Metileenblou vir vasoplegie en septiese skok: wat die kliniese proewe toon

’n Pasiënt verlaat die operasiesaal ná hartchirurgie met ’n normale hartminuutvolume en ’n bloeddruk wat nie gehandhaaf kan word nie. In ’n ander bed benodig ’n pasiënt met ’n ernstige infeksie al hoe groter dosisse norepinefrien om die druk bo die teiken te hou. Albei gevalle behels bloedvate wat hul tonus verloor het, en albei het intensiewesorgspesialiste daartoe gelei om metileenblou te probeer. Hierdie artikel bespreek wat die kliniese proewe werklik getoets het en wat hulle bevind het.

Twee onderskeidings bepaal die indeling van alles hieronder. Eerstens is vasoplegie ná hartchirurgie en septiese skok verskillende siektetoestande met verskillende proefontwerpe, en daarom kry elkeen sy eie afdeling. Tweedens is ’n laer vasopressorbehoefte nie dieselfde as ’n hoër oorlewingsyfer nie. Die meeste proewe het die eerste gemeet; byna geen was groot genoeg om die tweede vraag te besleg nie.

Waarom metileenblou vaskulêre tonus kan verhoog

Slagare vernou en verwyd namate hul gladdespier saamtrek en ontspan, en dié deursnee bepaal ’n groot deel van die sistemiese vaskulêre weerstand. Een ontspanningssein loop van stikstofmonoksied deur oplosbare guanilaatsiklase na sikliese GMP, wat ontspanning bevorder. Metileenblou meng met hierdie seinroete in, en daarom kan dit die uitgesproke vasodilatasie van skok teenwerk. Die farmakologie is breër as ’n enkele, spesifieke blokkade: in eksperimentele werk oor stikstofmonoksiedsintese en bloedvatontspanning het metileenblou op meer as een punt in die seinketting ingewerk. Daardie werk verduidelik ’n aanneemlike meganisme. Dit voorspel nie enige individuele pasiënt se bloeddrukreaksie nie.

Elke proef hieronder het binneaarse metileenblou in ’n hospitaal gebruik, benewens standaard- intensiewe sorg. Niks hier toets ’n orale produk wat tuis geneem word nie.

Vasoplegie ná hartchirurgie

Vasoplegie beteken hier ernstig verminderde vaskulêre tonus ná kardiopulmonêre omleiding: lae druk en lae weerstand ondanks ’n behoue hartminuutvolume. Die gerandomiseerde bewyse vir die behandeling van gevestigde vasoplegie berus grootliks op een klein proef. Twee verdere proewe het metileenblou voor of tydens chirurgie getoets om vasoplegie te voorkom, wat ’n ander kliniese vraag is.

In Levin en kollegas se gerandomiseerde proef van gevestigde postoperatiewe vasoplegie is 56 pasiënte toegewys aan 1.5 mg/kg wat oor een uur deur infusie toegedien is, of aan placebo. Vasoplegie het vinnig in die behandelde groep opgeklaar, terwyl 8 van 28 placebo-pasiënte langer as 48 uur vasoplegies gebly het, en sterftes was 0 van 28 teenoor 6 van 28. Die omkering van skok is ’n opvallende bevinding, maar 56 pasiënte kan nie ’n oorlewingseffek bevestig nie, en die sterfteverskil is te broos om te veralgemeen.

Voorkomingsproewe lewer gemengde bevindinge. In Ozal en kollegas se studie van hoërisikopasiënte wat koronêre omleidingschirurgie ondergaan het het preoperatiewe infusie vasoplegie van 13 van 50 tot 0 van 50 verminder. Maslow en kollegas het ’n korter durende intraoperatiewe effek tydens omleiding gevind, terwyl Cho en kollegas feitlik geen hemodinamiese of vasopressorvoordeel gevind het nie. Voorkoming by geselekteerde chirurgiese pasiënte en noodbehandeling van gevestigde vasoplegie moet as afsonderlike aansprake met afsonderlike bewyse beskou word.

Septiese skok

Septiese skok kombineer infeksie met sirkulatoriese versaking wat ná vloeistoftoediening voortduur. Norepinefrien word dus die hoeksteen van behandeling, en proewe vra of metileenblou blootstelling aan katekolamiene verkort. Die aanduiding is meer konsekwent as by chirurgie, maar steeds heterogeen, en dit gaan oor verminderde vasopressorbehoefte eerder as oor oorlewing.

Die grootste moderne proef is Ibarra-Estrada en kollegas se gerandomiseerde studie uit 2023 van vroeë aanvullende metileenblou. Daarin het 91 volwassenes wat in die ontleding ingesluit is, daagliks ’n sesuur-infusie vir drie dosisse of ’n ooreenstemmende placebo ontvang, benewens norepinefrien, hidrokortisoon en vasopressien soos aangedui. Die mediaantyd totdat vasopressors gestaak is, was 69 uur teenoor 94 uur, terwyl sterfte en ventilasieduur soortgelyk was. Vroeëre proewe was kleiner: Kirov en kollegas se loodsproef met 20 pasiënte het groot vermindering in katekolamiengebruik getoon met ’n bolus van 2 mg/kg gevolg deur stygende infusiedosisse, en Memis en kollegas het ’n hoër gemiddelde arteriële druk ná infusie gevind (85 teenoor 74 mmHg), sonder ’n eindpunt vir verminderde vasopressorbehoefte. Daarteenoor het ’n placebobeheerde proef met 72 pasiënte deur Dong en kollegas geen betekenisvolle voordeel ten opsigte van norepinefrien of druk gevind nie, en een vergelyking het bevind dat vasopressien ná 12 en 24 uur beter as metileenblou as die tweede vasopressor was. Dosisbepalingswerk deur Juffermans en kollegas het getoon dat druk en weerstand met die dosis styg, met verswakte splankniese perfusie as ’n kommer by 7 mg/kg.

Proeftabel

IV beteken binneaarse toediening. NE beteken norepinefrien. MAP beteken gemiddelde arteriële druk. SVR beteken sistemiese vaskulêre weerstand. Elke ry beskryf blootstelling in ’n studie, nie ’n behandelingsaanbeveling nie.

Toon enigiets hiervan minder sterftes?

Saamgevoegde ontledings het gunstiger gelyk as die individuele proewe, maar die gunstige ramings verswak wanneer hulle noukeurig ondersoek word. ’n Sintese uit 2024 van ses proewe oor septiese skok het ’n korttermynsterfterisikoverhouding van 0.66 gevind, maar die effek was nie meer beduidend nadat proewe met ’n hoë risiko van vooroordeel uitgesluit is nie. Die mees onlangse sintese wat slegs gerandomiseerde beheerde proewe (RCT’s) insluit, met nege proewe en 535 pasiënte, het ’n kansverhouding vir sterfte binne 28 tot 30 dae van 0.73 gevind, met ’n vertrouensinterval van 0.40 tot 1.36. Dit is nie beduidend nie, en die proefsekwensiële ontleding daarvan het geraam dat 1,773 pasiënte nodig sou wees, teenoor die paar honderd wat beskikbaar is. Die eerlike opsomming is dat ’n oorlewingsvoordeel onbewese is, nie dat dit weerlê is nie.

Veiligheidsnotas uit die hospitaalbewyse

Die algemene effekte in proewe was blou of groen urine en velverkleuring, met ’n geringe styging in methemoglobien. Die ernstige risiko’s kom uit die goedgekeurde binneaarse produk se inligting, eerder as uit die getalle gebeure in proewe: serotoniensindroom wanneer dit met serotonergiese medisyne of opioïede gekombineer word, ’n kontraindikasie by G6PD-tekort weens die risiko van hemolise, vals lae polsoksimeterlesings tydens en kort ná infusie, en hipertensie as ’n gerapporteerde ongewenste reaksie. Verskeie moderne proewe het pasiënte met G6PD-tekort of onlangse blootstelling aan serotonergiese middels uitgesluit. Hul veiligheidstabelle met min probleme meet dus nie die risiko in daardie groepe nie. Hierdie bewyse hoort ook saam met die breër oorsig van kliniese gebruike en die veiligheidsbeoordeling; lesers wat nie met proefontwerp vertroud is nie, kan begin met die gids vir die lees van metileenblounavorsing.

Vasoplegie en septiese skok kan nog afsonderlike, diepgaande oorsigte regverdig as die bewyse toeneem, maar die huidige literatuur pas in een oorsig van kritieke sorg: ’n werklike vasokonstriktiewe effek en verminderde vasopressorbehoefte, die duidelikste by gevestigde vasoplegie en vroeë septiese skok, sonder ’n bewese oorlewingsvoordeel en met veiligheidsgrense wat verskeie pasiëntgroepe uitsluit. Enigiemand met hierdie toestande is reeds in intensiewe sorg, en metileenblou in hierdie konteks is ’n besluit vir die intensiewesorgeenheid wat deur die behandelende span geneem word, nie ’n tuisbehandeling wat uit hospitaalinfusies afgelei kan word nie.