Metilensko plavilo za lajmsku bolest: laboratorijski nalazi i klinički dokazi

Posuda za kulturu nije pacijent. Ta razlika objašnjava gotovo svaku tvrdnju o metilenskom plavilu i lajmskoj bolesti.

Pretpostavimo da dva čitaoca vide istu rečenicu: istraživači su kombinacijom lijekova „iskorijenili” bakterije koje uzrokuju lajmsku bolest. Jedan čitalac to shvata kao da je staklena posuda ostala bez bakterija dvije sedmice. Drugi to shvata kao da su se umorni pacijenti oporavili. Oba tumačenja djeluju prirodno. Samo prvo odgovara onome što je laboratorijski eksperiment mjerio.

Ovaj članak razdvaja ta dva pojma. Razmatra šta je metilensko plavilo učinilo bakteriji Borrelia burgdorferi u laboratorijskim kulturama, šta se dogodilo kada je bilo dio složenih režima liječenja pacijenata i zašto nijedan od tih rezultata ne daje odgovor na pitanje koliko dugo uzimati metilensko plavilo za lajmsku bolest.

Lajmska bolest je bakterijska, pa se dokazi o parazitima ne mogu prenijeti

Lajmsku bolest uzrokuje Borrelia burgdorferi, bakterija spiralnog oblika koju prenose krpelji. Standardno liječenje uključuje antibakterijske lijekove kao što su doksiciklin, amoksicilin ili cefuroksim, kako je opisano u smjernici za lajmsku bolest iz 2020. koju su objavili IDSA, AAN i ACR.

Ta bakterijska priroda je važna jer metilensko plavilo ima zasebnu historiju primjene protiv parazita. Ispitivano je protiv parazita koji uzrokuju malariju, a ponekad se razmatra i u vezi s parazitom Babesia, koji prenose krpelji i čija infekcija može biti prisutna istovremeno s lajmskom bolešću. Rezultat protiv parazita ne potvrđuje isti mehanizam djelovanja protiv borelija. Ti organizmi razlikuju se po strukturi, metabolizmu, metama djelovanja lijekova i dijelu tijela koji inficiraju. Naš pregled djelovanja metilenskog plavila u ćelijama iznosi istu poruku u općem obliku: redoks aktivnost je široka, ali biološki ishod i dalje zavisi od organizma i uslova.

Zato razdvojite dva pitanja. Prvo, šta metilensko plavilo radi borelijama u kontrolisanoj kulturi. Drugo, šta se događa kod ljudi s lajmskom bolešću. Ostatak članka prati taj redoslijed.

Perzistentne ćelije predstavljaju stanje, a ne otporniji soj

Antibiotici često brzo ubiju većinu borelija, a za sobom ostave manju populaciju koja ih podnosi. Kada su istraživači ponovo uzgojili preživjele ćelije, njihovi potomci obično su ponovo bili osjetljivi. Taj obrazac ukazuje na reverzibilno fiziološko stanje, a ne na nasljednu rezistenciju. Jasan prikaz toga nalazi se u radu Sharme i saradnika o dvofaznom ubijanju i ponovnom rastu perzistentnih ćelija.

U praksi, mlade kulture u logaritamskoj fazi uglavnom sadrže pokretne spirohete i lakše reaguju na standardne lijekove. Starije kulture u stacionarnoj fazi sadrže više okruglih oblika i agregiranih oblika mikrokolonija te bolje podnose iste lijekove. Ti izrazi opisuju oblike i uslove rasta u posudi. Oni nisu dokaz da isti oblici objašnjavaju dugotrajne simptome nakon liječenja lajmske bolesti.

Koristan način razumijevanja je jednostavan. Aktivan rast izlaže mete poput sinteze ćelijskog zida. Usporen ili izmijenjen rast skriva te mete. Spoj koji pomaže protiv drugog stanja može biti nevažan protiv prvog, a vrijedi i obrnuto.

Šta je istraživanje probira iz 2015. zaista utvrdilo

Referenca koja se najčešće navodi za ovu temu jeste probir biblioteke FDA iz 2015. koji su proveli Feng i saradnici. Spojevi su ispitivani na kulturama borelija starim sedam dana u stacionarnoj fazi tokom dodatnih sedam dana, pri čemu je svaki spoj u probiru korišten u koncentraciji od 50 mikromolara.

Metilensko plavilo bilo je dovoljno aktivno da privuče pažnju, ali nije steriliziralo kulturu. Prema mikroskopiji, oko 40 posto ćelija ostalo je vijabilno nakon metilenskog plavila, u poređenju s 93 posto u netretiranoj kontroli, 75 posto nakon doksiciklina, 76 posto nakon amoksicilina, 49 posto nakon cefuroksima i 35 posto nakon daptomicina korištenog za poređenje. Rezultat čitača mikrotitarskih ploča za metilensko plavilo nije se mogao koristiti jer je njegova intenzivna boja ometala fluorescentni test, pa se zaključak zasnivao na direktnoj mikroskopiji.

To je signal iz probira, a ne iskorjenjivanje. Nije pokazano da su kulture tretirane metilenskim plavilom ostale sterilne tokom produženog potkultiviranja bez lijeka. Autori su pozvali na kasnija istraživanja kombinacija i istraživanja na životinjama, što je ispravno tumačenje probira biblioteke spojeva.

Zašto je rezultate kombinacija lako pogrešno protumačiti

Jedno povezano istraživanje iz 2015. često se uključuje u istu tvrdnju. U radu Fenga, Auwaertera i Zhanga o kombinacijama lijekova protiv borelija u stacionarnoj fazi, najsnažniji laboratorijski rezultat postignut je kombinacijom daptomicina, doksiciklina i cefoperazona, svakog u koncentraciji od 10 mikrograma po mililitru tokom sedam dana. Nakon tretmana lijekovi su razrijeđeni u svježem mediju, a kulture su praćene radi otkrivanja ponovnog rasta.

Samo je ta trojna kombinacija ostala bez detektabilnih organizama nakon 15 dana potkultiviranja. Navedena granica detekcije mikroskopijom bila je ispod 100,000 organizama, pa je „iskorjenjivanje” značilo da prema tom protokolu nije bilo ponovnog rasta koji bi se mogao otkriti mikroskopijom. To nije značilo dokazanu sterilnost do nivoa jednog organizma, prodiranje u tkiva životinje ili izlječenje kod čovjeka. Sam rad upozorio je na direktno prenošenje rezultata na liječenje.

Kasniji podaci o kombinacijama s metilenskim plavilom došli su iz drugačijeg i slabijeg nivoa dokaza. U magistarskom radu Megan Weitner na univerzitetu Johns Hopkins iz 2016. ispitivano je metilensko plavilo u koncentraciji od 4 mikrograma po mililitru, odabranoj imajući u vidu izloženost u plazmi, s drugim lijekovima kao što su cefuroksim, doksiciklin, azitromicin, rifabutin, rifaksimin, nitrofurantoin i pirimetamin. Kulture su bile izložene tokom sedam dana i procijenjene bojenjem i mikroskopijom. Kombinacije s normaliziranom preostalom vijabilnošću ispod 0.90 označene su kao aktivne. Naprimjer, metilensko plavilo s azitromicinom postiglo je 0.88, što se poboljšalo na 0.64 kada je dodat cefuroksim, dok je nekoliko drugih trojnih kombinacija postiglo približno 0.69 do 0.82.

To su smanjenja signala bojenja, a ne sterilizacija kulture. Magistarski rad nije pokazao da su kulture nakon kombinacija s metilenskim plavilom ostale negativne tokom dužeg perioda, uporedivo s rezultatom trojne kombinacije s daptomicinom. Također je riječ o magistarskom radu, a ne o recenziranom članku u časopisu. Može poslužiti za postavljanje hipoteza. Ne može imati istu težinu kao kontrolisani klinički dokazi.

Zato se iz tih radova ne može preuzeti „protokol s metilenskim plavilom za lajmsku bolest”. Laboratorijsko izlaganje pri kojem su organizmi neprekidno uronjeni u rastvor tokom sedam dana ne određuje dozu za čovjeka, način primjene, trajanje, koncentraciju u tkivu ili prihvatljivu toksičnost. Također ne ispituje metilensko plavilo samostalno prema kliničkim ishodima koji su važni pacijentima, poput bola, umora, oticanja zglobova, neuroloških znakova ili povratka bolesti. Za pomoć u razlikovanju tih nivoa dokaza pogledajte naš vodič za tumačenje istraživačkih tvrdnji o metilenskom plavilu.

Od posuda do pacijenata: klinički korak koji nedostaje

U vrijeme pisanja ovog članka ne postoji randomizirano niti kontrolisano prospektivno ispitivanje koje pokazuje da metilensko plavilo liječi lajmsku bolest. Kod ljudi postoje nekontrolisani izvještaji u kojima je metilensko plavilo bilo jedan dio režima s više lijekova.

Najjasniji primjer su retrospektivni radovi Horowitza, Fallona i saradnika o kombinovanoj terapiji dapsonom, uključujući izvještaj iz 2023. o 25 pacijenata koji su prethodno prošli brojne terapije. Za osam od 25 navedeno je da su simptomi aktivne lajmske bolesti nestali tokom najmanje tri mjeseca. Međutim, pacijenti su primali i dapson, tetracikline, rifampicin ili rifabutin, makrolide, a ponekad i dodatne lijekove. Nije postojala grupa koja je primala samo metilensko plavilo niti randomizirana kontrolna grupa. Kasniji mali prikazi slučajeva imaju istu strukturu.

Takav dizajn može opisati ishode. Ne može pripisati zaslugu metilenskom plavilu. Poboljšanje može biti posljedica drugog lijeka, kombinacije, prirodnog toka bolesti, placebo efekata, pažljivijeg praćenja ili odabira pacijenata kod kojih je poboljšanje vjerovatno. Tabela jasno prikazuje taj jaz.

Obrazac je, dakle, probir, zatim kombinacije iz magistarskog rada, pa nekontrolisani izvještaji o primjeni više lijekova. Taj niz slabiji je od dokazanog efekta liječenja u kliničkom ispitivanju.

Nema odgovora zasnovanog na dokazima o tome koliko dugo ga uzimati

Interes za pretragu „koliko dugo uzimati metilensko plavilo za lajmsku bolest” je razumljiv. Dugotrajni simptomi stvaraju pritisak da se nešto poduzme. Međutim, trajanje pretpostavlja utvrđenu djelotvornu dozu, a nijedno ispitivanje nije utvrdilo takvu dozu za lajmsku bolest.

Metilensko plavilo je sistemski lijek sa stvarnim ograničenjima. Američka uputa za propisivanje za stečenu methemoglobinemiju opisuje 1 mg po kg intravenski tokom 5 do 30 minuta, što se odnosi na drugu bolest, način primjene i svrhu te se ne može prenamijeniti u dozu za lajmsku bolest. Uputa sadrži posebno istaknuto upozorenje u okviru na serotoninski sindrom kada se metilensko plavilo kombinuje sa serotonergičkim lijekovima, posebno SSRI, SNRI i inhibitorima MAO, te navodi da je primjena kontraindicirana kod nedostatka G6PD zbog rizika od hemolitičke anemije. Svako ko razmatra njegovu primjenu treba da s ljekarom procijeni lijekove koje uzima, status G6PD, trudnoću, funkciju bubrega i interakcije lijekova. Naš sažetak sigurnosti i rukovanja objašnjava zašto su čistoća i medicinski nadzor važni prije bilo kakve sistemske primjene.

Za dugotrajne simptome nakon preporučenog liječenja lajmske bolesti, bez objektivnih dokaza o ponovnoj infekciji ili neuspjehu liječenja, smjernica IDSA preporučuje da se ne primjenjuje dodatna antimikrobna terapija i navodi da nema kliničkih dokaza koji podržavaju režime posebno usmjerene na perzistentne ćelije ili morfološke varijante. Time se ne poriče da tolerantne ćelije postoje u posudama. Time se navodi da veza s kliničkom primjenom nije uspostavljena.

Praktičan način da procijenite sljedeću tvrdnju na koju naiđete jeste da postavite tri pitanja. Je li rezultat dobijen u kulturi u tečnom mediju, kod životinje ili kod pacijenata. Je li metilensko plavilo ispitivano samostalno ili samo u mješavini više lijekova. Je li krajnji ishod mjerio ponovni rast u posudi ili oporavak ljudi. Ako su odgovori posuda, mješavina i ponovni rast, onda istraživanje služi za postavljanje hipoteza. Ono nije protokol.