Метыленавы сіні ў абследаванні фертыльнасці: што насамрэч паказвае храмапертубацыя

Вынікі пошуку пра метыленавы сіні і фертыльнасць змешваюць два розныя сцвярджэнні. Першае — што тэст з сінім фарбавальнікам у клініцы можа паказаць, ці праходныя маткавыя трубы. Другое — што прыём метыленавага сіняга паляпшае фертыльнасць, якасць спермы або яйцаклетак. Толькі першае сцвярджэнне датычыцца храмапертубацыі. Другое не правяралася і не з'яўляецца часткай гэтай працэдуры. На гэтым адрозненні грунтуецца ўсё, што выкладзена ніжэй.

Карыснае пытанне тут больш вузкае. Калі ў клінічных умовах у матку ўводзяць сіні фарбавальнік і бачаць, як вадкасць выходзіць праз трубу, гэтая труба праходная ў дадзены момант. Калі патоку не відаць, адказ менш пэўны, чым здаецца. Параўнанне тэстаў з фарбавальнікам у двух розных умовах, праведзенае ў 2021 годзе, паказвае, дзе менавіта інтэрпрэтацыя надзейная, а дзе — не.

Сутнасць: тэст на праходжанне вадкасці, а не лячэнне для паляпшэння фертыльнасці

Кожная маткавая труба — гэта вузкі праход ад маткі ў бок яечніка. Храмапертубацыя правярае адну ўласцівасць гэтага праходу: ці можа праз яго прайсці вадкасць. Метыленавы сіні служыць маркерам, які робіць паток бачным, бо яго насычаны колер вылучаецца на фоне бледных тканак.

Прынцып аднолькавы ў абодвух выпадках. Фарбавальнік паступае праз шыйку маткі ў яе поласць, а лекар назірае, што адбываецца далей. Выхад фарбавальніка з далёкага канца трубы азначае праходнасць. Назапашванне фарбавальніка і яго зваротны адток азначаюць меркаваную непраходнасць. Вынік апісвае праходжанне вадкасці ў адным кірунку ў адзін канкрэтны дзень.

Гэтую працэдуру выконвае лекар. Амбулаторны варыянт праводзяць падчас гістэраскапіі, калі тонкі эндаскоп дазваляе агледзець матку знутры. Варыянт у аперацыйнай праводзяць падчас лапараскапіі, калі эндаскоп дазваляе агледзець трубы звонку і малы таз, звычайна пад агульнай анестэзіяй. Ніводзін варыянт не прызначаны для самастойнага выканання, і ніводзін не прадугледжвае ўвядзення прэпарату для змены фертыльнасці. Фарбавальнік — гэта маркер, які праходзіць разам з вадкасцю. Тут карысныя апісанні таго, як метыленавы сіні паводзіць сябе як фарбавальнік, а асобны матэрыял пра тое, як чытаць даследаванні метыленавага сіняга, тлумачыць, чаму лабараторны эфект ніколі не раўназначны клінічнаму лячэнню.

Праходная не азначае нармальная

Праходнасць — адно паняцце, а функцыя трубы — больш шырокае. Труба можа быць адкрытай, але не выконваць сваю задачу: інфекцыя або эндаметрыёз могуць пашкодзіць вейчыкі, якія перамяшчаюць яйцаклетку, пакінуўшы праход дастаткова шырокім для фарбавальніка, а рубцовая тканка па-за трубой можа ўтрымліваць яечнік на адлегласці, праз што яйцаклетка не трапляе ў трубу, нягледзячы на свабодны выхад фарбавальніка. Частковае звужэнне можа прапускаць тонкі струмень фарбавальніка, але перашкаджаць праходжанню большай яйцаклеткі.

Такім чынам, вынік аб праходнасці з дастатковай упэўненасцю адказвае на вузкае пытанне: вадкасць прайшла праз трубу. Ён не пацвярджае нармальны стан слізістай абалонкі, захоп яйцаклеткі або стан навакольных структур малога таза. Вынік аб непраходнасці яшчэ менш надзейны, бо часовыя ўмовы могуць спыніць паток праз адкрытую трубу.

Што параўноўвала даследаванне 2021 года

Найбольш выразныя даныя непасрэднага параўнання атрыманы ў пілотным даследаванні 2021 года з удзелам 80 жанчын з бясплоднасцю ў AIIMS у Нью-Дэлі, прычым поўнае апісанне метадаў і вынікаў даступнае ў тэксце з адкрытым доступам. Усім удзельніцам ужо была запланавана гістэралапараскапія. Жанчын з раней пацверджанай непраходнасцю, вядомым гідрасальпінксам або вострай інфекцыяй малога таза не ўключалі.

Кожнай жанчыне паслядоўна правялі два тэсты з фарбавальнікам. Спачатку — амбулаторную гістэраскапію без анестэзіі: уводзілі разведзены фарбавальнік і назіралі за кожным вусцем трубы, ацэньваючы бачны паток і знікненне сіняга колеру з поласці. Затым — мінілапараскапію пад агульнай анестэзіяй як эталонны метад: фарбавальнік паступаў праз унутрыматкавы катэтар, а кожную трубу ацэньвалі паводле бачнага выхаду фарбавальніка ў малы таз. Абедзве трубы ўлічвалі асобна, што дало 160 назіранняў.

Эталонны тэст выявіў праходнасць 136 з 160 труб (85 працэнтаў). Амбулаторны тэст вызначыў як праходныя 125 труб (78 працэнтаў). Узгодненасць была добрай, але асіметрычнай: 119 труб былі праходнымі паводле абодвух тэстаў, 18 — непраходнымі паводле абодвух, 17 былі вызначаны як непраходныя амбулаторным тэстам, але праходныя пры лапараскапіі, і 6 — як праходныя амбулаторным тэстам, але непраходныя пры лапараскапіі. У параўнанні з лапараскапіяй як эталонным метадам амбулаторны тэст паказаў адчувальнасць да выяўлення праходнасці 87.5 працэнта, спецыфічнасць 75 працэнтаў, станоўчую прагнастычную каштоўнасць 95.2 працэнта, адмоўную прагнастычную каштоўнасць 51.4 працэнта і агульную дакладнасць 85.6 працэнта.

Успрымайце гэтыя лічбы як чытач, а не як статыстык. Выснова амбулаторнага тэсту аб праходнасці звычайна была правільнай. Выснова аб непраходнасці была амаль як падкідванне манеты: толькі каля паловы такіх амбулаторных вынікаў пацвердзіліся пры лапараскапіі. Гэтая асіметрыя — самы практычна важны факт у артыкуле.

Чаму меркаваная непраходнасць — менш надзейны вынік

Самая звычайная прычына — спазм. Кут маткі, дзе пачынаецца труба, можа ненадоўга скараціцца і пераціснуць адкрыты праход. У артыкуле халодная вадкасць і схваткападобны боль абмяркоўваюцца як магчымыя правакавальныя фактары. Скарачэнне мінае, але вынік, атрыманы падчас яго, выглядае гэтак жа, як пры сапраўднай непраходнасці. Таму да ізаляванай праксімальнай непраходнасці, выяўленай любым адным тэстам, ставяцца з асцярогай.

Тэхніка выканання таксама дадае памылкі. Хуткае ўвядзенне выклікае зваротны адток, які імітуе непраходнасць, а няўдалы вугал агляду можа не дазволіць заўважыць тонкі струмень на выхадзе. У даследаванні ўсе працэдуры выконваў адзін дасведчаны хірург, таму ў звычайнай практыцы варыятыўнасць, верагодна, большая.

Клінічная выснова вынікае непасрэдна з гэтага. Меркаваная непраходнасць паводле амбулаторнага тэсту з фарбавальнікам — нагода для пацвярджэння, а не дыягназ, на падставе якога аднаго трэба дзейнічаць. Пацвярджэнне звычайна азначае эталонны лапараскапічны тэст або іншае даследаванне труб, выбранае камандай спецыялістаў па фертыльнасці, з інтэрпрэтацыяй разам з анамнезам, рызыкай інфекцыі і вынікамі візуалізацыі. Тэст маткавых труб з метыленавым сінім больш надзейна пацвярджае праходнасць, чым выключае яе.

Чаго не паказвае паток фарбавальніка

Храмапертубацыя ацэньвае праходжанне вадкасці. Некалькі станаў, важных для фертыльнасці, застаюцца па-за межамі гэтай ацэнкі. Перытубарныя знітоўкі — палосы рубцовай тканкі вакол трубы — не бачныя праз гістэраскоп, які паказвае толькі поласць і вусці труб. Пры лапараскапіі іх відаць непасрэдна; у гэтым даследаванні ў 4 з 80 жанчын знітоўкі выявілі толькі на гэтым этапе, а ранейшыя працы паказваюць, што яны павялічваюць імавернасць ілжыва абнадзейлівага выніку ацэнкі патоку.

Гідрасальпінкс — труба, расшыраная назапашанай вадкасцю праз непраходнасць дыстальнага аддзела, — аналагічная сляпая зона: вядомыя выпадкі выключалі, але раней не распазнаны гідрасальпінкс выявілі пры лапараскапіі ў 7 з 80 жанчын. Эндаметрыёз, пашкоджанне слізістай абалонкі і парушэнне захопу яйцаклеткі завяршаюць гэты спіс. Таму рэкамендацыі па фертыльнасці апісваюць храмапертубацыю як прыём, які выконваюць, калі для лапараскапіі ўжо ёсць іншыя паказанні, што адлюстравана ў заключэнні камітэта ASRM па абследаванні пры бясплоднасці. Шырэйшы кантэкст даных аб бяспецы метыленавага сіняга важны пры ўзважванні мэтазгоднасці любога хірургічнага абследавання.

Чым яна адрозніваецца ад іншых тэстаў маткавых труб

Пры гістэрасальпінгаграфіі (HSG) праз шыйку маткі ўводзяць рэнтгенакантраснае рэчыва і выкарыстоўваюць рэнтгенаўскую візуалізацыю, каб выявіць контуры поласці і труб. Як і храмапертубацыя, яна фіксуе выхад рэчыва з труб, але дадае апраменьванне, не дазваляе агледзець вонкавыя структуры малога таза і мае тую ж праблему спазму ў куце маткі.

Пры ультрагукавым даследаванні з фізіялагічным растворам у поласць уводзяць стэрыльны фізіялагічны раствор, а вагінальны датчык стварае яе выяву. Звычайная візуалізацыя з фізіялагічным растворам — пераважна даследаванне поласці: вадкасць у малым тазе сведчыць, што прынамсі адна труба адкрытая, але звычайна не дазваляе вызначыць, якая менавіта. Кантраснае ультрагукавое даследаванне з пенай або мікрабурбалкамі адсочвае асобныя трубы і з'яўляецца бліжэйшым аналагам тэсту з фарбавальнікам.

Бяспека і ўмовы правядзення простымі словамі

У даследаванні з удзелам 80 пацыентак аўтары не паведамілі ні пра сур'ёзныя, ні пра нязначныя ўскладненні ад любога з двух тэстаў з фарбавальнікам. Гэта абнадзейвае ў межах невялікага пілотнага даследавання, але не азначае нулявой рызыкі: у апісаннях выпадкаў пасля храмапертубацыі згадваюцца рэдкія рэакцыі гіперадчувальнасці, метгемаглабінемія, трапленне фарбавальніка ў крывяносныя сасуды і лёгачныя ўскладненні, частата якіх недастаткова дакладна вызначана.

Адсюль вынікаюць два моманты. Лапараскапічны варыянт дадае звычайныя рызыкі аперацыі і анестэзіі, таму яго пакідаюць для выпадкаў, калі аператыўны агляд ужо запланаваны. І нічога з гэтага не пераносіцца на хатняе выкарыстанне: канцэнтрацыя, стэрыльнасць, месца ўвядзення і гатоўнасць да неадкладнай дапамогі знаходзяцца ў адказнасці клінічнай каманды.

Таму карэктнае падсумаванне мае свае ўмовы. Храмапертубацыя з метыленавым сінім паказвае, ці праходзіць вадкасць праз трубу падчас назірання, прычым вынік аб праходнасці значна больш надзейны, чым вынік аб непраходнасці. Яна не ацэньвае функцыю труб, не выяўляе ўсе прычыны бясплоднасці ў малым тазе і нічога не лечыць. Кожнай, каму прапануюць гэты тэст, варта задаць тры пытанні: у якіх умовах яго плануюць правесці і чаму, што будзе, калі вынік пакажа непраходнасць, і якія дадатковыя знаходкі могуць змяніць план.