Glas methylen ar gyfer methemoglobinemia: esbonio ei ddefnydd mewn ysbytai

Mae claf yn cyrraedd â gwefusau lliw llechen, yn anadlu'n gyflym ac yn ateb yn araf. Mae'r monitor yn dweud bod dirlawnder ocsigen yn 85 y cant. Mae'r nyrs yn cynyddu'r ocsigen. Nid yw'r rhif yn newid. Cymerir gwaed ac mae'n dod allan yn frown siocled, ac yn aros yn frown pan gaiff ei amlygu i'r aer. Y gyfres hon o ddigwyddiadau yw'r man cychwyn clasurol ar gyfer gofal methemoglobinemia gyda glas methylen, ac mae'n dangos pam mae'r cyflwr hwn yn drysu teuluoedd a pheiriannau fel ei gilydd.

Nid yr ysgyfaint yw'r broblem. Yr haearn o fewn haemoglobin ydyw.

Dau gyflwr yr un atom haearn

Mae pob moleciwl haemoglobin yn cario haearn yn y cyflwr fferrus, a ysgrifennir fel Fe2+. Yn y cyflwr hwnnw mae'n rhwymo ocsigen yn yr ysgyfaint ac yn ei ryddhau yn y meinweoedd. Gall cemegion ocsideiddiol dynnu un electron arall o'r haearn hwnnw, gan ei drosi i'r cyflwr fferrig, Fe3+. Methemoglobin yw'r pigment sy'n deillio o hyn. Ni all haearn fferrig rwymo ocsigen, ac yn waeth na hynny, mae'n peri i'r safleoedd fferrus sy'n weddill yn yr un moleciwl ddal eu hocsigen yn dynnach, felly caiff llai o ocsigen ei ryddhau lle mae ei angen.

Mae gwaed iach yn cadw methemoglobin islaw tua 1 y cant oherwydd bod ensym atgyweirio'n gweithio'n gyson. Mae'r prif lwybr atgyweirio'n defnyddio NADH a rhydwctas cytocrom b5, wedi'i fwydo gan glycolysis arferol yn y gell goch. Mae llwybr wrth gefn yn defnyddio NADPH, ond o dan amodau arferol ychydig o waith y mae'n ei wneud. Mae symptomau'n cyd-fynd yn fras â'r ganran, er y gall anemia neu glefyd y galon a'r ysgyfaint wneud rhif is yn beryglus. Gall gwerthoedd o tua 10 i 20 y cant achosi cyanosis gweladwy a blinder. Mae gwerthoedd dros 30 y cant yn aml yn achosi cur pen, diffyg anadl a dryswch. Mae gwerthoedd o tua 70 y cant yn aml yn angheuol. Bandiau yw'r rhifau, nid addewidion, oherwydd yr hyn sy'n bwysig yw cyflenwi ocsigen, nid gwerth y labordy ar ei ben ei hun.

Mae sbardunau cyffredin ar gyfer achosion caffaeledig yn cynnwys dapson, nitraidau a nitradau, cyfansoddion anilin, ac anesthetigau lleol fel bensocain a prilocain. Mae diffygion ensymau cynhenid yn bodoli ond maent yn brin. Mae'r rhan fwyaf o achosion mewn ysbytai yn gaffaeledig, sy'n golygu mai'r cam cyntaf yn y driniaeth bob amser yw rhoi'r gorau i'r cysylltiad â'r sbardun.

Y trosglwyddydd y mae ysbytai'n ei fenthyg

Nid yw glas methylen yn cyflenwi ocsigen. Mae'n darparu cludiant electronau. O fewn y gell goch, mae ensym yn rhydwytho'r llifyn glas i'w ffurf ddi-liw, glas lewcomethylen, gan ddefnyddio NADPH. Yna mae'r ffurf ddi-liw honno'n rhoi electronau i haearn fferrig heb gymorth ensym, gan adfer haemoglobin fferrus, ac yn dychwelyd i'r ffurf las. Mae'r llifyn yn cylchdroi. Disgrifir y broses drosglwyddo ei hun yn yr esboniad o sut mae glas methylen yn symud electronau rhwng rhoddwyr a derbynyddion, ac esbonnir y ffurf rydwythiedig ddi-liw yn y gymhariaeth rhwng glas methylen a glas lewcomethylen.

Mae'r mecanwaith hwn yn esbonio dau gyfyngiad sy'n synnu pobl sy'n newydd i'r pwnc. Yn gyntaf, mae angen NADPH ar y trosglwyddydd, ac mae NADPH y gell goch yn dibynnu ar ddadhydrogenas glwcos-6-ffosffad, G6PD. Mewn diffyg G6PD, gall y llifyn fethu â throsi i'w ffurf weithredol tra'n ychwanegu ei straen ocsideiddiol ei hun, a dyna pam mae label yr ysbyty'n rhestru diffyg G6PD fel gwrtharwydd. Yn ail, mae glas methylen ei hun yn ocsidydd ar ddosau cronnus uchel. Y tu hwnt i gyfanswm o tua 7 mg fesul kg, neu weithiau'n is gyda dosio ailadroddus, gall gynyddu methemoglobin a dinistrio celloedd coch yn hytrach na'u hatgyweirio. Nid yw mwy o lifyn yn golygu mwy o achub. Mae'r ystod ddos yn gul yn fwriadol.

Pam mae'r prawf amlwg yn camarwain

Mae teuluoedd yn aml yn chwilio am brawf glas methylen y gallant ei wneud gartref. Nid oes prawf o'r fath. Mae'r ymadrodd fel arfer yn cyfeirio at yr ymchwiliad diagnostig ar gyfer methemoglobinemia a amheuir, ac mewn labordy y dylid cynnal yr ymchwiliad hwnnw.

Dim ond dau donfedd golau y mae ocsimetrau pwls safonol yn eu darllen. Wrth i fethemoglobin gynyddu, mae'r amsugno ar y ddau donfedd hynny'n cydgyfeirio, ac mae'r dirlawnder a ddangosir yn symud tuag at tua 85 y cant waeth beth fo'r gwir gyflwr. Nid yw ocsigen ychwanegol yn cywiro'r rhif oherwydd nad yw'r synhwyrydd yn mesur yr hyn sydd o'i le. Gall pwysedd ocsigen rhydwelïol, PaO2, ymddangos yn normal ar yr un pryd, oherwydd ei fod yn mesur ocsigen sydd wedi hydoddi mewn plasma yn hytrach nag ocsigen a gludir gan haemoglobin. Felly gall dadansoddwr nwyon gwaed sy'n cyfrifo dirlawnder o PaO2 adrodd rhif sy'n rhoi tawelwch meddwl tra bo'r claf yn parhau i fod yn gyanotig. Gelwir y bwlch rhwng y chwiliedydd ar y bys a'r gwerth rhydwelïol a gyfrifir, sydd yn aml yn fwy na 5 pwynt canran, yn fwlch dirlawnder, a chliw ydyw, nid diagnosis.

Mae angen cyd-ocsimetreg aml-donfedd ar sampl gwaed i gadarnhau'r cyflwr, gan fod hyn yn mesur methemoglobin yn uniongyrchol. Mae gwaed brown siocled nad yw'n goleuo wrth gael ei ocsigeneiddio'n awgrymu'r un peth. Mae unrhyw benderfyniad ynghylch trin methemoglobinemia yn dechrau gyda'r mesuriad hwnnw ynghyd â'r symptomau, byth gydag ocsimedr pwls yn unig.

Sut mae triniaeth dan oruchwyliaeth yn cael ei disgrifio ar y label

Mae'r adran hon yn disgrifio pigiad presgripsiwn a roddir gan glinigwyr. Nid yw'n ganllaw i ddefnydd drwy'r geg, ac nid yw'r un o'r manylion hyn yn berthnasol i ddiferion neu gapsiwlau a werthir at ddefnydd defnyddwyr.

Mae'r wybodaeth bresgripsiynu gyfredol ar gyfer pigiad glas methylen yn diffinio triniaeth ar gyfer methemoglobinemia caffaeledig mewn oedolion a phlant fel 1 mg fesul kg a roddir yn fewnwythiennol dros 5 i 30 munud. Gyda'r cynnyrch safonol 5 mg fesul mL, mae hynny'n cyfateb i 0.2 mL fesul kg. Os yw methemoglobin yn parhau i fod dros 30 y cant neu os yw'r symptomau'n parhau ar ôl un awr, gellir rhoi ail ddos o 1 mg fesul kg. Os nad yw dau ddos yn datrys y broblem, mae'r label yn cyfarwyddo clinigwyr i ddefnyddio triniaeth amgen yn hytrach na thrydydd dos.

Mae manylion rhoi'r driniaeth yn bwysig. Rhaid i'r llinell fod yn llinell fewnwythiennol weithredol; ni ddylid byth ei roi fel pigiad isgroenol. Gellir gwanhau'r hydoddiant mewn 50 mL o ddextros 5 y cant i leihau poen lleol, yn enwedig mewn plant, a'i ddefnyddio'n brydlon. Ni ddylid ei wanhau mewn hydoddiannau sodiwm clorid, oherwydd bod clorid yn lleihau hydoddedd y llifyn. Caiff dognau nas defnyddiwyd eu taflu a chaiff yr hydoddiant ei archwilio cyn ei ddefnyddio.

Mae tri rhybudd yn llywio pob penderfyniad mewn ysbyty. Mae'r rhybudd mewn blwch yn ymwneud â syndrom serotonin, a all fod yn angheuol pan fydd glas methylen yn cael ei gyfuno â chyffuriau serotonergig gan gynnwys SSRIs, SNRIs, atalyddion MAO, rhai opioidau, a dextromethorphan. Dywedir wrth gleifion am beidio â chymryd cyffuriau o'r fath am 72 awr ar ôl y dos olaf, a phan na ellir osgoi'r cyfuniad mae'r label yn galw am y dos isaf posibl gydag arsylwi agos. Trafodir rhyngweithiadau serotonin yn rhyngweithiadau cyffuriau glas methylen a syndrom serotonin. Hemolysis yw'r ail rybudd: dadelfennu celloedd coch gyda chyrff Heinz, bilirwbin anuniongyrchol yn codi, haptoglobin yn gostwng, ac anemia a all ymddangos ddiwrnod neu fwy yn ddiweddarach ac a all olygu bod angen trallwysiad. Y trydydd yw colli effaith neu ailgodiad, a welir gyda chysylltiad â dapson neu sylweddau o'r math anilin ac mewn diffyg G6PD, lle mae'r label eto'n cyfeirio at therapi amgen. Nid yw nam ar yr arennau'n gwahardd defnydd, ond mae nam cymedrol i ddifrifol yn cyfyngu'r cwrs i un dos o 1 mg fesul kg. Roedd digwyddiadau niweidiol yn y set ddata oedolion ar gyfer y label yn cynnwys cur pen, cyfog, dolur rhydd, potasiwm a magnesiwm isel, plyciadau cyhyrau, a digwyddiadau tebyg i drawiadau, gydag un digwyddiad difrifol tebyg i drawiad ymhlith 31 o gleifion. Mae'r llifyn hefyd yn gostwng darlleniadau ocsimedr pwls yn ffug ar ôl trwythiad, felly mae clinigwyr yn dilyn cyd-ocsimetreg a symptomau yn lle hynny.

Rhoddir gofal cefnogol ochr yn ochr: ocsigen llif uchel, cymorth i'r llwybr anadlu a'r cylchrediad, cywiro glwcos, ac arsylwi. Gall achosion ysgafn heb symptomau ddatrys ar ôl dileu'r sbardun. Mae trothwyon a ddyfynnir yn gyffredin yn argymell trin cleifion â symptomau o tua 20 y cant, neu o 10 i 20 y cant pan fo cyflenwi ocsigen eisoes wedi'i amharu, ac ystyried triniaeth mewn cleifion heb symptomau o tua 30 y cant. Caiff symptomau difrifol eu trin heb aros am rif y labordy. Mae asid asgorbig, trallwysiad cyfnewid, ac ocsigen hyperbarig yn opsiynau achub pan na ellir defnyddio glas methylen neu pan fydd yn methu, ond mae asid asgorbig yn gweithredu'n llawer arafach. Mae dogfennau purdeb ar gyfer unrhyw gynnyrch chwistrelladwy yn fater gweithgynhyrchu ar wahân, a esbonnir yn sut i ddarllen tystysgrif dadansoddi glas methylen.

Bensocain a'r cwestiwn am gel torri dannedd

Mae cyfran fawr o chwiliadau defnyddwyr yn dod gan rieni sydd wedi defnyddio gel neu chwistrell bensocain yn y geg ac yna'n gweld gwefusau glas neu rif isel ar ocsimedr. Mae angen cadw tri cham ar wahân.

Amheuaeth o gysylltiad yw'r cam gartref. Mae bensocain yn sbardun ocsideiddiol cydnabyddedig, ac mae rheoleiddwyr wedi rhybuddio na ddylid defnyddio cynhyrchion bensocain dros y cownter ar gyfer y geg i drin poen torri dannedd nac mewn plant o dan 2 oed oherwydd y gall methemoglobinemia sy'n gysylltiedig â bensocain fod yn ddifrifol a bod y budd ar gyfer poen torri dannedd yn fach. Rhowch y gorau i ddefnyddio'r cynnyrch, nodwch yr amser a'r swm, nodwch symptomau fel gwelwder anarferol, lliw llwyd neu las ar y gwefusau a gwelyau'r ewinedd, diffyg anadl, cysgadrwydd anarferol, neu fwydo gwael, a cheisiwch asesiad brys yn ddi-oed. Peidiwch â rhoi glas methylen gartref mewn unrhyw ffurf. Nid oes dos cartref ac nid oes prawf cartref sy'n diystyru'r cyflwr.

Diagnosis yw'r cam yn yr ysbyty. Mae clinigwyr yn cadarnhau drwy gyd-ocsimetreg, yn adolygu pob cysylltiad ag ocsidyddion gan gynnwys dapson, nitraidau, a chyfansoddion anilin, ac yn asesu symptomau a chyflenwi ocsigen yn hytrach nag un rhif ar ei ben ei hun.

Triniaeth dan oruchwyliaeth yw'r cam ar y ward a ddisgrifir uchod. Nid yw p'un a oedd bensocain yn sbardun yn newid y tabl dosio. Nid yw label cyfredol y pigiad yn enwi bensocain yn benodol; mae achos bensocain yn dod o dan fethemoglobinemia caffaeledig ac fe'i rheolir o dan yr un protocol dan oruchwyliaeth, gan gynnwys y gwiriadau G6PD, arennol a serotonin.

Pan nad glas methylen yw'r ateb

Nid dyma'r ateb pan fo diffyg G6PD yn hysbys. Nid dyma'r ateb ar ôl i ddau ddos yn unol â'r label fethu neu pan fydd methemoglobinemia yn ailgodi, sy'n awgrymu bod cyffuriau fel dapson yn parhau i gael eu hamsugno. Nid dyma'r ateb fel dull atal, fel trefn arferol o gymryd atchwanegiadau, nac fel meddyginiaeth gartref ar ôl dod i gysylltiad â chemegyn. Gall dos uchel neu ddefnydd ailadroddus waethygu'r union rif y bwriedir iddo ei ostwng, a gall hemolysis ddod i'r amlwg ddiwrnod yn ddiweddarach pan fo'r claf eisoes gartref. Mae'r risg ohiriedig honno'n un rheswm pam mae ysbytai'n arsylwi yn hytrach na rhyddhau cleifion yn gyflym.

Mae'r crynodeb gonest yn fyr. Haearn wedi'i ocsideiddio na all gludo ocsigen yw methemoglobinemia. Trosglwyddydd electronau yw glas methylen sy'n caniatáu i gelloedd coch rydwytho'r haearn hwnnw, ar yr amod bod y gell yn gallu gwneud NADPH ac ar yr amod bod y dos yn aros o fewn cwrs cul a nodir ar y label. Mae angen cyd-ocsimetreg ar gyfer diagnosis oherwydd bod monitorau symlach yn camarwain. Mae popeth arall, o'r dextros a ddefnyddir i wanhau i'r hanes serotonin i'r tiwb bensocain yn y cwpwrdd meddyginiaethau, yn fanylion sy'n cefnogi'r un trosglwyddydd hwnnw.