Метиленово синьо при лаймска болест: лабораторни резултати и клинични доказателства

Лабораторната култура не е пациент. Това разграничение обяснява почти всяко твърдение за метиленовото синьо и лаймската болест.

Да предположим, че двама читатели виждат едно и също изречение: изследователи са „унищожили“ бактериите, причиняващи лаймска болест, с лекарствена комбинация. Единият разбира, че в стъклен съд не са открити бактерии в продължение на две седмици. Другият разбира, че пациенти с умора са се възстановили. И двата прочита изглеждат естествени. Само първият съответства на измереното в лабораторния експеримент.

Тази статия разглежда двете понятия поотделно. Тя обобщава как метиленовото синьо е повлияло на Borrelia burgdorferi в лабораторни култури, какво се е случило при включването му в сложни лечебни схеми при пациенти и защо нито един от тези резултати не отговаря на въпроса колко дълго да се приема метиленово синьо при лаймска болест.

Лаймската болест е бактериална, затова данните за паразити не могат да се пренасят върху нея

Лаймската болест се причинява от Borrelia burgdorferi — спираловидна бактерия, предавана чрез кърлежи. Стандартното лечение използва антибактериални лекарства като доксициклин, амоксицилин или цефуроксим, както е описано в насоките за лаймска болест от 2020 г. на IDSA, AAN и ACR.

Бактериалната природа на заболяването е важна, защото метиленовото синьо има отделна история на приложение срещу паразити. То е изследвано срещу маларийни паразити и понякога се обсъжда във връзка с Babesia — паразит, предаван чрез кърлежи, който може да съпътства лаймската болест. Резултат срещу паразит не установява същия механизъм срещу Borrelia. Организмите се различават по структура, метаболизъм, лекарствени мишени и частта от тялото, която инфектират. Нашият обзор за действието на метиленовото синьо в клетките изразява същата идея в общ вид: окислително-редукционната активност е широкообхватна, но биологичният резултат все пак зависи от организма и условията.

Затова разглеждайте два въпроса поотделно. Първо, какво прави метиленовото синьо с Borrelia в контролирана култура. Второ, какво се случва при хора с лаймска болест. Останалата част от статията следва този ред.

Персистирането е състояние, а не по-силен щам

Антибиотиците често убиват бързо повечето Borrelia, но оставят по-малка толерантна популация. Когато изследователите отново култивират оцелелите клетки, потомството им обикновено отново е чувствително. Този модел сочи обратимо физиологично състояние, а не наследствена резистентност. Ясна демонстрация е представена в изследването на Sharma и колеги за двуфазното унищожаване и повторния растеж на персистиращи клетки.

На практика младите култури в логаритмична фаза съдържат предимно подвижни спирохети и се повлияват по-лесно от стандартните лекарства. По-старите култури в стационарна фаза съдържат повече кръгли форми и агрегирани микроколонии и понасят същите лекарства по-добре. Тези термини описват форми и условия на растеж в лабораторен съд. Те не доказват, че същите форми обясняват продължаващите симптоми след лечение на лаймска болест.

Полезният мисловен модел е прост. Активният растеж прави мишени като синтеза на клетъчната стена достъпни. Бавният или променен растеж ги скрива. Съединение, което помага срещу второто състояние, може да е без значение срещу първото, и обратното също е вярно.

Какво всъщност установява скрининговото проучване от 2015 г.

Най-често цитираният източник по тази тема е скринингът на библиотека от одобрени от FDA лекарства, проведен от Feng и колеги през 2015 г.. В него съединенията са изпитани върху седемдневни култури на Borrelia в стационарна фаза в продължение на още седем дни, като концентрацията на всяко изпитвано съединение е 50 микромола.

Метиленовото синьо е достатъчно активно, за да привлече внимание, но не постига стерилизация. При микроскопско изследване около 40 процента от клетките остават жизнеспособни след излагане на метиленово синьо, в сравнение с 93 процента в нетретираната контрола, 75 процента след доксициклин, 76 процента след амоксицилин, 49 процента след цефуроксим и 35 процента след сравнителния препарат даптомицин. Резултатът от микроплаковия четец за метиленовото синьо не може да се използва, защото интензивният му цвят пречи на флуоресцентния анализ, затова заключението се основава на пряко микроскопско наблюдение.

Това е сигнал от скрининг, а не ерадикация. Не е показано, че културите, третирани с метиленово синьо, остават стерилни при продължително субкултивиране без лекарство. Авторите призовават за последващи изследвания на комбинации и при животни, което е правилното тълкуване на такъв скрининг.

Защо резултатите от комбинации лесно се тълкуват погрешно

Свързано проучване от 2015 г. често се включва в същото твърдение. В изследването на Feng, Auwaerter и Zhang за лекарствени комбинации срещу Borrelia в стационарна фаза най-силният лабораторен резултат е получен с даптомицин плюс доксициклин плюс цефоперазон, всеки в концентрация 10 микрограма на милилитър за седем дни. След третирането лекарствата са разредени в свежа хранителна среда и културите са наблюдавани за повторен растеж.

Само при тази тройна комбинация не са открити организми след 15 дни субкултивиране. Посочената граница на откриване чрез микроскопия е под 100,000 организма, така че „ерадикация“ означава липса на микроскопски откриваем повторен растеж при този протокол. Това не означава доказана стерилност до ниво един организъм, проникване в тъканите на животно или излекуване на човек. Самата публикация предупреждава срещу прякото пренасяне на резултатите към лечението.

По-късните данни за комбинации с метиленово синьо идват от различно и по-слабо ниво на доказателства. В магистърска теза на Megan Weitner от университета „Джонс Хопкинс“ от 2016 г. метиленовото синьо е изпитано в концентрация 4 микрограма на милилитър, избрана с оглед на плазмената експозиция, в комбинация с препарати като цефуроксим, доксициклин, азитромицин, рифабутин, рифаксимин, нитрофурантоин и пириметамин. Културите са изложени на препаратите за седем дни и оценени чрез оцветяване и микроскопия. Комбинациите с нормализирана остатъчна жизнеспособност под 0.90 са определени като активни. Например метиленовото синьо плюс азитромицин достига 0.88, като стойността се подобрява до 0.64 при добавяне на цефуроксим, докато няколко други тройни комбинации достигат приблизително 0.69 до 0.82.

Това са намаления на сигнала от оцветяването, а не стерилизация на културата. Тезата не демонстрира продължително отсъствие на растеж в културите за комбинациите с метиленово синьо, сравнимо с резултата на тройната комбинация с даптомицин. Освен това става дума за теза, а не за рецензирана статия в научно списание. Тя може да послужи за формулиране на хипотези. Не може да има същата тежест като контролирани клинични доказателства.

Ето защо „протокол с метиленово синьо за лаймска болест“ не може да се извлече от тези публикации. Лабораторна експозиция, при която организмите са непрекъснато потопени в лекарствен разтвор в продължение на седем дни, не определя доза за човек, начин на приложение, продължителност, тъканна концентрация или приемлива токсичност. Тя също не изпитва метиленовото синьо самостоятелно спрямо клиничните крайни показатели, които са важни за пациентите, като болка, умора, подуване на ставите, неврологични признаци или рецидив. За помощ при разграничаването на тези нива на доказателства вижте нашето ръководство за разчитане на твърденията в изследванията за метиленово синьо.

От лабораторните съдове до пациентите: липсващата клинична стъпка

Към момента на написването няма рандомизирано или контролирано проспективно изпитване, което да показва, че метиленовото синьо лекува лаймска болест. Данните при хора се ограничават до неконтролирани съобщения, в които метиленовото синьо е част от многолекарствена схема.

Най-ясният пример е ретроспективната работа на Horowitz, Fallon и колеги за комбинирана терапия с дапсон, включително доклад от 2023 г. за 25 пациенти с множество предходни лечения. При осем от 25 е съобщено отзвучаване на активните симптоми на лаймска болест за поне три месеца. Но пациентите са получавали също дапсон, тетрациклини, рифампицин или рифабутин, макролиди, а понякога и допълнителни препарати. Няма група само с метиленово синьо и няма рандомизирана контролна група. По-късните малки серии от описания на случаи имат същата структура.

Такъв дизайн може да опише резултатите. Не може да припише заслугата на метиленовото синьо. Подобрението може да се дължи на друго лекарство, на комбинацията, на естествения ход, на плацебо ефекти, на по-внимателно проследяване или на подбор на пациенти, при които е вероятно подобрение. Таблицата показва ясно тази празнина.

Следователно наличните данни представляват скрининг, комбинации от магистърска теза и неконтролирани съобщения за многолекарствени схеми. Тази последователност е по-слаба от доказан лечебен ефект в клинично изпитване.

Няма основан на доказателства отговор колко дълго да се приема

Интересът към търсенето „колко дълго да се приема метиленово синьо при лаймска болест“ е разбираем. Продължаващите симптоми създават натиск да се предприемат действия. Но определянето на продължителност предполага установена ефективна доза, а нито едно изпитване не е установило такава за лаймска болест.

Метиленовото синьо е лекарство със системно действие и реални ограничения. В американската продуктова информация за употребата му по лекарско предписание при придобита метхемоглобинемия е описано приложение на 1 mg на kg интравенозно за 5 до 30 минути — различно заболяване, начин на приложение и цел, които не могат да се пренесат като дозировка за лаймска болест. Продуктовата информация съдържа предупреждение в рамка за серотонинов синдром при комбиниране на метиленовото синьо със серотонинергични лекарства, особено SSRI, SNRI и МАО инхибитори, и посочва противопоказание при дефицит на G6PD поради риск от хемолитична анемия. Всеки, който обмисля употребата му, се нуждае от лекарска оценка на приеманите лекарства, статуса на G6PD, наличието на бременност, бъбречната функция и лекарствените взаимодействия. Нашето обобщение за безопасността и боравенето обяснява защо чистотата и медицинското наблюдение са важни преди всяка системна употреба.

При продължаващи симптоми след препоръчаното лечение на лаймска болест, без обективни доказателства за повторна инфекция или неуспех на лечението, насоките на IDSA препоръчват да не се прилага допълнителна антимикробна терапия и посочват, че няма клинични доказателства в подкрепа на схеми, насочени специално към персистиращи клетки или морфологични варианти. Това не отрича съществуването на толерантни клетки в лабораторни съдове. То означава, че връзката с клиничната практика не е установена.

Практичен начин да оцените следващото твърдение, на което попаднете, е да зададете три въпроса. Получен ли е резултатът в течна хранителна среда, при животно или при пациенти? Изпитано ли е метиленовото синьо самостоятелно, или само като част от многолекарствена смес? Измерва ли крайният показател повторен растеж в лабораторен съд, или възстановяване при хора? Ако отговорите са лабораторен съд, смес и повторен растеж, проучването служи за формулиране на хипотези. То не е протокол.