নিবন্ধ
ডিসকোজেনিক পিঠের ব্যথার জন্য মিথিলিন ব্লু ইনজেকশন: পরীক্ষাগুলোতে যা পাওয়া গেছে
কোমরের নিচের ব্যথা একটি উপসর্গ, কোনো রোগ নির্ণয় নয়। এই পার্থক্যই নির্ধারণ করে মিথিলিন ব্লু পিঠের ব্যথার জন্য কাজ করে—এমন কোনো দাবির অর্থ আছে কি না।
বেশিরভাগ পিঠের ব্যথার ক্ষেত্রে এমন কোনো একক কাঠামো থাকে না যাকে নিশ্চিতভাবে দায়ী করা যায়। ডিসকোজেনিক ব্যথা একটি আরও নির্দিষ্ট দাবি। এর অর্থ হলো ব্যথা একটি নির্দিষ্ট ইন্টারভার্টিব্রাল ডিস্কের ভেতরের স্নায়ু প্রান্ত থেকে আসে, সাধারণত যেখানে অ্যানুলাস নামের বাইরের রিংয়ে ফাটল তৈরি হয়েছে এবং ছোট স্নায়ু ও প্রদাহজনিত সংকেত ভেতরে প্রবেশ করেছে। ধারণাটি বলা সহজ কিন্তু প্রমাণ করা কঠিন, কারণ এমআরআই-তে দেখা অনেক ক্ষয়প্রাপ্ত ডিস্ক কোনো ব্যথাই সৃষ্টি করে না। শুধু স্ক্যান দেখে অপরাধী কাঠামো শনাক্ত করা যায় না।
এই কারণেই এখানে আলোচিত দুটি পরীক্ষাই উত্তেজক ডিসকোগ্রাফি দিয়ে শুরু হয়েছিল। ফ্লুরোস্কোপির অধীনে একটি সূঁচ সন্দেহজনক ডিস্কের কেন্দ্রে থাকা নিউক্লিয়াসে স্থাপন করা হয়, নিয়ন্ত্রিত চাপের অধীনে কনট্রাস্ট ইনজেক্ট করা হয় এবং চিকিৎসক একটি সহজ প্রশ্ন করেন: এই ডিস্কে চাপ দিলে কি আপনার স্বাভাবিক ব্যথা পুনরায় তৈরি হয়। অন্তত একটি পাশের ডিস্ক নিয়ন্ত্রণ হিসেবে পরীক্ষা করা হয় এবং সেটিতে ব্যথা হওয়া উচিত নয়। শুধু যেসব রোগীর নির্দিষ্ট ব্যথাযুক্ত ডিস্ক এবং ব্যথাহীন নিয়ন্ত্রণ ডিস্ক থাকে, তারাই পরবর্তী ধাপে যায়। এটি একটি আক্রমণাত্মক নির্বাচন ধাপ এবং পরবর্তী সবকিছুকে প্রভাবিত করে।
যারা রাসায়নিক স্তরে মিথিলিন ব্লু কী তা সম্পর্কে নতুন, তারা কখনও কখনও ধরে নেন যে এই পরীক্ষায় ব্যবহৃত ইনজেকশন নীল তরল পান করার সঙ্গে সম্পর্কিত। তা নয়। ইন্ট্রাডিসকাল মিথিলিন ব্লু ইনজেকশনে প্রায় 10 mg রঞ্জক সরাসরি এমন একটি ডিস্কের ভেতরে দেওয়া হয় যেটিকে আগে থেকেই ব্যথার উৎস হিসেবে শনাক্ত করা হয়েছে। অনুমানটি ছিল স্থানীয়: রঞ্জকটি অ্যানুলার ফাটলের ছোট স্নায়ু প্রান্ত ধ্বংস বা শান্ত করতে পারে এবং স্থানীয় প্রদাহ কমাতে পারে। যদি এই প্রক্রিয়া থাকে, তবে তা ওই ডিস্কের ভেতরে সরাসরি সংস্পর্শের ওপর নির্ভর করে।
উভয় পরীক্ষার পেছনের পদ্ধতি
একটি সিল করা কক্ষের মতো একটি মানসিক মডেল ব্যবহার করা যায় যার একটি প্রবেশপথ আছে। কক্ষটি হলো ডিস্ক। প্রবেশপথ হলো ফ্লুরোস্কোপি-নির্দেশিত সূঁচ, সাধারণত পোস্টেরোল্যাটারাল পথ দিয়ে। অবস্থান নিশ্চিত হওয়ার পর গবেষণার তরল ধীরে ধীরে নিউক্লিয়াসে ইনজেক্ট করা হয়।
উভয় পরীক্ষাতেই ডিস্কের ভেতরে আরও কিছু দেওয়া হয়েছিল। প্রাথমিক পরীক্ষায় 1 mL 1 percent মিথিলিন ব্লু-এর পর 1 mL 2 percent লিডোকেইন দেওয়া হয়েছিল। পরবর্তী পরীক্ষায় 10 mg per mL হারে 1 mL মিথিলিন ব্লু, সঙ্গে 0.5 mL 2 percent লিডোকেইন এবং 0.5 mL কনট্রাস্ট দেওয়া হয়েছিল। তাই তুলনাটি কখনোই ইনজেকশন বনাম কোনো পদ্ধতি নয়। উভয় গ্রুপেই সূঁচ প্রবেশ, ডিস্কে চাপ সৃষ্টি এবং ডিস্কের ভেতরে স্থানীয় অ্যানেস্থেটিক দেওয়া হয়েছিল। পরিকল্পিত একমাত্র পার্থক্য ছিল মিথিলিন ব্লু বনাম স্যালাইন। কোষে মিথিলিন ব্লু কীভাবে কাজ করে সে সম্পর্কে বিস্তারিত জানা যায় কেন গবেষকরা স্থানীয় প্রভাবকে সম্ভাব্য মনে করেছিলেন, কিন্তু সম্ভাব্যতা প্রমাণ নয়।
নিয়ন্ত্রণ গ্রুপের প্রতিক্রিয়া পড়ার সময় এটি গুরুত্বপূর্ণ। এখানে নিয়ন্ত্রণ গ্রুপের যে কোনো উন্নতির মধ্যে মেরুদণ্ডের পদ্ধতির অভিজ্ঞতা, লিডোকেইন, ব্যথার স্বাভাবিক পরিবর্তন এবং আরাম পাওয়ার প্রত্যাশা অন্তর্ভুক্ত থাকে।
প্রাথমিক ইতিবাচক পরীক্ষা
Peng এবং সহকর্মীদের 2010 সালের র্যান্ডমাইজড পরীক্ষায় 72 জন প্রাপ্তবয়স্ক অংশগ্রহণ করেন যাদের দীর্ঘস্থায়ী অ্যাক্সিয়াল কোমরের ব্যথা ছিল কিন্তু পায়ের স্নায়ুজনিত ব্যথা ছিল না। উপসর্গ 6 মাসের বেশি স্থায়ী ছিল, ফিজিওথেরাপি এবং অ্যান্টি ইনফ্ল্যামেটরি বা ওপিওয়েড চিকিৎসার পরও ছিল, এমআরআই-তে ডিস্ক ক্ষয়ের লক্ষণ ছিল কিন্তু ডিস্কের উচ্চতা সংরক্ষিত ছিল, পূর্বে লাম্বার সার্জারি হয়নি এবং পজিটিভ ডিসকোগ্রামসহ পাশের নেগেটিভ নিয়ন্ত্রণ ডিস্ক ছিল। ছত্রিশ জন ইন্ট্রাডিসকাল মিথিলিন ব্লু ও লিডোকেইন পেয়েছিলেন। ছত্রিশ জন স্যালাইন ও লিডোকেইন পেয়েছিলেন। রোগী এবং ফলাফল মূল্যায়নকারীরা ব্লাইন্ড ছিলেন। ইনজেকশন প্রদানকারী ব্লাইন্ড হতে পারেননি, কারণ রঞ্জকটি নীল।
ফলোআপ দীর্ঘ ছিল: 6, 12 এবং 24 মাস। ফলাফলের মধ্যে ছিল 0 থেকে 100 সংখ্যামূলক স্কেলে ব্যথা, 0 থেকে 100 Oswestry Disability Index-এ অক্ষমতা, পাশাপাশি সন্তুষ্টি, ব্যথানাশক ব্যবহার এবং জটিলতা। প্রকাশিত ফলাফল ছিল অস্বাভাবিকভাবে বড়। 24 মাসে মিথিলিন ব্লু গ্রুপে গড় ব্যথা প্রায় 72 থেকে প্রায় 20-এ নেমে আসে, যেখানে নিয়ন্ত্রণ গ্রুপ প্রায় 67 থেকে প্রায় 60-এ যায়। মিথিলিন ব্লু গ্রুপে অক্ষমতা প্রায় 48 থেকে প্রায় 13-এ নেমে আসে, যেখানে নিয়ন্ত্রণে প্রায় কোনো পরিবর্তন ছিল না। 24 মাসে চিকিৎসা পাওয়া 36 জনের মধ্যে 33 জন সন্তুষ্ট বা সম্পূর্ণ সন্তুষ্ট ছিলেন, যেখানে নিয়ন্ত্রণের 35 জনের মধ্যে 5 জন ছিলেন। অধিকাংশ চিকিৎসাপ্রাপ্ত রোগী কোনো ব্যথানাশক ব্যবহার না করার কথা জানান। ফলোআপের সময় কোনো ডিস্ক সংক্রমণ বা স্নায়ু আঘাত রিপোর্ট করা হয়নি। লেখকরা তাদের প্লেসবো নিয়ন্ত্রিত প্রতিবেদনে চিকিৎসাটিকে নিরাপদ, কার্যকর এবং ন্যূনতম আক্রমণাত্মক হিসেবে বর্ণনা করেছিলেন।
একক কেন্দ্রের 72 জন নির্বাচিত রোগীর ওপর এমন বড় ফলাফলই স্বাধীন পুনরাবৃত্তি পরীক্ষার প্রয়োজন তৈরি করে।
মাল্টিসেন্টার পুনরাবৃত্তি পরীক্ষা
Kallewaard এবং সহকর্মীদের IMBI গবেষণাটি চারটি ডাচ কেন্দ্রে পুনরাবৃত্তি পরীক্ষা হিসেবে তৈরি করা হয়েছিল। 84 জন রোগী অন্তর্ভুক্ত হন এবং 81 জন বিশ্লেষণযোগ্য র্যান্ডমাইজড তথ্য প্রদান করেন: 40 জন মিথিলিন ব্লু, 41 জন প্লেসবো। নির্বাচনেও ডিসকোজেনিক ব্যথার সঙ্গে সামঞ্জস্যপূর্ণ দীর্ঘস্থায়ী অ্যাক্সিয়াল ব্যথা প্রয়োজন ছিল, এবার কমপক্ষে 6 মাসের ব্যথা, পর্যাপ্ত রক্ষণশীল চিকিৎসায় ব্যর্থতা, বসা অবস্থায় কমপক্ষে 5 এর মধ্যে 10 ব্যথা এবং আগের বছরের মধ্যে এমআরআই যাতে 50 percent-এর বেশি উচ্চতা হ্রাস বাদ দেওয়া হয়। রোগীদের প্রথমে ফ্যাসেট ব্লক দেওয়া হয়েছিল যাতে ফ্যাসেট জয়েন্টের ব্যথা বাদ দেওয়া যায়, এরপর পাশের নিয়ন্ত্রণ ডিস্কসহ মানসম্মত চাপ-নিয়ন্ত্রিত ডিসকোগ্রাফি করা হয়। পদ্ধতিটি অপারেটিং রুমে অ্যান্টিবায়োটিক প্রতিরোধমূলক ব্যবস্থা এবং ধীর নিয়ন্ত্রিত ইনজেকশন গতিতে সম্পন্ন হয়েছিল। নিয়ন্ত্রণ গ্রুপও স্যালাইন, লিডোকেইন এবং কনট্রাস্ট পেয়েছিল।
প্রধান ফলাফল ছিল 6 মাসে চিকিৎসার সাফল্য, যা সংজ্ঞায়িত করা হয়েছিল 4 দিনে সংগৃহীত গড় ব্যথা স্কোরে কমপক্ষে 30 percent হ্রাস এবং পরিবর্তনের সামগ্রিক মূল্যায়নের মাধ্যমে। গৌণ পরিমাপের মধ্যে ছিল Oswestry অক্ষমতা, জীবনমান স্কেল, ব্যথার বৈশিষ্ট্য, ব্যথানাশক ব্যবহার এবং প্রতিকূল ঘটনা। 6 মাস পরও ব্যথায় থাকা প্লেসবো রোগীরা মিথিলিন ব্লু পেতে পারতেন, তাই পরিষ্কার র্যান্ডমাইজড তুলনা 6 মাসেই শেষ হয়, 12 বা 24 মাস পর্যন্ত নয়।
6 মাসে মিথিলিন ব্লু দিয়ে 0 থেকে 10 স্কেলে গড় ব্যথা 1.4 পয়েন্ট কমে এবং নিয়ন্ত্রণে 1.2 পয়েন্ট কমে, দুই গ্রুপের মধ্যে p value ছিল 0.671। প্রতিক্রিয়াশীল রোগীর হার ছিল 35.0 percent বনাম 26.8 percent, p equals 0.426। অক্ষমতা 7.8 পয়েন্ট বনাম 5.5 পয়েন্ট উন্নত হয়, p equals 0.459। সামগ্রিক উন্নতির হার প্রায় একই ছিল। অস্থায়ী ব্যথা বৃদ্ধি বা ছড়িয়ে পড়া ব্যথার মতো ঘটনা উভয় গ্রুপেই ঘটেছিল, তবে উল্লেখযোগ্য গ্রুপ পার্থক্য ছিল না। লেখকরা তাদের মাল্টিসেন্টার ট্রায়াল প্রতিবেদনে উপসংহারে বলেন যে তথ্য দীর্ঘস্থায়ী ডিসকোজেনিক ব্যথার জন্য ইন্ট্রাডিসকাল মিথিলিন ব্লু সুপারিশ করার পক্ষে যথেষ্ট নয়।
পরীক্ষার তুলনা
| বৈশিষ্ট্য | Peng 2010, single center | IMBI 2019, four centers |
|---|---|---|
| বিশ্লেষিত রোগী | 72 randomized, 71 completed 24 months | 84 enrolled, 81 analyzed through 6 months |
| রোগী নির্বাচন | 6 মাসের বেশি দীর্ঘস্থায়ী অ্যাক্সিয়াল ব্যথা, ফিজিওথেরাপি ও ওষুধে ব্যর্থতা, radiculopathy নেই, পূর্ব সার্জারি নেই, উচ্চতা সংরক্ষিত, নেগেটিভ পাশের নিয়ন্ত্রণসহ পজিটিভ ডিসকোগ্রাম | 6 মাস বা তার বেশি দীর্ঘস্থায়ী অ্যাক্সিয়াল ব্যথা, রক্ষণশীল চিকিৎসায় ব্যর্থতা, বসা অবস্থায় 5 of 10 বা বেশি ব্যথা, 50 percent বা কম উচ্চতা হ্রাস, ফ্যাসেট ব্লক নেগেটিভ, নিয়ন্ত্রণ ডিস্কসহ মানসম্মত চাপ-নিয়ন্ত্রিত ডিসকোগ্রাফি |
| নিয়ন্ত্রণ চিকিৎসা | Disc puncture plus 1 mL saline plus 1 mL 2 percent lidocaine | Disc puncture plus 1 mL saline plus 0.5 mL 2 percent lidocaine plus 0.5 mL contrast |
| সক্রিয় চিকিৎসা | 1 mL 1 percent methylene blue, 10 mg, plus 1 mL 2 percent lidocaine | 1 mL methylene blue 10 mg per mL plus 0.5 mL 2 percent lidocaine plus 0.5 mL contrast |
| ফলাফল | Pain numeric scale 0 to 100, Oswestry 0 to 100, satisfaction, analgesics, complications | Success as 30 percent or greater pain reduction plus global impression at 6 months, plus Oswestry, quality of life, analgesics, adverse events |
| ফলোআপ | 6, 12, and 24 months, randomized comparison intact | Randomized comparison through 6 months, later crossover allowed |
| প্রধান ফলাফল | Pain about 72 to 20 against 67 to 60 at 24 months, disability about 48 to 13 against no meaningful change, 91.6 percent satisfied against 14.3 percent | Pain minus 1.4 against minus 1.2 of 10 at 6 months, responders 35.0 percent against 26.8 percent, no significant difference |
একটি অতিরিক্ত বিষয় বিভ্রান্তি এড়াতে সাহায্য করে। কিছু সারাংশ এই পরীক্ষাগুলোর সঙ্গে Pfirrmann grade cutoff যুক্ত করে। সেই cutoff একটি ছোট ডাচ পাইলট গবেষণা থেকে এসেছে, উপরে সংক্ষেপিত কোনো র্যান্ডমাইজড পরীক্ষার যোগ্যতার নিয়ম থেকে নয়।
বিরোধী ফলাফল কীভাবে পড়বেন
দুটি সৎ পরীক্ষা ভিন্ন ফল দিতে পারে, কোনোটি জাল না হয়েও। গুরুত্বপূর্ণ পার্থক্যগুলো হলো নির্বাচন নির্ভুলতা, পদ্ধতির মানসম্মতকরণ, ব্লাইন্ডিং সীমাবদ্ধতা, নমুনার আকার এবং ফলাফল নির্ধারণের পদ্ধতি।
Peng একটি সংকীর্ণ একক কেন্দ্রের গ্রুপ নির্বাচন করেছিলেন এবং দুই বছর ফলোআপ করেছিলেন, যেখানে ক্রসওভার ছিল না। এতে বড় সংকেত দেখা সহজ হয়, কিন্তু রোগী নির্বাচন, সহায়ক চিকিৎসা বা প্রত্যাশার পার্থক্য যদি প্রতিবেদনে ধরা না পড়ে, তাহলে ফল অতিরঞ্জিত হওয়ার সম্ভাবনাও থাকে। ইনজেকশন প্রদানকারী বরাদ্দ জানতেন, যা নীল রঞ্জকের কারণে এড়ানো যায় না, তবে এটি একটি দুর্বলতা। IMBI একাধিক কেন্দ্র, কঠোর চাপের মানদণ্ড, ফ্যাসেট স্ক্রিনিং, মানসম্মত ইনজেকশন গতি এবং 6 মাসের জন্য আগে নির্ধারিত প্রতিক্রিয়াশীলতার সংজ্ঞা ব্যবহার করেছিল। এই নকশায় দৈবক্রমে অত্যন্ত বড় ফল পাওয়ার সম্ভাবনা কম, তবে এটি একটি ছোট প্রশ্নের উত্তর দেয়। 6 মাস পর নিয়ন্ত্রণ গ্রুপকে ক্রসওভার করার অনুমতি দেওয়া হওয়ায় এটি 24 মাসের র্যান্ডমাইজড ফলাফল সম্পর্কে কঠোর প্রমাণ দেয় না।
রোগী বা চিকিৎসকের জন্য ব্যবহারিক ব্যাখ্যা সতর্ক হওয়া উচিত। একটি ছোট প্রাথমিক পরীক্ষায় দুই বছর পর্যন্ত দীর্ঘস্থায়ী বড় সুবিধা পাওয়া গিয়েছিল। একটি বড় মানসম্মত পুনরাবৃত্তি পরীক্ষায় এমন পদ্ধতিগত নিয়ন্ত্রণের তুলনায় কেবল ছোট এবং পরিসংখ্যানগতভাবে গুরুত্বপূর্ণ নয় এমন পার্থক্য পাওয়া যায়, যেখানে আগে থেকেই লিডোকেইন অন্তর্ভুক্ত ছিল। এই ধরণ আত্মবিশ্বাস কমায়, কার্যকারিতা নিশ্চিত করে না। যাকে মিথিলিন ব্লু ডিস্ক ইনজেকশন দেওয়ার প্রস্তাব করা হচ্ছে তার জিজ্ঞাসা করা উচিত ক্লিনিক কী নির্বাচন মানদণ্ড ব্যবহার করে, ডিসকোগ্রাফি ও নিয়ন্ত্রণ ডিস্ক প্রয়োজন কি না, কী কী সহ-ইনজেক্ট করা হয়, 6 মাসে নির্ধারিত ব্যথা সংজ্ঞা ব্যবহার করে ক্লিনিক কী সাফল্যের হার দাবি করে এবং জটিলতা ও ফলোআপ কীভাবে ট্র্যাক করা হয়। আক্রমণাত্মক পরিকল্পনার আগে মিথিলিন ব্লু ব্যবহারের নিরাপত্তা প্রশ্ন সম্পর্কে তথ্য পড়া উপকারী, যেমন মিথিলিন ব্লু নিয়ে ক্লিনিক্যাল গবেষণায় কী দেখানো হয়েছে এবং কী দেখানো হয়নি তার বৃহত্তর প্রেক্ষাপট বোঝা।
কেন এটি মুখে খাওয়া ড্রপ বা গামিকে সমর্থন করে না
প্রয়োগের পথ চিকিৎসা পদ্ধতির অংশ। এই পরীক্ষাগুলোতে নির্দিষ্ট একটি নির্বাচিত ডিস্কের ভেতরে রঞ্জক দেওয়া হয়েছিল। গিলে খাওয়া মিথিলিন ব্লু অন্ত্র থেকে সিস্টেমিক রক্তসঞ্চালনে যায় এবং টিস্যুতে অনেক কম ও কম লক্ষ্যভিত্তিক ঘনত্বে পৌঁছায়। কোনো পরীক্ষায় দেখা যায়নি যে