Метыленавы сіні ў даследаваннях ран: павязкі, святло і вынікі гаення

Афарбаваная ў сіні колер павязка і флакон-кропельніца з сіняй вадкасцю выглядаюць як адно і тое ж умяшанне. У даследаваннях ран гэта не так. Першае — вырабленая павязка з фіксаваным утрыманнем фарбавальніка, выпрабаваная як гатовы медыцынскі выраб. Другое — раствор, які наносяць уручную, і яго канцэнтрацыя, аб’ём і час кантакту змяняюцца пры кожным нанясенні. Даследаванні гэтых двух падыходаў адказваюць на розныя пытанні, і іх канчатковыя паказчыкі адпаведна адрозніваюцца.

У гэтым аглядзе гэтыя падыходы разглядаюцца асобна. Ён паказвае, што даследчыкі наносілі, на што наносілі і што вымяралі: плошчу раны, хуткасць яе закрыцця, колькасць бактэрый або лабараторны ўскосны паказчык, напрыклад закрыццё драпіны ў чашцы.

Тры напрамкі простымі словамі

Даследаванні ран з выкарыстаннем метыленавага сіняга падзяляюцца на тры напрамкі. У кожным па-свойму разумеюць ролю фарбавальніка.

Першы — пенныя павязкі з фарбавальнікамі. У такіх вырабах, як пена з полівінілавага спірту, прасякнутая метыленавым сінім і генцыянавым фіялетавым (прадаецца як антыбактэрыяльная пена Hydrofera Blue), фарбавальнікі звязаныя ў матрыцы павязкі. Заяўлены механізм — антыбактэрыяльная актыўнасць, звязаная з павязкай, якая прызначана дапамагаць кантраляваць бактэрыяльную нагрузку ў раневым асяроддзі, пакуль пена паглынае эксудат. Рашэнні аб лячэнні з такім вырабам прымае медыцынскі спецыяліст, які выбірае павязку для канкрэтнай раны; працягласць нашэння і частату замены вызначае інструкцыя па выкарыстанні павязкі, а не агульны рэцэпт прымянення сіняга фарбавальніка.

Другі — фотадынамічная тэрапія з метыленавым сінім. Тут раствор метыленавага сіняга наносяць як фотасенсібілізатар, а затым асвятляюць, звычайна чырвоным святлом паблізу піка паглынання фарбавальніка. Святло і кісларод удзельнічаюць ва ўтварэнні рэактыўных часціц, якія пашкоджваюць мікраарганізмы. Гэта іншыя хімічныя працэсы, чым тыя, на якія абапіраецца антыаксідантнае абгрунтаванне ў маркетынгу сродкаў догляду за скурай; гэтую розніцу таксама падкрэслівае наш даведнік пра метыленавы сіні ў доглядзе за скурай. Умяшанне складаецца са спалучэння фарбавальніка, дозы святла і кіслароду, і змяненне любога з гэтых трох кампанентаў змяняе само ўмяшанне.

Трэці — метыленавы сіні без святла ў клетках і жывёлах. Гэтыя эксперыменты высвятляюць, ці змяняе сам фарбавальнік паводзіны фібрабластаў, бялкі матрыцы або закрыццё эксперыментальных ран. Гэта даследаванні механізмаў, а не выпрабаванні павязак.

Карта мадэляў даследаванняў: што выпрабоўвалі, на чым і што змянілася

Выкарыстоўвайце гэтую табліцу як карту артыкула. Чытайце кожны радок злева направа: матэрыял, мадэль і канчатковыя паказчыкі, якія можна ацаніць у гэтым радку. Ніводны радок не пераймае паказчыкі іншага.

Павязкі: гатовы медыцынскі выраб, а не рэцэпт фарбавальніка

Пенныя павязкі, якія вывучаюць у доглядзе за ранамі, — гэта вырабленыя медыцынскія вырабы. Лінейка Hydrofera Blue, апісаная на старонцы прадукцыі вытворцы, спалучае два фарбавальнікі ў стэрыльнай пене: варыянт CLASSIC з полівінілавага спірту змяшчае не больш за 0.00025 g кожнага фарбавальніка на грам пены, а паліўрэтанавы варыянт READY — не больш за 0.00035 g на грам. Паколькі фарбавальнікі ўводзяць падчас вытворчасці, кожная павязка змяшчае вядомую колькасць, а ў клінічных справаздачах выраб апісваюць праз яго назву, працягласць нашэння і графік замены.

Гэта медыцынскія вырабы з дазволам на выхад на рынак, а не ўхваленыя лекавыя сродкі. Першапачатковая павязка мае дазвол FDA K013462 ад 2002 года, паліўрэтанавы варыянт Hydrofera Blue — дазвол K130670 ад 2014 года, а варыянт READY з краем для фіксацыі — дазвол K190268 ад 2019 года. Дазвол паводле працэдуры 510(k) устанаўлівае істотную эквівалентнасць ранейшаму вырабу; гэта не ўхваленне эфектыўнасці. Заявы аб антымікробных уласцівасцях у дакументацыі выраба ў значнай ступені абапіраюцца на актыўнасць унутры павязкі і ў лабараторных выпрабаваннях. Іх не варта ператвараць у сцвярджэнне, што павязка стэрылізуе інфікаваныя тканкі з пэўным лагарыфмічным зніжэннем колькасці бактэрый.

Апублікаваны клінічны досвед складаецца пераважна з невялікіх некантраляваных серый выпадкаў. У праспектыўным даследаванні 29 хранічных ран, праведзеным Woo і Heil, Hydrofera Blue Classic замянялі тры разы на тыдзень на працягу чатырох тыдняў; сярэдняя плошча раны зменшылася з 21.4 да 12.3 cm² (зніжэнне на 42.5%), а ацэнкі паводле PUSH — з 13.3 да 10.7. У серыі выпадкаў з 15 ранамі ніжніх канечнасцей, апісанай Coutts, Ryan і Sibbald, праз чатыры тыдні памер зменшыўся ў 8 з 14 ран, прыдатных для ацэнкі; у некаторых пацыентаў боль зменшыўся, асабліва ў тых, хто меў дыябетычныя язвы ступні. У рэтраспектыўнай кагорце з 53 ран, пра якую паведаміў Lullove, пену спалучалі з матрыцай з авечага калагену, таму сярэдняе зніжэнне плошчы на 91.3% праз дванаццаць тыдняў нельга прыпісаць толькі пене. У буйным рэтраспектыўным аналізе праграмы, праведзеным Hurd, паведамлялася пра хутчэйшае гаенне пры выкарыстанні павязак у межах стандартызаванага комплексу догляду, што зноў жа ацэньвае ўвесь комплекс, а не фарбавальнік.

Праз усе гэтыя даследаванні праходзіць адно абмежаванне: бактэрыяльная нагрузка прадстаўлена клінічнымі ацэнкамі інфекцыі або паўколькаснымі аналізамі мазкоў, а не серыяй колькасных пасеваў тканкі. Дакладнае падсумаванне такое: даследаванні пенных павязак з двума фарбавальнікамі паведамляюць пра зніжэнне плошчы, паляпшэнне ацэнак раневага ложа і часам памяншэнне болю, але не ўстанаўліваюць залежнасці эфекту ад дозы менавіта метыленавага сіняга або вымеранай хуткасці знішчэння бактэрый у тканках. І нішто ў даследаваннях павязак не пацвярджае, што прамочванне марлі растворам з флакона-кропельніцы з’яўляецца эквівалентным падыходам. Канцэнтрацыя, размеркаванне, хуткасць вызвалення, стэрыльнасць і працягласць нашэння — усё гэта адрозніваецца.

Святло і фарбавальнік: фотадынамічныя даследаванні ран

У фотадынамічных даследаваннях ран да пратакола дадаюць асвятленне. Канцэнтрацыі метыленавага сіняга ў даследаваннях на людзях звычайна знаходзяцца ў межах ад 0.01% да 1%, а чырвонае святло мае даўжыню хвалі каля 635–660 nm і энергетычную экспазіцыю ад некалькіх джоўляў на квадратны сантыметр да больш як ста. Кантрольныя групы адрозніваюцца: у некаторых даследаваннях праводзяць параўнанне са стандартным доглядам, у іншых паведамляюць пра колькасць бактэрый у тых жа ранах да і пасля ўмяшання.

Найбольш паслядоўныя вынікі ў людзей датычацца стану і плошчы раны, а не колькасці бактэрый. У кантраляваным даследаванні 12 дыябетычных язваў, праведзеным Carrinho і калегамі, 0.01% метыленавы сіні са святлом 660 nm пры 6 J/cm², тры разы на тыдзень на працягу дзесяці сеансаў, забяспечыў значна большае зніжэнне плошчы, чым кантрольнае лячэнне. У серыі выпадкаў з пяццю інфікаванымі ранамі, апісанай Shen і калегамі, паведамлялася пра поўнае гаенне ў сярэднім пасля чатырох сеансаў з 1% фарбавальнікам і святлом 635 nm, без колькасных бактэрыяльных паказчыкаў. Найбуйнейшае на сёння рандомізаванае выпрабаванне — падвойнае сляпое даследаванне дыябетычных язваў ступні з 94 удзельнікамі, праведзенае Chagas і калегамі — выявіла паляпшэнне ацэнак ран паводле Bates-Jensen ад трэцяга сеанса да кантрольнага назірання праз трыццаць дзён пры выкарыстанні 1% фарбавальніка і лазера 660 nm. Непажаданых з’яў, звязаных з лячэннем, не было, але колькаснага паказчыка бактэрыяльнай нагрузкі зноў жа не вымяралі.

Дзве агаворкі дазваляюць дакладна інтэрпрэтаваць гэтую літаратуру. Па-першае, у працы Tardivo і калег, з якой часам цытуюць уражальны вынік адносна ампутацый, выкарыстоўвалі метыленавы сіні ў спалучэнні з талуідынавым сінім, таму вынік нельга прыпісаць толькі метыленаваму сіняму. Па-другое, гаенне пасля сеанса асвятлення нельга аўтаматычна прыпісваць антымікробнай фотахіміі, бо само чырвонае святло можа ўплываць на аднаўленне. У эксперыменце з ранамі пацукоў, праведзеным Sperandio і калегамі, з групамі толькі фарбавальніка, толькі святла, іх спалучэння і кантролю, лазер без фарбавальніка сам па сабе ўплываў на гаенне. Каб прыпісаць эфект знішчэнню бактэрый, патрэбныя мікрабіялагічныя вымярэнні і належныя кантрольныя групы. Даследаванні на жывёлах больш выразна паказваюць гэтую розніцу: у мадэлі інфікаванай раны ў мышэй, выкарыстанай Pérez і калегамі, фотадынамічная тэрапія дала найлепшы бачны вынік гаення, а мупірацы́н — найбольшае зніжэнне колькасці бактэрый, выразна раздзяліўшы гэтыя два паказчыкі. Наш агляд доказаў пра метыленавы сіні і чырвонае святло разглядае гэтыя раневыя пратаколы побач з прымяненнем святла па-за даследаваннямі ран, каб агульную фотахімію не блыталі з агульнымі паказаннямі.

Клеткі і мадэлі скуры: адкуль пачынаюцца прыкметы ўплыву на гаенне

Лабараторная аснова сцвярджэння аб гаенні ран — даследаванне 2017 года, праведзенае Xiong і калегамі, на фібрабластах дермы чалавека і рэканструяванай скуры. Фібрабласты ад двух донараў, папярэдне апрацаваныя 100 nM метыленавага сіняга, праз 24 гадзіны запаўнялі прамежак ад драпіны значна хутчэй, чым неапрацаваныя клеткі. У рэканструяванай скуры поўнай таўшчыні больш працяглае ўздзеянне павялічвала вымераную гідратацыю і таўшчыню дермы; сярод змяненняў матрыцы адзначалася павышэнне экспрэсіі эластыну і COL2A1.

Гэта рэальныя паказчыкі, звязаныя з ранамі, але яны належаць да сваіх мадэляў. Тэст з драпінай вымярае калектыўную міграцыю клетак праз прамежак у чашцы. У ім няма імуннага адказу, бактэрыяльнай каланізацыі, эксудату і павязкі. Рэканструяваная скура дадае тканкавую архітэктуру, але ўсё яшчэ не мае кровазвароту і поўнага каскаду гаення. Ніводная з мадэляў не выпрабоўвае пенную павязку або фотадынамічны пратакол, і ніводная не дае канцэнтрацыі для хатняга прымянення.

Метыленавы сіні ў спецыяльных лекавых формах таксама выпрабоўвалі на ранах грызуноў. Ніясомны 0.005% гель, вывучаны Farmoudeh і калегамі, паскараў ранняе закрыццё ран пасля высячэння тканкі ў пацукоў у параўнанні са свабодным фарбавальнікам і асновай гелю, з больш спрыяльнымі гісталагічнымі паказчыкамі і паказчыкамі акісляльнага стрэсу. Нанаэмульсія 0.1 mg/mL, вывучаная Gao і калегамі на мышах з дыябетам, паскарала закрыццё ран з павышэннем маркераў ангіягенезу і зніжэннем акісляльных і апаптатычных сігналаў. У абодвух выпадках форма прэпарату мае значэнне; ніводны вынік не пераносіцца аўтаматычна на просты водны раствор фарбавальніка.

І кірунак эфекту не ўніверсальны. У эксперыменце з анастамозам у пацукоў, праведзеным Dinc і калегамі, 1% метыленавы сіні, уведзены ў брушную паражніну, на трэці дзень зніжаў ціск разрыву анастамозу і ўтрыманне гідраксіпраліну, паказваючы пагаршэнне трываласці тканкі на раннім этапе гаення пры гэтай дозе і гэтым шляху ўвядзення. Вынік вызначаюць канцэнтрацыя, тканка, форма прэпарату і шлях увядзення.

Якія пытанні задаваць да кожнага сцвярджэння пра раны

Кожнае сцвярджэнне пра метыленавы сіні і раны павінна вытрымліваць чатыры пытанні. Па-першае, што менавіта ўжывалі: канкрэтную вырабленую павязку, вызначаны пратакол фотасенсібілізатара са святлом або неўдакладнены раствор? Па-другое, на чым: на клетках, ране жывёлы або ранах пэўнага тыпу ў людзей? Па-трэцяе, з чым параўноўвалі і на працягу якога часу? Па-чацвёртае, які паказчык вымяралі: змяненне плошчы, закрыццё, колькасць бактэрый або лабараторны ўскосны паказчык?

Найчасцей памылка ўзнікае ў сцвярджэннях, якія размываюць адказ на першае пытанне. Вынік, атрыманы з пенай, насычанай фарбавальнікам, не пацвярджае правамернасці афарбоўвання раны ў сіні колер, а антымікробны эфект пасля фотадынамічнага сеанса не пацвярджае правамернасці нанясення раствору без святла. Даведнік па інтэрпрэтацыі сцвярджэнняў пра метыленавы сіні і раны, які рыхтуецца да публікацыі, стане пастаянным месцам для гэтага спіса пытанняў з разабранымі прыкладамі; пакуль жа арыенцірам служыць табліца вышэй.

Глыбокія раны, раны, якія распаўсюджваюцца, маюць непрыемны пах, суправаджаюцца ліхаманкай або стан якіх не паляпшаецца, патрабуюць клінічнай ацэнкі, а не фарбавальніка. За разгледжанымі тут даследаваннямі варта сачыць менавіта таму, што яны дакладна вызначаюць матэрыялы, мадэлі і вымярэнні. Не аддзяляйце гэтыя тры складнікі ад кожнага сцвярджэння, і гэтая сфера стане зразумелай.