ሜቲሊን ብሉ ለቫሶፕሌጂያ እና ለሴፕቲክ ሾክ፦ ክሊኒካዊ ሙከራዎች ምን ያሳያሉ?

አንድ ታካሚ የልብ ቀዶ ጥገና ከተደረገለት በኋላ፣ ልቡ የሚያወጣው የደም መጠን መደበኛ ቢሆንም የደም ግፊቱ ሳይረጋጋ ከቀዶ ጥገና ክፍል ይወጣል። በሌላ አልጋ ላይ፣ ከባድ ኢንፌክሽን ያለበት ታካሚ ግፊቱን ከተወሰነው ዒላማ በላይ ለማቆየት እየጨመረ የሚሄድ የኖርኤፒኔፍሪን መጠን ያስፈልገዋል። በሁለቱም ሁኔታዎች የደም ሥሮች የመኮማተር ሁኔታቸውን አጥተዋል፤ ይህም የጽኑ ሕክምና ሐኪሞች ሜቲሊን ብሉን እንዲሞክሩ አድርጓቸዋል። ይህ ጽሑፍ ክሊኒካዊ ሙከራዎቹ በእርግጥ ምን እንደፈተኑ እና ምን እንዳገኙ ይገመግማል።

ከዚህ በታች ያለው ሁሉ በሁለት ልዩነቶች ላይ ተመሥርቶ ተደራጅቷል። በመጀመሪያ፣ ከልብ ቀዶ ጥገና በኋላ የሚከሰት ቫሶፕሌጂያ እና ሴፕቲክ ሾክ የተለያዩ በሽታዎች ሲሆኑ፣ የሙከራ ንድፎቻቸውም የተለያዩ ናቸው፤ ስለዚህ እያንዳንዳቸው የራሳቸው ክፍል አላቸው። ሁለተኛ፣ ያነሰ ቫሶፕሬሰር መፈለግ የመትረፍ ዕድል ከፍ ማለት አይደለም። አብዛኞቹ ሙከራዎች የለኩት የመጀመሪያውን ነው፤ ሁለተኛውን በወሳኝነት ለመመለስ በቂ መጠን ያላቸው ግን እጅግ ጥቂት ነበሩ።

ሜቲሊን ብሉ የደም ሥሮችን የመኮማተር ሁኔታ ለምን ሊጨምር ይችላል?

የደም ወሳጅ ሥሮች ለስላሳ ጡንቻቸው ሲኮማተርና ሲዝናና ይጠባሉ ወይም ይሰፋሉ፤ ይህ ዲያሜትርም የአጠቃላይ የደም ሥር ተቃውሞን በከፍተኛ ደረጃ ይወስናል። አንዱ የመዝናናት ምልክት ከናይትሪክ ኦክሳይድ፣ በሚሟሟ ጓኒሌት ሳይክሌዝ በኩል፣ መዝናናትን ወደሚያበረታታው ሳይክሊክ GMP ይተላለፋል። ሜቲሊን ብሉ ይህን መንገድ ያውካል፤ ስለዚህም በሾክ ወቅት የሚከሰተውን ከፍተኛ የደም ሥር መስፋት ሊቃወም ይችላል። ፋርማኮሎጂያዊ ተግባሩ ከአንድ ብቻ የተለየ እገዳ የሰፋ ነው፦ በናይትሪክ ኦክሳይድ ውህደት እና በደም ሥር መዝናናት ላይ በተደረገ ሙከራዊ ሥራ፣ ሜቲሊን ብሉ በምልክት ማስተላለፊያው ሰንሰለት ውስጥ ከአንድ በላይ ቦታዎች ላይ ተጽእኖ አሳይቷል። ያ ሥራ ሊሆን የሚችል የአሠራር ዘዴን ያብራራል። የማንኛውንም የግል ታካሚ የግፊት ምላሽ ግን አይተነብይም።

ከዚህ በታች ያለው እያንዳንዱ ሙከራ ከመደበኛ ጽኑ ሕክምና ጋር በተጨማሪ፣ በሆስፒታል ውስጥ በደም ሥር የሚሰጥ ሜቲሊን ብሉን ተጠቅሟል። እዚህ ውስጥ በቤት በአፍ የሚወሰድን ምርት የፈተነ ምንም የለም።

ከልብ ቀዶ ጥገና በኋላ የሚከሰት ቫሶፕሌጂያ

እዚህ ቫሶፕሌጂያ ማለት የልብና የሳንባ ተግባርን በማሽን የመተካት ሂደትን ተከትሎ የደም ሥሮች የመኮማተር ሁኔታ በከፍተኛ ደረጃ መቀነስ ነው፦ ልብ የሚያወጣው የደም መጠን ቢጠበቅም፣ ግፊትና ተቃውሞ ዝቅተኛ ይሆናሉ። ቀድሞ የተከሰተ ቫሶፕሌጂያን ለማከም ያለው በዘፈቀደ ቡድን ምደባ የተገኘ ማስረጃ በአብዛኛው በአንድ አነስተኛ ሙከራ ላይ ይመሠረታል። ሌሎች ሁለት ሙከራዎች ቫሶፕሌጂያን ለመከላከል ሜቲሊን ብሉን ከቀዶ ጥገና በፊት ወይም በቀዶ ጥገና ወቅት ፈትነዋል፤ ይህ የተለየ ክሊኒካዊ ጥያቄ ነው።

Levin እና ባልደረቦቹ ከቀዶ ጥገና በኋላ ቀድሞ የተከሰተ ቫሶፕሌጂያን በተመለከተ ባደረጉት በዘፈቀደ ቡድን ምደባ የተካሄደ ሙከራ፣ 56 ታካሚዎች በአንድ ሰዓት ውስጥ የሚገባ 1.5 mg/kg ወይም ፕላሴቦ እንዲቀበሉ ተመድበዋል። በሕክምናው ቡድን ውስጥ ቫሶፕሌጂያ በፍጥነት ተወግዷል፤ ፕላሴቦ ከተቀበሉት 28 ታካሚዎች ውስጥ 8 ግን ከ48 ሰዓታት በኋላም ቫሶፕሌጂያ ነበራቸው። ሞት በሕክምናው ቡድን ከ28 ውስጥ 0፣ በማነጻጸሪያው ቡድን ከ28 ውስጥ 6 ነበር። ሾክን የመቀልበሱ ውጤት አስደናቂ ነው፤ ነገር ግን 56 ታካሚዎች በመትረፍ ላይ ያለውን ተጽእኖ ለማረጋገጥ አይበቁም፣ የሞት መጠን ልዩነቱም ለሌሎች ሁኔታዎች ለማጠቃለል የማይጠና ነው።

የመከላከል ሙከራዎች የተቀላቀሉ ውጤቶችን ያሳያሉ። Ozal እና ባልደረቦቹ ከፍተኛ አደጋ ባላቸው የኮሮናሪ ባይፓስ ታካሚዎች ላይ ባደረጉት ጥናት፣ ከቀዶ ጥገና በፊት በደም ሥር መስጠት የቫሶፕሌጂያ ክስተትን ከ50 ውስጥ 13 ከመሆን ወደ ከ50 ውስጥ 0 ቀንሷል። Maslow እና ባልደረቦቹ በባይፓስ ወቅት አጭር ጊዜ የቆየ የቀዶ ጥገና ውስጥ ተጽእኖ አግኝተዋል፤ Cho እና ባልደረቦቹ ግን በደም ዝውውር ወይም በቫሶፕሬሰር አጠቃቀም ረገድ ማለት ይቻላል ምንም ጥቅም አላገኙም። በተመረጡ የቀዶ ጥገና ታካሚዎች ውስጥ መከላከልን እና ቀድሞ የተከሰተ ቫሶፕሌጂያን ለመቀልበስ የሚደረግ ሕክምናን፣ የተለያዩ ማስረጃዎች ያሏቸው የተለያዩ አባባሎች አድርጎ ማንበብ ያስፈልጋል።

ሴፕቲክ ሾክ

ሴፕቲክ ሾክ ኢንፌክሽንን እና ፈሳሽ ከተሰጠ በኋላም የሚቀጥል የደም ዝውውር ብልሽትን ያጣምራል። ስለዚህ ኖርኤፒኔፍሪን የሕክምናው ዋና መሠረት ይሆናል፣ ሙከራዎችም ሜቲሊን ብሉ ካቴኮላሚኖች የሚሰጡበትን ጊዜ ያሳጥር እንደሆነ ይፈትናሉ። የጥቅም ፍንጭ ከቀዶ ጥገና ጥናቶች ይልቅ ይበልጥ ተመሳሳይ ነው፤ ሆኖም አሁንም ልዩነቶች አሉ፣ የሚመለከተውም የቫሶፕሬሰር ፍላጎት መቀነስን እንጂ መትረፍን አይደለም።

ከዘመናዊ ሙከራዎች ትልቁ Ibarra-Estrada እና ባልደረቦቹ ሜቲሊን ብሉን በመጀመሪያ ደረጃ እንደ ተጨማሪ ሕክምና ስለመጠቀም በ2023 ያደረጉት በዘፈቀደ ቡድን ምደባ የተካሄደ ጥናት ነው። በዚህ ጥናት በትንታኔው የተካተቱ 91 አዋቂዎች፣ እንደ አስፈላጊነቱ ከኖርኤፒኔፍሪን፣ ከሃይድሮኮርቲዞን እና ከቫሶፕሬሲን ጋር በተጨማሪ፣ በየቀኑ ለስድስት ሰዓታት በደም ሥር የሚገባ ሕክምና ለሦስት ጊዜ ወይም ተመሳሳይ ፕላሴቦ ተቀብለዋል። ቫሶፕሬሰሮችን ለማቆም የፈጀው መካከለኛ ጊዜ 69 ሰዓታት ሲሆን፣ በማነጻጸሪያው ቡድን 94 ሰዓታት ነበር፤ የሞት መጠን እና በመተንፈሻ ማሽን የመቆያ ጊዜ ግን ተመሳሳይ ነበሩ። ቀደምት ሙከራዎች አነስተኛ ነበሩ፦ Kirov እና ባልደረቦቹ በ20 ታካሚዎች ያደረጉት ቅድመ ሙከራ፣ 2 mg/kg በአንድ ጊዜ በመስጠትና ከዚያም እየጨመሩ የሚሄዱ መጠኖችን በቀስታ በደም ሥር በማስገባት፣ የካቴኮላሚን አጠቃቀም በከፍተኛ ደረጃ መቀነሱን አሳይቷል። Memis እና ባልደረቦቹ ደግሞ ከሕክምናው በኋላ ከፍ ያለ አማካይ የደም ወሳጅ ግፊት አግኝተዋል፣ 85 ከ74 mmHg ጋር ሲነጻጸር፤ ነገር ግን የቫሶፕሬሰር ፍላጎት መቀነስን እንደ ውጤት መለኪያ አላካተቱም። ከእነዚህ በተቃራኒ፣ Dong እና ባልደረቦቹ በ72 ታካሚዎች ያደረጉት በፕላሴቦ የተቆጣጠረ ሙከራ በኖርኤፒኔፍሪን አጠቃቀም ወይም በግፊት ረገድ ትርጉም ያለው ጥቅም አላገኘም። አንድ ንጽጽርም በ12 እና 24 ሰዓታት፣ እንደ ሁለተኛ ቫሶፕሬሰር ቫሶፕሬሲን ከሜቲሊን ብሉ የተሻለ መሆኑን አግኝቷል። Juffermans እና ባልደረቦቹ ተገቢውን መጠን ለማወቅ ያደረጉት ሥራ፣ መጠኑ ሲጨምር ግፊትና ተቃውሞ መጨመራቸውን አሳይቷል፤ በ7 mg/kg ግን ወደ ሆድ ውስጥ አካላት የሚደርስ የደም ፍሰት መዳከም አሳሳቢ ጉዳይ ነበር።

የሙከራዎች ሰንጠረዥ

IV ማለት በደም ሥር መስጠት ነው። NE ማለት ኖርኤፒኔፍሪን ነው። MAP ማለት አማካይ የደም ወሳጅ ግፊት ነው። SVR ማለት አጠቃላይ የደም ሥር ተቃውሞ ነው። እያንዳንዱ ረድፍ በጥናት ውስጥ የተሰጠ ሕክምናን ያሳያል፤ የሕክምና ምክረ ሐሳብ አይደለም።

ከእነዚህ ውስጥ የሞት መቀነስን የሚያሳይ አለ?

የተቀናጀ ትንታኔዎች ከእያንዳንዱ ሙከራ ይልቅ ጥቅም ያላቸው መስለው ታይተዋል፤ ነገር ግን የጥቅም ግምቶቹ በጥልቀት ሲመረመሩ ይዳከማሉ። በ2024 የተደረገ የስድስት የሴፕቲክ ሾክ ሙከራዎች የተቀናጀ ትንታኔ የአጭር ጊዜ የሞት አደጋ ጥምርታ 0.66 መሆኑን አግኝቷል፤ ሆኖም ከፍተኛ የአድልዎ አደጋ ያላቸው ሙከራዎች ሲወገዱ፣ ተጽእኖው ስታቲስቲካዊ ጉልህነቱን አጥቷል። በዘፈቀደ ቡድን ምደባ የተካሄዱ ቁጥጥር ያላቸው ሙከራዎችን (RCT) ብቻ ያካተተው የቅርብ ጊዜ የተቀናጀ ትንታኔ፣ ዘጠኝ ሙከራዎችን እና 535 ታካሚዎችን ይሸፍናል። በ28 እስከ 30 ቀናት ውስጥ የሞት ኦድስ ጥምርታ 0.73 መሆኑን፣ የመተማመኛ ክልሉም ከ0.40 እስከ 1.36 መሆኑን አግኝቷል፤ ይህ ጉልህ አይደለም። የሙከራ ቅደም ተከተላዊ ትንታኔውም፣ ካሉት ጥቂት መቶ ታካሚዎች ጋር ሲነጻጸር፣ 1,773 ታካሚዎች እንደሚያስፈልጉ ገምቷል። ትክክለኛው ማጠቃለያ የመትረፍ ጥቅም አልተረጋገጠም የሚለው ነው፣ ጥቅም እንደሌለው ተረጋግጧል የሚለው አይደለም።

ከሆስፒታል ማስረጃዎች የተገኙ የደኅንነት ማስታወሻዎች

በሙከራዎች ውስጥ የተለመዱ ተጽእኖዎች ሰማያዊ ወይም አረንጓዴ ሽንት እና የቆዳ ቀለም መቀየር ሲሆኑ፣ መጠነኛ የሜትሄሞግሎቢን ጭማሪም ታይቷል። ከባድ አደጋዎቹ የተገለጹት ከሙከራዎች የክስተት ቆጠራ ሳይሆን፣ ፈቃድ ካለው በደም ሥር የሚሰጥ ምርት መረጃ ነው፦ በሴሮቶኒን ሥርዓት ላይ ተጽእኖ ካላቸው መድኃኒቶች ወይም ኦፒዮይዶች ጋር ሲዋሃድ የሴሮቶኒን ሲንድሮም፣ በሄሞሊሲስ አደጋ ምክንያት የG6PD እጥረት ሲኖር መጠቀም የተከለከለ መሆን፣ በደም ሥር በሚሰጥበት ጊዜና ከዚያ በኋላ ለአጭር ጊዜ የፓልስ ኦክሲሜትር ንባቦች በስህተት ዝቅ ብለው መታየት፣ እና እንደ አሉታዊ ምላሽ የተዘገበ ከፍተኛ የደም ግፊት። በርካታ ዘመናዊ ሙከራዎች የG6PD እጥረት ያለባቸውን ወይም በቅርብ ጊዜ በሴሮቶኒን ሥርዓት ላይ ተጽእኖ ያላቸውን መድኃኒቶች የወሰዱ ታካሚዎችን አላካተቱም። ስለዚህ ጉዳት ያልታየባቸው የደኅንነት ሰንጠረዦቻቸው በእነዚያ ቡድኖች ያለውን አደጋ አይለኩም። ይህ ማስረጃ ከሰፊው የክሊኒካዊ አጠቃቀሞች አጠቃላይ እይታ እና የደኅንነት ግምገማ ጋር አብሮ መታየት አለበት፤ የሙከራ ንድፍን የማያውቁ አንባቢዎች የሜቲሊን ብሉ ምርምርን ለማንበብ ከተዘጋጀው መመሪያ ሊጀምሩ ይችላሉ።

ማስረጃው ከጨመረ፣ ቫሶፕሌጂያ እና ሴፕቲክ ሾክ እያንዳንዳቸው የተለየ ጥልቅ ግምገማ ሊያስፈልጋቸው ይችላል። የአሁኑ ሥነ ጽሑፍ ግን በአንድ የጽኑ ሕክምና ግምገማ ውስጥ ይጠቃለላል፦ እውነተኛ የደም ሥር ማጥበብ እና የቫሶፕሬሰር ፍላጎት መቀነስ ተጽእኖ አለ፣ ይህም ቀድሞ በተከሰተ ቫሶፕሌጂያ እና በመጀመሪያ ደረጃ ሴፕቲክ ሾክ ውስጥ በጣም ግልጽ ነው፤ ሆኖም የመትረፍ ጭማሪ አልታየም፣ የደኅንነት ወሰኖቹም በርካታ የታካሚ ቡድኖችን ያስቀራሉ። እነዚህን ሁኔታዎች የሚያጋጥመው ማንኛውም ሰው አስቀድሞ በጽኑ ሕክምና ውስጥ ነው። በዚህ ሁኔታ ሜቲሊን ብሉን መጠቀም በሕክምናው ቡድን የሚወሰን የጽኑ ሕክምና ክፍል (ICU) ውሳኔ እንጂ፣ በሆስፒታል በደም ሥር ከመሰጠቱ የሚገመት የቤት ውስጥ ሕክምና አይደለም።