Methylenová modř u ME/CFS: důkazy a PEM

Methylenová modř nebyla prokázána jako účinná léčba ME/CFS. Při vyhledávání literatury pro tento článek nebyla nalezena žádná kontrolovaná klinická studie u pacientů, která by ukázala, že u tohoto onemocnění snižuje pozátěžové zhoršení stavu (PEM) nebo dlouhodobě zlepšuje každodenní fungování. Laboratorní poznatky vysvětlují, proč tato otázka výzkumníky zajímá. Pro pacienty na ni však zatím neodpovídají.

Nejužitečnější je rozlišovat mezi tím, že se člověk nyní cítí energičtější, a tím, že dokáže něco dělat opakovaně, aniž by se mu později přitížilo. Zpráva o prvním nemůže prokázat druhé.

ME/CFS je víc než přetrvávající únava

Myalgická encefalomyelitida / chronický únavový syndrom je onemocnění výrazně omezující běžné fungování, s charakteristickým souborem příznaků. Diagnostická kritéria shrnutá CDC zahrnují podstatné snížení aktivity oproti stavu před onemocněním trvající déle než šest měsíců, únavu, kterou odpočinek výrazně nezmírňuje, PEM a neosvěžující spánek. Vyžaduje se také porucha kognitivních funkcí nebo ortostatická intolerance. Ortostatická intolerance znamená, že se příznaky zhoršují ve vzpřímené poloze.

Tato kritéria vyžadují klinické posouzení včetně zvážení jiných vysvětlení. Samotná únava diagnózu ME/CFS nepotvrzuje a výsledky získané u lidí s běžnou únavou na toto onemocnění nelze jednoduše vztahovat.

PEM je zhoršení onemocnění po fyzické nebo duševní námaze, kterou člověk dříve zvládal. Jak CDC vysvětluje ve svých doporučeních pro klinickou péči, zhoršení se obvykle projeví o 12 až 48 hodin později a může přetrvávat dny či týdny. Odpolední posouzení proto může přehlédnout důležitý následek aktivity z téhož rána.

Co výzkum mitochondrií skutečně přináší

Mitochondrie pomáhají přeměňovat živiny na energii využitelnou buňkami. Methylenová modř se může účastnit oxidačně-redukčních reakcí, při nichž přijímá a předává elektrony. V experimentech Wena a kolegů z roku 2011 za experimentálních podmínek podporovala alternativní cestu přenosu elektronů z NADH na cytochrom c. Kultivované nervové buňky vykazovaly změněnou spotřebu kyslíku a výzkumníci také studovali potkaní modely poškození podobného Parkinsonově nemoci a mozkové ischemie. Šlo o laboratorní experimenty a pokusy na zvířatech, nikoli o studie léčby ME/CFS.

Existuje také metabolický výzkum zaměřený přímo na toto onemocnění. Tomas a kolegové zkoumali imunitní buňky z krve lidí s CFS a zdravých kontrolních osob a zjistili rozdíly v oxidativní fosforylaci, zejména v maximální respiraci. Sledovaným výsledkem bylo chování odebraných buněk v laboratorních testech. Pacienti methylenovou modř nedostávali a studie neměřila zlepšení PEM po léčbě.

Další poznatky komplikují jednoduché vysvětlení pomocí „nízké tvorby energie“. Ve studii Flugeho a kolegů zahrnující 200 pacientů a 102 zdravých účastníků naznačovaly profily aminokyselin změněný energetický metabolismus. Kultury svalových buněk vystavené séru pacientů vykazovaly zvýšenou mitochondriální respiraci spolu s nadměrným uvolňováním laktátu. Různé buňky a experimentální podmínky mohou vést k různým výsledkům. „Vyšší respirace“ proto sama o sobě není jednoznačným ukazatelem zotavení.

Úvaha propojující tyto studie s léčbou obsahuje neověřený krok: léčivo, které mění přenos elektronů, musí také příznivě ovlivnit příslušný chorobný proces v příslušných tkáních, aniž by jeho škodlivé účinky převážily přínos. Stejné oddělení mechanismu od výsledku je nutné i u širších tvrzení o účincích methylenové modři na mitochondrie.

Tabulka důkazů a výsledků

Důkaz nebo tvrzení	Co může prokázat	Co je u ME/CFS ještě potřeba
Methylenová modř mění respiraci v nervových buňkách	Biochemický účinek v definovaném laboratorním systému	Důkaz, že účinek zlepšuje stav onemocnění, nikoli pouze mění výsledek testu
Krevní buňky pacientů vykazují bioenergetické rozdíly	Souvislost mezi přítomností onemocnění a buněčnými měřeními	Srovnání léčby prokazující klinicky významný přínos
Někdo po užití uvádí větší bdělost	Jeho zkušenost v daném okamžiku	Posouzení opožděných příznaků, nežádoucích účinků a fungování v průběhu více dnů
Skóre únavy se zlepší	Změnu v konkrétním ukazateli příznaků	Zda se zlepšuje také PEM, spánek, kognitivní funkce a zvládání nezbytných každodenních činností
K výrazným propadům stavu dochází méně často, zatímco aktivita podstatně klesá	Změnu probíhající současně se snížením zátěže	Zda zlepšení odráží přizpůsobení aktivity, léčbu, přirozené kolísání, nebo několik faktorů

Diskuse o methylenové modři na Phoenix Rising ilustruje otázky pacientů ohledně zkušeností, bezpečnosti a kvality produktů. Takové rozhovory mohou upozornit na témata, která stojí za výzkum. Chybí jim však kontrolované srovnání a soustavné následné sledování potřebné k určení účinnosti léčby.

Posuzujte následující dny, ne jen dobrou hodinu

Představte si člověka, který se v pondělí cítí duševně svěžejší a věnuje více času vyřizování korespondence. V úterý potřebuje pomoc s přípravou jídla; ve středu má stále horší soustředění než obvykle. Označit pondělí za zlepšení bez zaznamenání úterý a středy by znamenalo vynechat klinicky důležité informace. Bylo by také předčasné přisuzovat zhoršení buď látce, nebo zvýšené aktivitě bez zohlednění celé posloupnosti.

Mezi užitečné sledované výsledky patří závažnost a délka trvání PEM, schopnost opakovat osobně důležité činnosti, doba zotavení a potřebná pomoc. Člověk si může cenit schopnosti přečíst krátkou zprávu nebo se samostatně umýt více než změny laboratorní hodnoty. Tyto priority by měly určovat podobu každé konzultace s lékařem.

Při plánování aktivit NICE doporučuje individuální přístup v rámci aktuálních energetických možností a nedoporučuje programy, které využívají pevně stanovené postupné zvyšování fyzické zátěže. Dočasně lepší pocit není důvodem ke zkoušení hranic větším úsilím.

Deník aktivit a opožděných příznaků

Pomocí textového deníku k vytištění zaznamenávejte běžný život pro konzultaci s lékařem. Jde o pomůcku k pozorování, nikoli o diagnostické skóre ani o plán zkoušení methylenové modři. Zapisujte jen to, co zvládnete. Pečující osoba může pomoci a vynechané záznamy jsou v pořádku.

Zvolte dva nebo tři ukazatele, které jsou pro vás osobně užitečné, například toleranci čtení, přípravu jídla nebo pomoc při mytí. Popisujte, co se skutečně stalo, místo abyste prováděli nějakou činnost jen kvůli měření svých možností. Pokud je to relevantní, zaznamenejte fyzickou, kognitivní, emoční a smyslovou zátěž i zátěž spojenou se vzpřímenou polohou. Zahrňte odpočinek a všechny změny léků či denního režimu, které již proběhly.

Časový bod	Aktivita a souvislosti	Příznaky a fungování
Před běžnou aktivitou	Datum/čas; nedávná aktivita; spánek	Obvyklé příznaky v daný den; již potřebná pomoc
Během aktivity nebo krátce po ní	Co se dělo; přibližná délka trvání; vsedě, vestoje nebo vleže	Bezprostřední příznaky; činnost dokončena, zkrácena nebo přerušena
Následující den	Nová zátěž a odpočinek	Nové nebo horší příznaky; čas nástupu; změny ve schopnosti zvládat běžné činnosti
Druhý den	Nová zátěž a odpočinek	Pokračující nebo opožděné zhoršení; potřebná pomoc
Další dny podle potřeby	Stručné souvislosti daného dne	Návrat k obvyklému výchozímu stavu, nebo přetrvávající změna

Na konzultaci přineste celou posloupnost včetně dnů, které vypadají beze změny. Ptejte se, zda ke zdánlivému zlepšení došlo při podobné zátěži, s větší pomocí, nebo s podstatně delším odpočinkem. Individuální deník nemůže prokázat příčinnou souvislost, ale může zvýšit informační hodnotu krátké konzultace.

Bezpečnost patří do otázky léčby

Methylenová modř je farmakologicky aktivní látka. Americké informace pro předepisování intravenózního přípravku PROVAYBLUE se týkají získané methemoglobinemie, nikoli ME/CFS. Varují před závažným serotoninovým syndromem při současném užívání serotonergních léků a opioidů a uvádějí kontraindikaci při deficitu G6PD kvůli riziku hemolytické anémie. Tyto informace k injekčnímu přípravku nepotvrzují vhodnost režimu perorální samoléčby.

Na konzultaci s lékařem o methylenové modři přineste úplný seznam léků a doplňků stravy. Nevysazujte předepsanou léčbu, abyste pro ni udělali místo. Je třeba vyřešit, zda důkazy zaměřené na toto onemocnění podporují pro vás smysluplný přínos a zda existuje způsob, jak rozpoznat opožděné zhoršení a relevantní nežádoucí účinky.