Methemoqlobinemiya üçün metilen mavisi: xəstəxanalarda niyə istifadə olunur

Xəstə xəstəxanaya şifer rəngli dodaqlarla gəlir, sürətlə nəfəs alır, suallara ləng cavab verir. Monitor oksigen saturasiyasının 85 faiz olduğunu göstərir. Tibb bacısı oksigen axınını artırır. Göstərici dəyişmir. Qan götürülür; şokolad qəhvəyi rəngdədir və hava ilə təmasda da qəhvəyi qalır. Bu ardıcıllıq methemoqlobinemiyanın metilen mavisi ilə müalicəsinə aparan klassik başlanğıc mənzərədir və bu vəziyyətin həm ailələri, həm də cihazları niyə çaşdırdığını göstərir.

Problem ağciyərlərdə deyil. Hemoqlobinin daxilindəki dəmirdədir.

Eyni dəmir atomunun iki vəziyyəti

Hər hemoqlobin molekulunda Fe2+ ilə göstərilən ikivalentli dəmir var. Bu vəziyyətdə dəmir ağciyərlərdə oksigeni bağlayır, toxumalarda isə buraxır. Oksidləşdirici kimyəvi maddələr həmin dəmirdən daha bir elektron qopararaq onu üçvalentli vəziyyətə, Fe3+-ə çevirə bilər. Nəticədə yaranan piqment methemoqlobindir. Üçvalentli dəmir oksigeni bağlaya bilmir. Daha pisi isə odur ki, eyni molekulda qalan ikivalentli dəmir sahələrinin oksigeni daha möhkəm saxlamasına səbəb olur və buna görə oksigenə ehtiyac olan yerlərdə daha az oksigen buraxılır.

Sağlam qanda methemoqlobinin səviyyəsi təxminən 1 faizdən aşağı qalır, çünki bərpaedici ferment fasiləsiz işləyir. Əsas bərpa yolu eritrositdə normal qlikoliz hesabına təmin olunan NADH və sitoxrom b5 reduktazadan istifadə edir. Ehtiyat yol NADPH-dən istifadə edir, lakin adi şəraitdə onun fəaliyyəti zəifdir. Simptomlar təxminən faiz göstəricisinə uyğun dəyişir, amma anemiya və ya ürək və ağciyər xəstəlikləri daha aşağı göstəricini də təhlükəli edə bilər. 10–20 faizə yaxın göstəricilər görünən sianoz və yorğunluğa səbəb ola bilər. 30 faizdən yuxarı göstəricilər çox vaxt baş ağrısı, təngnəfəslik və şüur qarışıqlığı ilə müşayiət olunur. 70 faizə yaxın göstəricilər çox vaxt ölümcül olur. Bu rəqəmlər zəmanət deyil, aralıqlardır, çünki vacib olan təkcə laborator göstərici deyil, oksigenin toxumalara çatdırılmasıdır.

Qazanılmış halların geniş yayılmış səbəblərinə dapson, nitritlər və nitratlar, anilin birləşmələri, həmçinin benzokain və prilokain kimi yerli anestetiklər daxildir. Anadangəlmə ferment çatışmazlıqları da mövcuddur, lakin nadirdir. Xəstəxanada rast gəlinən halların əksəriyyəti qazanılmışdır; bu isə o deməkdir ki, müalicənin ilk addımı həmişə səbəb olan maddəyə məruzqalmanı dayandırmaqdır.

Xəstəxanaların istifadə etdiyi elektron daşıyıcısı

Metilen mavisi oksigen vermir. O, elektronların daşınmasını təmin edir. Eritrositin daxilində bir ferment NADPH-dən istifadə edərək mavi boyanı onun rəngsiz forması olan leykometilen mavisinə reduksiya edir. Sonra bu rəngsiz forma ferment iştirakı olmadan elektronları üçvalentli dəmirə ötürərək hemoqlobindəki dəmiri ikivalentli vəziyyətə qaytarır və özü yenidən mavi formaya keçir. Boya bu dövrü təkrarlayır. Bu ötürmə prosesi metilen mavisinin elektronları donorlar və akseptorlar arasında necə daşıması ilə izah olunur, rəngsiz reduksiya olunmuş forma isə metilen mavisi ilə leykometilen mavisinin müqayisəsində açıqlanır.

Bu mexanizm mövzu ilə yeni tanış olanları təəccübləndirən iki məhdudiyyəti izah edir. Birincisi, daşıyıcıya NADPH lazımdır və eritrositdə NADPH-nin yaranması qlükoza-6-fosfat dehidrogenazadan, yəni G6PD-dən asılıdır. G6PD çatışmazlığında boya aktiv formasına çevrilməyə bilər və özü də əlavə oksidləşdirici stress yarada bilər. Buna görə xəstəxanada istifadə üçün təlimatda G6PD çatışmazlığı əks-göstəriş kimi qeyd olunur. İkincisi, yüksək ümumi dozalarda metilen mavisinin özü oksidləşdirici maddədir. Ümumi doza təxminən hər kg üçün 7 mg həddini keçdikdə, yaxud təkrar dozalar zamanı bəzən daha aşağı həddə belə, o, eritrositləri bərpa etmək əvəzinə methemoqlobini artıra və eritrositləri məhv edə bilər. Daha çox boya daha yaxşı xilas demək deyil. Doza aralığı qəsdən dar tutulur.

Niyə ilk ağla gələn test yanıltıcıdır

Ailələr çox vaxt evdə edə biləcəkləri metilen mavisi testi axtarırlar. Belə bir test yoxdur. Bu ifadə adətən methemoqlobinemiya şübhəsi zamanı aparılan diaqnostik müayinələrə aiddir və həmin müayinələr laboratoriyada aparılmalıdır.

Standart pulsoksimetrlər işığın yalnız iki dalğa uzunluğunu ölçür. Methemoqlobin artdıqca bu iki dalğa uzunluğunda udulma bir-birinə yaxınlaşır və göstərilən saturasiya həqiqi vəziyyətdən asılı olmayaraq təxminən 85 faizə doğru meyllənir. Əlavə oksigen göstəricini düzəltmir, çünki sensor problemin özünü ölçmür. Eyni vaxtda arterial oksigen təzyiqi, PaO2, normal görünə bilər, çünki o, hemoqlobinin daşıdığı oksigeni deyil, plazmada həll olmuş oksigeni ölçür. Buna görə saturasiyanı PaO2 əsasında hesablayan qan qazı analizatoru xəstədə sianoz davam etdiyi halda arxayınlıq yaradan göstərici verə bilər. Barmaq sensorunun göstəricisi ilə hesablanmış arterial göstərici arasındakı, çox vaxt 5 faiz bəndindən böyük olan fərq saturasiya fərqi adlanır. Bu, diaqnoz deyil, bir ipucudur.

Təsdiq üçün qan nümunəsində methemoqlobini birbaşa ölçən çoxdalğalı ko-oksimetriya tələb olunur. Oksigenləndikdə rəngi açılmayan şokolad qəhvəyi qan da eyni ehtimalı göstərir. Methemoqlobinemiya ilə bağlı hər bir müalicə qərarı bu ölçmə və simptomlar əsasında verilir, heç vaxt yalnız pulsoksimetrə əsaslanmır.

Təlimatda nəzarət altında müalicə necə təsvir olunur

Bu bölmə klinisistlər tərəfindən tətbiq olunan, reseptlə verilən inyeksiyanı təsvir edir. Bu, ağızdan istifadə üçün təlimat deyil və bu təfərrüatların heç biri istehlakçı istifadəsi üçün satılan damcı və ya kapsullara şamil olunmur.

Metilen mavisi inyeksiyası üçün mövcud təyinetmə məlumatında böyüklərdə və uşaqlarda qazanılmış methemoqlobinemiyanın müalicəsi 5–30 dəqiqə ərzində venadaxili verilən hər kg üçün 1 mg doza kimi müəyyən edilir. Standart hər mL-də 5 mg olan preparatla bu, hər kg üçün 0.2 mL-ə bərabərdir. Bir saatdan sonra methemoqlobin 30 faizdən yuxarı qalarsa və ya simptomlar davam edərsə, hər kg üçün 1 mg olan ikinci doza verilə bilər. İki doza problemi aradan qaldırmazsa, təlimat klinisistləri üçüncü doza əvəzinə alternativ müalicəyə yönləndirir.

Tətbiq təfərrüatları vacibdir. İnyeksiya işlək venadaxili xətt vasitəsilə verilməlidir, heç vaxt dərialtı vurulmamalıdır. Yerli ağrını azaltmaq üçün, xüsusilə uşaqlarda, məhlul 50 mL 5 faizli dekstrozada durulaşdırıla bilər və dərhal istifadə olunmalıdır. Natrium xlorid məhlullarında durulaşdırılmamalıdır, çünki xlorid boyanın həllolma qabiliyyətini azaldır. İstifadə olunmamış qalıqlar atılır və məhlul istifadədən əvvəl yoxlanılır.

Üç xəbərdarlıq xəstəxanadakı hər bir qərara təsir edir. Çərçivəyə alınmış xəbərdarlıq serotonin sindromuna aiddir. Metilen mavisi SSRİ-lər, SNRİ-lər, MAO inhibitorları, bəzi opioidlər və dekstrometorfan daxil olmaqla serotonergik dərmanlarla birlikdə istifadə olunduqda bu sindrom ölümcül ola bilər. Xəstələrə son dozadan sonra 72 saat ərzində belə dərmanları qəbul etməmələri bildirilir. Birgə istifadədən qaçmaq mümkün olmadıqda isə təlimat yaxından müşahidə altında mümkün olan ən aşağı dozanın verilməsini tələb edir. Serotoninlə bağlı qarşılıqlı təsirlər metilen mavisinin dərmanlarla qarşılıqlı təsirləri və serotonin sindromu məqaləsində izah olunur. İkinci xəbərdarlıq hemolizdir: eritrositlərin parçalanması, Heyns cisimciklərinin yaranması, dolayı bilirubinin yüksəlməsi, haptoqlobinin azalması və bir gün sonra və ya daha gec ortaya çıxaraq transfuziya tələb edə bilən anemiya. Üçüncüsü, dapsona və ya anilin tipli maddələrə məruzqalma zamanı, eləcə də G6PD çatışmazlığında müşahidə olunan təsirin itməsi və ya methemoqlobinin yenidən artmasıdır. Bu hallarda təlimat yenə alternativ müalicəyə yönləndirir. Böyrək funksiyasının pozulması istifadəni qadağan etmir, lakin orta və ağır dərəcəli pozulma müalicə kursunu hər kg üçün 1 mg olan tək doza ilə məhdudlaşdırır. Böyüklər üçün təlimatdakı məlumat toplusunda arzuolunmaz hadisələrə baş ağrısı, ürəkbulanma, ishal, kalium və maqnezium səviyyələrinin azalması, əzələ seğirmələri və qıcolmaya bənzər hadisələr daxil idi; 31 xəstə arasında qıcolmaya bənzər bir ciddi hadisə qeydə alınmışdı. Boya infuziyadan sonra pulsoksimetr göstəricilərini də yanlış olaraq aşağı salır, buna görə klinisistlər onun əvəzinə ko-oksimetriya nəticələrini və simptomları izləyirlər.

Paralel olaraq dəstəkləyici yardım göstərilir: yüksək axınlı oksigen, tənəffüs yollarının və qan dövranının dəstəklənməsi, qlükoza səviyyəsinin korreksiyası və müşahidə. Yüngül, simptomsuz hallar səbəb olan amil aradan qaldırıldıqdan sonra düzələ bilər. Tez-tez istinad edilən hədlərə görə simptomları olan xəstələrə təxminən 20 faizdən başlayaraq, oksigenin toxumalara çatdırılması artıq pozulubsa isə 10–20 faizdən başlayaraq müalicə tətbiq edilir; simptomsuz xəstələrdə təxminən 30 faizdən başlayaraq müalicə nəzərdən keçirilir. Ağır simptomlar olduqda laborator göstəricini gözləmədən müalicə aparılır. Metilen mavisindən istifadə mümkün olmadıqda və ya o təsir etmədikdə askorbin turşusu, mübadilə transfuziyası və hiperbarik oksigen xilasetmə variantlarıdır, lakin askorbin turşusu xeyli yavaş təsir edir. İstənilən inyeksiya preparatının təmizliyini təsdiqləyən sənədlər ayrıca istehsal məsələsidir və metilen mavisinin analiz sertifikatını necə oxumaq olar məqaləsində izah olunur.

Benzokain və dişçıxarma geli məsələsi

İstehlakçı axtarışlarının böyük bir hissəsi ağız boşluğu üçün benzokainli gel və ya sprey istifadə etdikdən sonra göyərmiş dodaqlar və ya aşağı oksimetr göstəricisi görən valideynlərdən gəlir. Üç mərhələ bir-birindən ayrı saxlanmalıdır.

Məruzqalma şübhəsi ev mərhələsidir. Benzokain tanınmış oksidləşdirici səbəbdir. Tənzimləyici qurumlar xəbərdarlıq ediblər ki, reseptsiz satılan, ağız boşluğunda istifadə üçün nəzərdə tutulan benzokain məhsulları dişçıxarma zamanı və ya 2 yaşdan kiçik uşaqlarda istifadə edilməməlidir, çünki benzokainlə əlaqəli methemoqlobinemiya ağır ola bilər, dişçıxarma ağrısına faydası isə azdır. Məhsulun istifadəsini dayandırın, istifadə vaxtını və miqdarını qeyd edin, qeyri-adi solğunluq, dodaqların və dırnaq yataqlarının boz və ya göy rəng alması, təngnəfəslik, qeyri-adi yuxululuq və ya zəif qidalanma kimi simptomları qeyd edin və dərhal təcili tibbi qiymətləndirməyə müraciət edin. Evdə heç bir formada metilen mavisi verməyin. Evdə istifadə üçün doza yoxdur və bu vəziyyəti istisna edən ev testi də yoxdur.

Diaqnoz xəstəxana mərhələsidir. Klinisistlər diaqnozu ko-oksimetriya ilə təsdiqləyir, dapson, nitritlər və anilin birləşmələri daxil olmaqla bütün oksidləşdirici maddələrə məruzqalmanı nəzərdən keçirir və tək bir göstəricini ayrıca götürmək əvəzinə simptomları və oksigenin toxumalara çatdırılmasını qiymətləndirirlər.

Nəzarət altında müalicə yuxarıda təsvir olunan xəstəxana şöbəsi mərhələsidir. Səbəbin benzokain olub-olmaması dozalama cədvəlini dəyişmir. Mövcud inyeksiya təlimatında benzokainin adı ayrıca çəkilmir; benzokainlə bağlı hal qazanılmış methemoqlobinemiya kateqoriyasına daxildir və G6PD, böyrək funksiyası və serotoninlə bağlı yoxlamalar da daxil olmaqla eyni nəzarətli protokol üzrə idarə olunur.

Metilen mavisi nə vaxt çıxış yolu deyil

G6PD çatışmazlığı məlum olduqda o, çıxış yolu deyil. Təlimatda nəzərdə tutulan iki doza təsirsiz qaldıqdan sonra və ya methemoqlobinemiya yenidən artdıqda da çıxış yolu deyil; bu, dapson kimi dərmanların sorulmasının davam etdiyinə işarə edir. Profilaktika üçün, müntəzəm əlavə qəbulu kimi və ya kimyəvi maddəyə məruzqalmadan sonra ev vasitəsi kimi də çıxış yolu deyil. Yüksək doza və ya təkrar istifadə onun azaltmalı olduğu göstəricini əksinə yüksəldə bilər, hemoliz isə bir gün sonra, xəstə artıq evdə olarkən üzə çıxa bilər. Bu gecikmiş risk xəstəxanaların xəstəni tez evə buraxmaq əvəzinə müşahidə altında saxlamasının səbəblərindən biridir.

Dürüst xülasə qısadır. Methemoqlobinemiya dəmirin oksidləşərək oksigen daşıya bilmədiyi vəziyyətdir. Metilen mavisi eritrositlərin həmin dəmiri reduksiya etməsinə imkan verən elektron daşıyıcısıdır, bir şərtlə ki, hüceyrə NADPH yarada bilsin və doza təlimatda nəzərdə tutulan dar müalicə kursunun hədlərini aşmasın. Diaqnoz üçün ko-oksimetriya lazımdır, çünki daha sadə monitorlar yanıltıcıdır. Dekstroza ilə durulaşdırmadan serotoninlə bağlı dərman tarixçəsinə və dərman dolabındakı benzokain tübünə qədər qalan hər şey həmin elektron daşıyıcısının işini təmin edən təfərrüatlardır.