմաալիքային կոօքսիմետրիա, որն ուղղակիորեն չափում է մետհեմոգլոբինը։ Շոկոլադագույն արյունը, որը թթվածնով հագեցնելիս չի պայծառանում, նույնպես հուշում է այդ վիճակի մասին։ Մետհեմոգլոբինեմիայի բուժման ցանկացած որոշում հիմնվում է այդ չափման և ախտանիշների վրա, ոչ երբեք միայն պուլսօքսիմետրի ցուցանիշի։

Ինչպես է հսկվող բուժումը ներկայացված կիրառման հրահանգում

Այս բաժինը նկարագրում է դեղատոմսով տրամադրվող ներարկային դեղամիջոց, որը կիրառվում է բուժաշխատողների կողմից։ Սա բերանով ընդունման ուղեցույց չէ, և այս մանրամասներից ոչ մեկը չի տարածվում սպառողների համար վաճառվող կաթիլների կամ պատիճների վրա։

Մեթիլենային կապույտի ներարկման ներկայիս դեղի նշանակման հրահանգը մեծահասակների և երեխաների ձեռքբերովի մետհեմոգլոբինեմիայի բուժման համար սահմանում է 1 mg մեկ kg-ի հաշվով՝ ներերակային, 5-ից 30 րոպեի ընթացքում։ Ստանդարտ՝ 5 mg մեկ mL-ում պարունակող պատրաստուկի դեպքում դա համապատասխանում է 0.2 mL-ի՝ մեկ kg-ի հաշվով։ Եթե մեկ ժամ անց մետհեմոգլոբինը շարունակում է գերազանցել 30 տոկոսը կամ ախտանիշները պահպանվում են, կարող է տրվել երկրորդ՝ 1 mg մեկ kg-ի հաշվով դեղաչափը։ Եթե երկու դեղաչափը չեն լուծում խնդիրը, հրահանգը բուժաշխատողներին ուղղորդում է դեպի այլընտրանքային բուժում, ոչ թե երրորդ դեղաչափ։

Ներմուծման մանրամասները կարևոր են։ Ներերակային մուտքը պետք է լինի գործող. ենթամաշկային ներարկում երբեք չի կատարվում։ Տեղային ցավը նվազեցնելու համար, հատկապես երեխաների դեպքում, լուծույթը կարելի է նոսրացնել 50 mL 5 տոկոսանոց դեքստրոզայի մեջ և օգտագործել անմիջապես։ Այն չի կարելի նոսրացնել նատրիումի քլորիդի լուծույթներում, քանի որ քլորիդը նվազեցնում է ներկանյութի լուծելիությունը։ Չօգտագործված մնացորդները հեռացվում են, իսկ լուծույթը կիրառելուց առաջ զննվում է։

Երեք նախազգուշացում ազդում են հիվանդանոցում կայացվող յուրաքանչյուր որոշման վրա։ Շրջանակի մեջ ընդգծված նախազգուշացումը վերաբերում է սերոտոնինային համախտանիշին, որը կարող է մահացու լինել, երբ մեթիլենային կապույտը համակցվում է սերոտոնիներգիկ դեղերի հետ, այդ թվում՝ SSRIs-ի, SNRIs-ի, MAO-ի արգելակիչների, որոշ օփիոիդների և դեքստրոմեթորֆանի։ Հիվանդներին հանձնարարվում է նման դեղեր չընդունել վերջին դեղաչափից հետո 72 ժամվա ընթացքում, իսկ երբ համակցումից խուսափել հնարավոր չէ, հրահանգը պահանջում է կիրառել հնարավորինս նվազագույն դեղաչափը՝ ուշադիր հսկողությամբ։ Սերոտոնինի հետ կապված փոխազդեցությունները ներկայացված են մեթիլենային կապույտի դեղային փոխազդեցությունների և սերոտոնինային համախտանիշի մասին հոդվածում։ Երկրորդ նախազգուշացումը հեմոլիզն է՝ էրիթրոցիտների քայքայում՝ Հայնցի մարմնիկներով, անուղղակի բիլիռուբինի բարձրացմամբ, հապտոգլոբինի նվազմամբ և սակավարյունությամբ, որը կարող է ի հայտ գալ մեկ օր անց կամ ավելի ուշ և պահանջել արյան փոխներարկում։ Երրորդը ազդեցության կորուստն է կամ մետհեմոգլոբինի մակարդակի կրկնակի բարձրացումը, որը դիտվում է դապսոնի կամ անիլինի տիպի նյութերի ազդեցության և G6PD-ի անբավարարության դեպքում. այստեղ հրահանգը կրկին ուղղորդում է դեպի այլընտրանքային բուժում։ Երիկամների ֆունկցիայի խանգարումը չի արգելում կիրառումը, բայց միջինից ծանր խանգարման դեպքում բուժման ընթացքը սահմանափակվում է մեկ դեղաչափով՝ 1 mg մեկ kg-ի հաշվով։ Մեծահասակների համար նախատեսված հրահանգի տվյալների հավաքածուում անցանկալի երևույթները ներառել են գլխացավ, սրտխառնոց, փորլուծություն, կալիումի և մագնեզիումի ցածր մակարդակներ, մկանային ցնցումներ և նոպայանման երևույթներ. 31 հիվանդի շրջանում գրանցվել է մեկ լուրջ նոպայանման երևույթ։ Ներկանյութը նաև ներարկումից հետո կեղծորեն նվազեցնում է պուլսօքսիմետրի ցուցանիշները, ուստի բուժաշխատողները փոխարենը հետևում են կոօքսիմետրիայի արդյունքներին և ախտանիշներին։

Զուգահեռ իրականացվում է աջակցող խնամք՝ բարձր հոսքով թթվածին, շնչուղիների անցանելիության և արյան շրջանառության աջակցում, գլյուկոզայի մակարդակի շտկում և հսկողություն։ Թեթև, առանց ախտանիշների դեպքերը կարող են անցնել հարուցող գործոնը վերացնելուց հետո։ Հաճախ նշվող շեմերի համաձայն՝ ախտանիշներ ունեցող հիվանդներին բուժում են մոտ 20 տոկոսից սկսած, կամ 10-ից 20 տոկոսի դեպքում, եթե թթվածնի մատակարարումն արդեն խանգարված է, իսկ առանց ախտանիշների հիվանդների դեպքում բուժումը դիտարկում են մոտ 30 տոկոսից սկսած։ Ծանր ախտանիշների դեպքում բուժումն սկսում են՝ չսպասելով լաբորատոր ցուցանիշին։ Ասկորբինաթթուն, փոխանակային արյան փոխներարկումը և հիպերբարիկ թթվածինը օգնության այլընտրանքային միջոցներ են, երբ մեթիլենային կապույտը չի կարող կիրառվել կամ չի գործում, բայց ասկորբինաթթուն գործում է շատ ավելի դանդաղ։ Ցանկացած ներարկային պատրաստուկի մաքրության փաստաթղթավորումը արտադրության առանձին հարց է, որը բացատրված է մեթիլենային կապույտի վերլուծության հավաստագիրը կարդալու մասին հոդվածում։

Բենզոկաինը և ատամների ծկթման գելի հարցը

Սպառողների որոնումների զգալի մասը կատարում են ծնողները, որոնք օգտագործել են բերանի խոռոչի համար նախատեսված բենզոկաինային գել կամ ցողացիր, ապա նկատել կապույտ շրթունքներ կամ օքսիմետրի ցածր ցուցանիշ։ Երեք փուլ պետք է հստակ տարանջատել։

Ազդեցության կասկածը տնային փուլն է։ Բենզոկաինը հայտնի օքսիդացնող հարուցիչ է, և կարգավորող մարմինները նախազգուշացրել են, որ առանց դեղատոմսի վաճառվող, բերանի խոռոչի համար նախատեսված բենզոկաինային միջոցները չպետք է օգտագործվեն ատամների ծկթման ժամանակ կամ 2 տարեկանից փոքր երեխաների մոտ, քանի որ բենզոկաինի հետ կապված մետհեմոգլոբինեմիան կարող է ծանր լինել, իսկ ատամների ծկթման ցավի համար օգուտը փոքր է։ Դադարեցրեք միջոցի օգտագործումը, գրանցեք ժամը և քանակը, նշեք այնպիսի ախտանիշներ, ինչպիսիք են անսովոր գունատությունը, շրթունքների և եղունգների հուների մոխրագույն կամ կապույտ գույնը, շնչահեղձությունը, անսովոր քնկոտությունը կամ վատ սնվելը, և անհապաղ դիմեք շտապ բժշկական գնահատման։ Տանը մեթիլենային կապույտ մի՛ տվեք որևէ ձևով։ Տնային կիրառման դեղաչափ չկա, և չկա տնային թեստ, որը կբացառի այս վիճակը։

Ախտորոշումը հիվանդանոցային փուլն է։ Բուժաշխատողները հաստատում են այն կոօքսիմետրիայով, ուսումնասիրում են բոլոր օքսիդացնող նյութերի ազդեցությունները, ներառյալ դապսոնը, նիտրիտները և անիլինի միացությունները, և գնահատում են ախտանիշներն ու թթվածնի մատակարարումը՝ մեկ առանձին թվի փոխարեն։

Հսկողության ներքո բուժումը վերևում նկարագրված բաժանմունքային փուլն է։ Այն հանգամանքը, թե արդյոք հարուցիչը բենզոկաինն էր, չի փոխում դեղաչափման աղյուսակը։ Ներարկման ներկայիս հրահանգը բենզոկաինն առանձին չի նշում. բենզոկաինով պայմանավորված դեպքը դասվում է ձեռքբերովի մետհեմոգլոբինեմիայի շարքին և վարվում է նույն հսկվող ընթացակարգով՝ ներառյալ G6PD-ի, երիկամների ֆունկցիայի և սերոտոնինային փոխազդեցությունների ստուգումները։

Երբ մեթիլենային կապույտը լուծում չէ

Այն լուծում չէ, երբ հայտնի է G6PD-ի անբավարարության առկայությունը։ Այն լուծում չէ, երբ հրահանգով սահմանված երկու դեղաչափերը չեն օգնել կամ մետհեմոգլոբինեմիան կրկին ուժեղանում է, ինչը հուշում է այնպիսի դեղերի շարունակվող ներծծման մասին, ինչպիսին է դապսոնը։ Այն լուծում չէ որպես կանխարգելիչ միջոց, որպես հավելման կանոնավոր ընդունում կամ որպես տնային միջոց քիմիական նյութի ազդեցությունից հետո։ Բարձր դեղաչափը կամ կրկնվող կիրառումը կարող են վատթարացնել հենց այն ցուցանիշը, որը նախատեսված է նվազեցնել, իսկ հեմոլիզը կարող է ի հայտ գալ մեկ օր անց, երբ հիվանդն արդեն տանն է։ Այդ ուշացած վտանգն այն պատճառներից մեկն է, որ հիվանդանոցներում հիվանդներին հսկում են՝ արագ դուրս գրելու փոխարեն։

Ճշգրիտ ամփոփումը կարճ է։ Մետհեմոգլոբինեմիայի հիմքում օքսիդացած երկաթն է, որը չի կարող թթվածին տեղափոխել։ Մեթիլենային կապույտը էլեկտրոնների փոխանցող է, որը էրիթրոցիտներին հնարավորություն է տալիս վերականգնել այդ երկաթը՝ պայմանով, որ բջիջը կարող է արտադրել NADPH, և դեղաչափը մնում է հրահանգով սահմանված նեղ բուժական շրջանակում։ Ախտորոշման համար անհրաժեշտ է կոօքսիմետրիա, քանի որ ավելի պարզ մոնիտորները մոլորեցնում են։ Մնացած ամեն ինչ՝ դեքստրոզայով նոսրացումից մինչև սերոտոնիներգիկ դեղերի ընդունման պատմությունը և դեղապահարանում գտնվող բենզոկաինի տուփը, այդ մեկ փոխանցման մեխանիզմին ծառայող մանրամասներ են։