Metyleenisininen borrelioosissa: laboratoriolöydökset ja kliininen näyttö

Viljelymalja ei ole potilas. Tämä ero selittää lähes jokaisen metyleenisinistä ja borrelioosia koskevan väitteen.

Oletetaan, että kaksi lukijaa näkee saman lauseen: tutkijat ”hävittivät” borreliabakteerit lääkeyhdistelmällä. Toinen ymmärtää sen tarkoittavan, että lasimalja pysyi puhtaana kaksi viikkoa. Toinen ymmärtää, että uupuneet potilaat toipuivat. Molemmat tulkinnat tuntuvat luontevilta. Vain ensimmäinen vastaa sitä, mitä laboratoriokokeessa mitattiin.

Tässä artikkelissa nämä kaksi käsitettä pidetään erillään. Siinä tarkastellaan, mitä metyleenisininen teki Borrelia burgdorferi -bakteerille laboratorioviljelmissä, mitä tapahtui, kun sitä käytettiin osana monimutkaisia potilaiden hoito-ohjelmia, ja miksi kumpikaan tulos ei vastaa kysymykseen siitä, kuinka kauan metyleenisinistä tulisi käyttää borrelioosiin.

Borrelioosi on bakteeritauti, joten loisia koskeva näyttö ei ole siirrettävissä siihen

Borrelioosin aiheuttaa Borrelia burgdorferi, puutiaisten levittämä spiraalinmuotoinen bakteeri. Tavanomaisessa hoidossa käytetään bakteerilääkkeitä, kuten doksisykliiniä, amoksisilliinia tai kefuroksiimia, kuten IDSA:n, AAN:n ja ACR:n vuoden 2020 borrelioosin hoitosuosituksessa kuvataan.

Taudin bakteeriperäisyydellä on merkitystä, koska metyleenisinisellä on erillinen historia loisten torjunnassa. Sitä on tutkittu malarialoisia vastaan, ja siitä keskustellaan toisinaan Babesia-loisen yhteydessä. Babesia on puutiaisten levittämä loinen, joka voi esiintyä samanaikaisesti borrelioosin kanssa. Loista vastaan saatu tulos ei osoita samaa vaikutusmekanismia borreliaa vastaan. Eliöt eroavat rakenteeltaan, aineenvaihdunnaltaan, lääkkeiden vaikutuskohteiltaan ja sen suhteen, mihin kehon osaan ne aiheuttavat infektion. Katsauksemme metyleenisinisen vaikutuksista soluissa esittää saman asian yleisellä tasolla: hapetus-pelkistysaktiivisuus on laaja-alaista, mutta biologinen lopputulos riippuu silti eliöstä ja olosuhteista.

Pidä siis kaksi kysymystä erillään. Ensinnäkin, mitä metyleenisininen tekee borrelialle kontrolloidussa viljelmässä. Toiseksi, mitä tapahtuu borrelioosia sairastavilla ihmisillä. Artikkelin loppuosa etenee tässä järjestyksessä.

Persisterisolut edustavat tilaa, eivät vahvempaa kantaa

Antibiootit tappavat usein nopeasti suurimman osan borreliabakteereista ja jättävät jäljelle pienemmän, lääkettä sietävän populaation. Kun tutkijat kasvattivat näitä selviytyjiä uudelleen, niiden jälkeläiset olivat yleensä jälleen herkkiä lääkkeelle. Tämä havainto viittaa palautuvaan fysiologiseen tilaan eikä periytyvään resistenssiin. Selkeä osoitus tästä löytyy Sharman ja kollegoiden tutkimuksesta, joka käsittelee kaksivaiheista tappovaikutusta ja persisterisolujen uudelleenkasvua.

Käytännössä nuoret logaritmisen kasvuvaiheen viljelmät sisältävät enimmäkseen liikkuvia spirokeettoja ja reagoivat herkemmin tavanomaisiin lääkkeisiin. Vanhemmissa stationaarivaiheen viljelmissä on enemmän pyöreitä muotoja ja yhteen kasaantuneita mikropesäkemuotoja, ja ne sietävät samoja lääkkeitä paremmin. Nämä termit kuvaavat muotoja ja kasvuolosuhteita maljassa. Ne eivät todista, että samat muodot selittäisivät hoidetun borrelioosin jälkeen jatkuvia oireita.

Hyödyllinen ajattelumalli on yksinkertainen. Aktiivinen kasvu tuo esiin vaikutuskohteita, kuten soluseinän synteesin. Hidas tai muuttunut kasvu piilottaa näitä kohteita. Yhdiste, joka auttaa jälkimmäisessä tilassa, voi olla merkityksetön ensimmäisessä, ja päinvastoin.

Mitä vuoden 2015 seulontatutkimus todella havaitsi

Aiheesta useimmin siteerattu lähde on Fengin ja kollegoiden vuoden 2015 FDA-lääkekirjaston seulontatutkimus. Siinä yhdisteitä testattiin seitsemän päivän ikäisissä stationaarivaiheen borreliaviljelmissä vielä seitsemän päivän ajan. Jokaisen seulottavan yhdisteen pitoisuus oli 50 mikromolaaria.

Metyleenisininen oli riittävän aktiivinen herättääkseen huomiota, mutta se ei steriloinut viljelmiä. Mikroskopian perusteella noin 40 prosenttia soluista säilyi elinkykyisinä metyleenisinisen jälkeen. Hoitamattomassa vertailuviljelmässä osuus oli 93 prosenttia, doksisykliinin jälkeen 75 prosenttia, amoksisilliinin jälkeen 76 prosenttia, kefuroksiimin jälkeen 49 prosenttia ja vertailuaineena käytetyn daptomysiinin jälkeen 35 prosenttia. Metyleenisinisen mikrolevylukijatulosta ei voitu käyttää, koska sen voimakas väri häiritsi fluoresenssimääritystä. Johtopäätös perustui siksi suoraan mikroskopiaan.

Tämä on seulonnassa havaittu signaali, ei osoitus hävittämisestä. Metyleenisinisellä käsiteltyjen viljelmien ei osoitettu pysyvän steriileinä pitkäkestoisessa, lääkkeettömässä jatkoviljelyssä. Kirjoittajat peräänkuuluttivat myöhempiä yhdistelmä- ja eläintutkimuksia, mikä on lääkekirjaston seulonnan oikea tulkinta.

Miksi yhdistelmätuloksia on helppo tulkita väärin

Aiheeseen liittyvä toinen vuoden 2015 tutkimus sekoitetaan usein samaan väitteeseen. Fengin, Auwaerterin ja Zhangin tutkimuksessa stationaarivaiheen borreliaan kohdistuvista lääkeyhdistelmistä vahvin laboratoriotulos saatiin daptomysiinin, doksisykliinin ja kefoperatsonin yhdistelmällä. Kutakin käytettiin pitoisuutena 10 mikrogrammaa millilitrassa seitsemän päivän ajan. Käsittelyn jälkeen lääkkeet laimennettiin tuoreeseen kasvatusalustaan ja viljelmien uudelleenkasvua seurattiin.

Vain tässä kolmen lääkkeen yhdistelmässä ei havaittu eliöitä 15 päivän jatkoviljelyn jälkeen. Ilmoitettu mikroskopian havaitsemisraja oli alle 100,000 eliötä, joten ”hävittäminen” tarkoitti sitä, ettei kyseisellä menetelmällä havaittu mikroskooppisesti todettavaa uudelleenkasvua. Se ei tarkoittanut yhden eliön tarkkuudella osoitettua steriiliyttä, kudoksiin pääsyä eläimessä eikä ihmisen parantumista. Tutkimusartikkeli itsessään varoitti tulosten suorasta soveltamisesta hoitoon.

Myöhemmät metyleenisinisen yhdistelmätulokset edustivat erilaista ja heikompaa näytön tasoa. Megan Weitnerin vuoden 2016 maisterintutkielmassa Johns Hopkins -yliopistossa metyleenisinistä testattiin pitoisuutena 4 mikrogrammaa millilitrassa, joka valittiin plasma-altistusta silmällä pitäen. Sen kanssa käytettiin muun muassa kefuroksiimia, doksisykliiniä, atsitromysiiniä, rifabutiinia, rifaksimiinia, nitrofurantoiinia ja pyrimetamiinia. Viljelmiä altistettiin seitsemän päivän ajan ja arvioitiin värjäyksellä ja mikroskopialla. Yhdistelmät, joiden normalisoitu jäljelle jäävä elinkyky oli alle 0.90, luokiteltiin aktiivisiksi. Esimerkiksi metyleenisinisen ja atsitromysiinin yhdistelmällä arvo oli 0.88 ja parani arvoon 0.64, kun mukaan lisättiin kefuroksiimi. Useilla muilla kolmen lääkkeen yhdistelmillä arvot olivat noin 0.69–0.82.

Kyse on värjäyssignaalin vähenemisestä, ei viljelmän steriloinnista. Tutkielma ei osoittanut metyleenisinisen yhdistelmillä pitkäkestoista viljelynegatiivisuutta, joka olisi verrattavissa daptomysiinin kolmen lääkkeen yhdistelmän tulokseen. Se on myös tutkielma, ei vertaisarvioitu tieteellinen artikkeli. Se voi tuottaa hypoteeseja. Sillä ei voi olla samaa painoarvoa kuin kontrolloidulla kliinisellä näytöllä.

Siksi näistä julkaisuista ei voi suoraan poimia ”metyleenisinisen hoito-ohjelmaa borrelioosiin”. Laboratorioaltistus, jossa eliöt ovat jatkuvasti aineen ympäröiminä seitsemän päivää, ei määritä ihmiselle annosta, antoreittiä, hoidon kestoa, kudospitoisuutta eikä hyväksyttävää toksisuutta. Se ei myöskään testaa metyleenisinistä yksin potilaille tärkeiden kliinisten päätetapahtumien, kuten kivun, uupumuksen, nivelturvotuksen, neurologisten löydösten tai taudin uusiutumisen, suhteen. Näiden näytön tasojen erottamiseen saat apua oppaastamme, joka käsittelee metyleenisinistä koskevien tutkimusväitteiden arviointia.

Maljoista potilaisiin: puuttuva kliininen vaihe

Tätä kirjoitettaessa ei ole yhtään satunnaistettua tai kontrolloitua prospektiivista tutkimusta, joka osoittaisi metyleenisinisen hoitavan borrelioosia. Ihmisistä on olemassa kontrolloimattomia raportteja, joissa metyleenisininen oli osa usean lääkkeen hoito-ohjelmaa.

Selkein esimerkki on Horowitzin, Fallonin ja kollegoiden retrospektiivinen tutkimustyö dapsoniyhdistelmähoidosta, mukaan lukien vuoden 2023 raportti 25 potilaasta, jotka olivat saaneet runsaasti aiempia hoitoja. Potilaista kahdeksalla 25:stä aktiivisen borrelioosin oireiden kerrottiin hävinneen vähintään kolmeksi kuukaudeksi. Potilaat saivat kuitenkin myös dapsonia, tetrasykliinejä, rifampisiinia tai rifabutiinia, makrolideja ja toisinaan muita lääkkeitä. Tutkimuksessa ei ollut pelkkää metyleenisinistä saavaa ryhmää eikä satunnaistettua vertailuryhmää. Myöhemmät pienet tapausselostukset noudattavat samaa rakennetta.

Tällainen asetelma voi kuvata tuloksia. Se ei voi osoittaa niiden johtuvan metyleenisinisestä. Paraneminen voi johtua toisesta lääkkeestä, yhdistelmästä, taudin luonnollisesta kulusta, lumelääkevaikutuksista, tiiviimmästä seurannasta tai sellaisten potilaiden valikoitumisesta, joiden tila todennäköisesti paranee. Taulukko tekee tämän puutteen selväksi.

Näyttö muodostuu siis seulonnasta, tutkielman yhdistelmäkokeista ja kontrolloimattomista usean lääkkeen hoitoja kuvaavista raporteista. Tämä kokonaisuus on heikompi kuin kliinisessä tutkimuksessa osoitettu hoitovaikutus.

Käytön kestoon ei ole näyttöön perustuvaa vastausta

Kiinnostus hakuun ”kuinka kauan metyleenisinistä käytetään borrelioosiin” on ymmärrettävää. Pitkittyneet oireet luovat painetta toimia. Käytön kesto kuitenkin edellyttää vakiintunutta tehokasta annosta, eikä yksikään tutkimus ole vahvistanut sellaista borrelioosiin.

Metyleenisininen on systeemisesti vaikuttava lääke, jonka käyttöön liittyy todellisia rajoitteita. Yhdysvaltain reseptilääkkeen tuotetiedoissa hankinnaisen methemoglobinemian hoitoon kuvataan 1 mg/kg laskimoon 5–30 minuutin aikana. Kyseessä on eri sairaus, antoreitti ja käyttötarkoitus, eikä tätä voi muuntaa borrelioosin annostukseksi. Tuotetiedoissa on korostettu varoitus serotoniinioireyhtymästä, kun metyleenisinistä käytetään yhdessä serotonergisten lääkkeiden, erityisesti SSRI- ja SNRI-lääkkeiden sekä MAO:n estäjien, kanssa. G6PD-puutos on käytön vasta-aihe hemolyyttisen anemian riskin vuoksi. Jokainen sen käyttöä harkitseva tarvitsee terveydenhuollon ammattilaisen arvion lääkityksistä, G6PD-tilasta, raskaudesta, munuaisten toiminnasta ja lääkeaineiden yhteisvaikutuksista. Turvallisuutta ja käsittelyä koskeva yhteenvetomme selittää, miksi puhtaus ja lääketieteellinen valvonta ovat tärkeitä ennen mitään systeemistä käyttöä.

Jos oireet jatkuvat suositellun borrelioosihoidon jälkeen ilman objektiivista näyttöä uudesta tartunnasta tai hoidon epäonnistumisesta, IDSA:n hoitosuositus suosittelee välttämään mikrobilääkehoidon jatkamista. Se myös toteaa, ettei kliininen näyttö tue erityisesti persisterisoluihin tai morfologisiin muunnoksiin kohdistuvia hoito-ohjelmia. Tämä ei kiistä sitä, että maljoissa on lääkkeitä sietäviä soluja. Se tarkoittaa, ettei yhteyttä kliiniseen hoitoon ole osoitettu.

Käytännöllinen tapa arvioida seuraavaa kohtaamaasi väitettä on esittää kolme kysymystä. Saatiinko tulos nestemäisessä viljelmässä, eläimessä vai potilailla. Testattiinko metyleenisinistä yksin vai ainoastaan osana usean lääkkeen seosta. Mittasiko päätetapahtuma uudelleenkasvua maljassa vai ihmisten toipumista. Jos vastaukset ovat malja, seos ja uudelleenkasvu, tutkimus tuottaa hypoteeseja. Se ei ole hoito-ohje.