Mundskyl med methylenblåt mod mucositis: hvad ét forsøg med kræftsmerter viste

Mucositis som følge af kræftbehandling er en specifik tilstand. Kemoterapi eller konditioneringsbehandling før transplantation beskadiger mundens slimhinde, der dannes sår, og blotlagte nerveender gør det smertefuldt at spise, synke og tale. På WHO's mucositisskala, som beskrives i vejledningen om understøttende behandling, tillader grad 2 stadig fast føde, mens grad 3 begrænser patienten til flydende kost. Smertelindring og vævsheling er separate effektmål. En mundskyllevæske kan forbedre det første uden at ændre det andet.

Denne skelnen er central for det bedste tilgængelige forsøg med mundskyl med methylenblåt hos mennesker til denne anvendelse: et randomiseret fase 2-forsøg fra 2022 på MD Anderson, offentliggjort i BMC Medicine som et studie af svært behandlelige mucositissmerter. Det undersøgte ikke methylenblåt mod mundsår generelt, halsinfektion, trøske eller daglig brug af mundskyl. Det undersøgte én specifikt formuleret mundskyllevæske, anvendt på én bestemt måde, mod behandlingsresistente smerter.

Hvad forsøget undersøgte

Designet er enkelt: tilføj en lokal mundskyllevæske til den sædvanlige behandling, lad den være i kontakt med smertefuldt væv, spyt den ud, gentag efter en fast tidsplan, og mål smerter og funktion efter 48 timer.

Voksne med smertefuld mucositis trods konventionel behandling blev randomiseret til konventionel behandling alene (n = 16) eller konventionel behandling plus methylenblåt i en koncentration på 0.025% (n = 15), 0.05% (n = 14) eller 0.1% (n = 15). Af 69 deltagere gennemførte 60 behandlingen. Den fulde forsøgsrapport angiver enkeltblinding med hensyn til koncentrationen, men kontrolgruppen fik ingen blå mundskyllevæske, så sammenligningen med sædvanlig behandling var ikke blindet i praksis. Der var ingen placebogruppe, hvilket forfatterne angiver som en begrænsning.

Deltagerne var hårdt ramt. Blandt dem, der gennemførte, havde 72% gennemgået stamcelletransplantation og resten systemisk kemoterapi eller CAR-T-behandling. Ved inklusion havde 90% mucositis af WHO-grad 3 og 10% grad 2, og smerterne havde allerede varet i en median på 6 dage. Artiklen opdeler ikke kræftdiagnoserne efter type, så den kan ikke bruges til kræfttypespecifikke påstande.

Hver patient fik en flaske med 100 mL apoteksfremstillet mundskyllevæske fra forskningsapoteket: tag 6 til 10 mL, lad væsken være i kontakt med smertefulde områder i 5 minutter ved at skylle munden og gurgle, spyt den ud uden at synke, vent med at skylle munden eller spise, og gentag hver 6. time i cirka 2 dage. Den øvrige behandling fortsatte og kunne omfatte mundhygiejne, lidokainmundskyl, en blandingsmundskyllevæske med nystatin, præparater med diphenhydramin og antacida samt systemiske opioider.

Det offentliggjorte primære endepunkt var ændringen i smerter på en 11-punktsskala (0 for ingen smerter, 10 for værst tænkelige smerter) fra baseline til dag 2. Mundfunktionen blev vurderet med en belastningsscore fra 0 til 6, som summerede evnen til at spise, synke og tale, hver vurderet som muligt, vanskeligt eller umuligt. WHO-graden blev kun registreret ved inklusion og blev ikke fulgt med gentagne målinger.

Oversigt over forsøgsdesign og resultater

Denne tabel holder tre begreber adskilt: smerter, mundfunktion og bivirkninger. Heling, eliminering af infektion og nedsat opioidbehov blev ikke dokumenteret her.

Sammenlignet med sædvanlig behandling opfyldte smertereduktionen den konventionelle tærskel for koncentrationerne 0.025% og 0.1%, men lå på grænsen for 0.05% (P = .0506). Der var ingen forskel mellem de tre koncentrationer af mundskyllevæsken, så forsøget identificerer ikke en optimal koncentration.

Hvad dette forsøg ikke undersøgte

En læser ser et positivt smerteresultat og overfører det til et beslægtet område. Hver af nedenstående udvidelser kræver sit eget forsøg.

For det første: behandling af infektion. Forsøget målte smerter og funktion ved kemoterapirelateret mucositis. Det undersøgte ikke bakterie-, svampe- eller virusinfektion i munden, plak, tandkødsbetændelse eller almindelig frisk ånde. Samtidig brug af et nystatinholdigt præparat gør ikke den eksperimentelle mundskyllevæske til et svampemiddel. Vores oversigt, der skelner mellem almindelige mundsår og mucositis ved kræftbehandling, holder disse indikationer adskilt.

For det andet: generel brug af mundskyl med methylenblåt. Deltagerne havde behandlingsresistent mucositis af grad 2 til 3 og var under onkologisk behandling. Raske frivillige, almindelige after og ondt i halsen blev ikke undersøgt. Denne afgrænsning behandles også i vores vejledning om påstande vedrørende mund og hals.

For det tredje: heling af slimhinden. Uden gentagen gradering eller måling af sår kan en lavere smertescore ikke bevise, at vævet helede hurtigere. Forfatterne er tydelige på dette punkt.

For det fjerde: indtagelse af methylenblåt. Patienterne spyttede mundskyllevæsken ud. Systemisk optagelse, lægemiddelinteraktioner og toksiske virkninger af indtaget farvestof var ikke den eksponering, der blev undersøgt. At spytte ud frem for at synke er en del af interventionen, ikke en mindre detalje.

Hvorfor en detailhandelsopløsning ikke er udskiftelig

En forsøgsformulering og en flaske fra detailhandlen kan have samme farve, men være forskellige på alle de egenskaber, der bestemmer effekt og risiko: koncentration, volumen, kontakttid, hjælpestoffer, mikrobiologisk kvalitet og brugsanvisning. Dette forsøg anvendte apoteksfremstillede koncentrationer på cirka 0.25 til 1 mg pr. mL, en afmålt kontakttid på 5 minutter og dosering hver 6. time. Et detailhandelsprodukt med en anden koncentration, en kort mundskylning eller en anvisning om at synke genskaber ingen af disse betingelser.

Forsøgets flasker kom fra et forskningsapotek. Methylenblåt i detailhandlen varierer i kvalitetsgrad og testning, og koncentrationsfejl i en mund med sår er ikke ubetydelige. En sammenligning kræver den præcise koncentration, den fulde ingrediensliste og et certifikat, der dækker den færdige opløsning, ikke kun råingrediensen. Vores forklaring af testning af den færdige opløsning beskriver dette dokument.

Forskerne foreslog en lokal smertestillende virkning på blotlagte smertefibre, muligvis med lokal antiinflammatorisk signalering, og bemærkede, at mundskyllevæsken ikke ophævede smagssansen eller brækrefleksen, som et konventionelt lokalbedøvelsesmiddel ville gøre. Denne hypotese gør symptomlindring plausibel. Den beviser ikke, at enhver blå væske virker på enhver læsion i munden.

Sikkerhed og begrænsninger

Kortvarig tolerabilitet i denne udvalgte gruppe dokumenterer ikke generel sikkerhed. Forsøget udelukkede personer med glucose-6-fosfat-dehydrogenasemangel, gravide, ammende og personer med strålebehandlingsrelateret mucositis. Systemisk methylenblåt indebærer en alvorlig interaktion med serotonerge lægemidler med risiko for serotoninsyndrom, risiko for hæmolyse ved G6PD-mangel og forholdsregler under graviditet. Det er ikke godt kvantificeret, hvor stor en systemisk risiko der gælder for en mundskyllevæske, som spyttes korrekt ud, så en gennemgang af medicinen er vigtig.

Forvent midlertidig blå misfarvning, rapportér en brændende fornemmelse, der fortsætter ud over første brug, og ændr ikke en mundskyllevæske, der skal spyttes ud, til en dosis, der synkes, uden en klinisk vurdering.

Opfølgningen på effekt i den offentliggjorte analyse var 48 timer; sikkerhedsovervågningen fortsatte til 30 dage. Deltagergruppen var lille, de øvrige behandlinger varierede, og kontrolgruppen var ikke blindet. Resultatet er et fase 2-signal om symptomlindring, ikke en behandlingsstandard. Vores vejledning i at læse forskning om methylenblåt viser, hvordan man kontrollerer randomisering, blinding, endepunkter og opfølgning, før man handler på baggrund af ét enkelt forsøg.

Spørgsmål til det onkologiske team

Der findes allerede etableret understøttende behandling af mucositissmerter, og enhver eksperimentel mundskyllevæske bør drøftes inden for denne behandlingsplan. Relevante spørgsmål omfatter, hvilken grad af mucositis der er til stede, hvilke konventionelle tiltag der allerede bruges, hvilke lægemidler der kan interagere med methylenblåt, om G6PD-status er kendt, og hvilket udfald der skal definere succes eller ophør (smertescore, evne til at synke væske eller bivirkning). Medbring den præcise forsøgsreference og detaljer om formuleringen frem for en generel produktpåstand. Vores tjekliste til samtalen med en kliniker angiver de produkt- og studiedetaljer, der er værd at udskrive.

Det undersøgte koncept er derfor snævert: en apoteksfremstillet mundskyllevæske, som blev spyttet ud og anvendt hyppigt, reducerede behandlingsresistente mucositissmerter og forbedrede evnen til at spise, synke og tale over 2 dage i en lille, ikke-blindet sammenligning, uden at dokumentere hurtigere heling, lavere opioidbehov, behandling af infektion eller generel nytte af mundskyl.