אַרטיקל
מעטילען־בלוי בײַ וואַזאָפּלעגיע און סעפּטישן שאָק: וואָס די קלינישע פּרוּוון ווײַזן
אַ פּאַציענט פֿאַרלאָזט דעם אָפּעראַציע־צימער נאָך אַ האַרץ־אָפּעראַציע מיט אַ נאָרמאַלן האַרץ־אויסוואָרף און אַ בלוטדרוק וואָס בלײַבט נישט סטאַביל. אין אַן אַנדער בעט דאַרף אַ פּאַציענט מיט אַ שווערער אינפֿעקציע אַלץ גרעסערע דאָזעס נאָרעפּינעפֿרין, כּדי צו האַלטן דעם דרוק העכער דעם ציל־ווערט. אין ביידע פֿאַלן האָבן די בלוטגעפֿעסן פֿאַרלוירן זייער טאָן, און ביידע האָבן געבראַכט אינטענסיוו־מעדיצינער צו פּרוּוון מעטילען־בלוי. דער אַרטיקל באַטראַכט וואָס די קלינישע פּרוּוון האָבן טאַקע אויסגעפּרוּווט און וואָס זיי האָבן געפֿונען.
צוויי אונטערשיידן אָרגאַניזירן אַלץ וואָס פֿאָלגט. ערשטנס, וואַזאָפּלעגיע נאָך אַ האַרץ־אָפּעראַציע און סעפּטישער שאָק זענען פֿאַרשידענע קראַנקייטן מיט פֿאַרשידענע פּרוּוו־פּלאַנירונגען, דערפֿאַר באַקומט יעדע אַן אייגענעם אָפּטייל. צווייטנס, דאַרפֿן ווייניקער וואַזאָפּרעסאָר איז נישט דאָס זעלבע ווי האָבן אַ העכערן איבערלעבנס־קורס. רובֿ פּרוּוון האָבן געמאָסטן דאָס ערשטע; כּמעט קיינער איז נישט געווען גענוג גרויס צו באַשליסן דאָס צווייטע.
פֿאַרוואָס מעטילען־בלוי קען העכערן דעם טאָן פֿון די בלוטגעפֿעסן
אַרטעריעס ווערן שמאָלער און ברייטער ווען זייער גלאַטער מוסקל ציט זיך צונויף און לאָזט זיך אָפּ, און דער דאָזיקער דורכמעסטער באַשטימט אַ גרויסן טייל פֿון דער סיסטעמישער וואַסקולאַרער קעגנשטעל. איין סיגנאַל פֿאַר אָפּשפּאַנונג גייט פֿון שטיקשטאָף־מאָנאָקסיד דורך לעזלעכער גואַנילאַט־ציקלאַזע צו ציקלישן GMP, וואָס פֿאָדערט אָפּשפּאַנונג. מעטילען־בלוי שטערט דעם סיגנאַל־וועג, און דערפֿאַר קען עס אַנטקעגנווירקן דער טיפֿער וואַסאָדילאַטאַציע בײַ שאָק. די פֿאַרמאַקאָלאָגיע איז ברייטער ווי איין קלאָרע בלאָקאַדע: אין עקספּערימענטעלער אַרבעט וועגן דער סינטעז פֿון שטיקשטאָף־מאָנאָקסיד און דער אָפּשפּאַנונג פֿון בלוטגעפֿעסן האָט מעטילען־בלוי געווירקט אויף מער ווי איין פּונקט אין דער סיגנאַל־קייט. די אַרבעט דערקלערט אַ גלייבלעכן מעכאַניזם. זי זאָגט נישט פֿאָר ווי דער בלוטדרוק פֿון אַ באַזונדערן פּאַציענט וועט רעאַגירן.
יעדער פּרוּוו אונטן האָט געניצט אינטראַווענעזן מעטילען־בלוי אין אַ שפּיטאָל, צוגאָב צו דער געוויינטלעכער אינטענסיווער באַהאַנדלונג. גאָרנישט דאָ פּרוּווט אויס אַ פּראָדוקט וואָס מען נעמט דורך מויל אין שטוב.
וואַזאָפּלעגיע נאָך אַ האַרץ־אָפּעראַציע
וואַזאָפּלעגיע מיינט דאָ אַ שטאַרק פֿאַרמינערטן טאָן פֿון די בלוטגעפֿעסן נאָך אַ האַרץ־לונגען־בײַפּאַס: נידעריקער דרוק און נידעריקע קעגנשטעל טראָץ אַן אָפּגעהיטן האַרץ־אויסוואָרף. די ראַנדאָמיזירטע באַווײַזן פֿאַר דער באַהאַנדלונג פֿון שוין אַנטוויקלטער וואַזאָפּלעגיע שטיצן זיך דער עיקר אויף איין קליינעם פּרוּוו. צוויי ווײַטערע פּרוּוון האָבן אויסגעפּרוּווט מעטילען־בלוי פֿאַר אָדער בעת דער אָפּעראַציע כּדי צו פֿאַרמײַדן וואַזאָפּלעגיע, וואָס איז אַן אַנדער קלינישע פֿראַגע.
אין דעם ראַנדאָמיזירטן פּרוּוו פֿון Levin און זײַנע מיטאַרבעטער וועגן שוין אַנטוויקלטער פּאָסטאָפּעראַטיווער וואַזאָפּלעגיע האָט מען צוגעטיילט 56 פּאַציענטן צו 1.5 mg/kg דורך אַן אינפֿוזיע איבער איין שעה אָדער צו אַ פּלאַסעבאָ. די וואַזאָפּלעגיע האָט זיך גיך אָפּגעשטעלט אין דער באַהאַנדלטער גרופּע, בעת 8 פֿון 28 פּלאַסעבאָ־פּאַציענטן האָבן ווײַטער געהאַט וואַזאָפּלעגיע נאָך 48 שעה, און די צאָל טויטפֿאַלן איז געווען 0 פֿון 28 קעגן 6 פֿון 28. דער רעזולטאַט פֿון צוריקקערן דעם שאָק איז מערקווירדיק, אָבער 56 פּאַציענטן קענען נישט באַשטעטיקן אַ ווירקונג אויפֿן איבערלעבן, און דער אונטערשייד אין שטאַרבלעכקייט איז צו אומזיכער כּדי אים צו פֿאַראַלגעמיינערן.
די פּרעווענציע־פּרוּוון ווײַזן אין געמישטע ריכטונגען. אין דער שטודיע פֿון Ozal און זײַנע מיטאַרבעטער וועגן פּאַציענטן מיט אַ הויכן ריזיקאָ בײַ אַ קאָראָנאַרן בײַפּאַס האָט אַן אינפֿוזיע פֿאַר דער אָפּעראַציע פֿאַרמינערט וואַזאָפּלעגיע פֿון 13 פֿון 50 צו 0 פֿון 50. Maslow און זײַנע מיטאַרבעטער האָבן געפֿונען אַ קירצער־דויערנדיקע ווירקונג בעת דעם בײַפּאַס, בעת Cho און זײַנע מיטאַרבעטער האָבן געפֿונען כּמעט קיין העמאָדינאַמישן מעלה אָדער פֿאַרמינערונג אין דער נויט פֿאַר וואַזאָפּרעסאָרן. פּרעווענציע בײַ אויסגעקליבענע אָפּעראַציע־פּאַציענטן און ראַטעווען בײַ שוין אַנטוויקלטער וואַזאָפּלעגיע דאַרף מען באַטראַכטן ווי באַזונדערע טענות מיט באַזונדערע באַווײַזן.
סעפּטישער שאָק
סעפּטישער שאָק פֿאַרבינדט אַן אינפֿעקציע מיט אַ דורכפֿאַל פֿון דער בלוטצירקולאַציע וואָס בלײַבט נאָך דער צופֿירונג פֿון פֿליסיקייטן. דערפֿאַר ווערט נאָרעפּינעפֿרין דער יסוד פֿון דער באַהאַנדלונג, און די פּרוּוון פֿרעגן צי מעטילען־בלוי פֿאַרקירצט די אויסשטעלונג צו קאַטעכאָלאַמינען. דער סיגנאַל איז מער קאָנסיסטענט ווי בײַ אָפּעראַציעס, אָבער נאָך אַלץ אומאיינהייטלעך, און ער באַטרעפֿט אַ פֿאַרמינערונג אין דער נויט פֿאַר וואַזאָפּרעסאָרן, נישט דאָס איבערלעבן.
דער גרעסטער מאָדערנער פּרוּוו איז די ראַנדאָמיזירטע שטודיע פֿון Ibarra-Estrada און זײַנע מיטאַרבעטער פֿון 2023 וועגן פֿרי צוגאָב־באַהאַנדלונג מיט מעטילען־בלוי. אין איר האָבן 91 דערוואַקסענע, וואָס זענען אַרײַנגענומען געוואָרן אין דער אַנאַליז, באַקומען אַ זעקס־שעהדיקע אינפֿוזיע יעדן טאָג, פֿאַר דרײַ דאָזעס, אָדער אַ פּאַסיקן פּלאַסעבאָ, צוגאָב צו נאָרעפּינעפֿרין, הידראָקאָרטיזאָן און וואַסאָפּרעסין לויטן באַדאַרף. די מעדיאַנע צײַט ביזן אויפֿהערן מיט וואַזאָפּרעסאָרן איז געווען 69 שעה קעגן 94 שעה, בעת די שטאַרבלעכקייט און דער געדויער פֿון קינסטלעכער ווענטילאַציע זענען געווען ענלעך. פֿריִערדיקע פּרוּוון זענען געווען קלענער: דער פּילאָט־פּרוּוו פֿון Kirov און זײַנע מיטאַרבעטער מיט 20 פּאַציענטן האָט געוויזן גרויסע פֿאַרמינערונגען אין קאַטעכאָלאַמינען מיט אַ 2 mg/kg באָלוס, נאָכגעפֿאָלגט פֿון אינפֿוזיעס מיט שטײַגנדיקע דאָזעס. Memis און זײַנע מיטאַרבעטער האָבן געפֿונען אַ העכערן דורכשניטלעכן אַרטעריעלן דרוק נאָך דער אינפֿוזיע (85 קעגן 74 mmHg), אָן אַן אויסגאַנג־מאָס פֿאַר דער פֿאַרמינערונג אין דער נויט פֿאַר וואַזאָפּרעסאָרן. אַנטקעגן דעם האָט אַ פּלאַסעבאָ־קאָנטראָלירטער פּרוּוו פֿון Dong און זײַנע מיטאַרבעטער מיט 72 פּאַציענטן נישט געפֿונען קיין באַדײַטנדיקן מעלה בנוגע נאָרעפּינעפֿרין אָדער דרוק, און איין פֿאַרגלײַך האָט געפֿונען אַז וואַסאָפּרעסין איז געווען בעסער ווי מעטילען־בלוי ווי דער צווייטער וואַזאָפּרעסאָר נאָך 12 און 24 שעה. דאָזע־באַשטימונג־אַרבעט פֿון Juffermans און זײַנע מיטאַרבעטער האָט געוויזן אַז דרוק און קעגנשטעל שטײַגן מיט דער דאָזע, מיט אַ זאָרג וועגן געשטערטער בלוטדורכשטראָמונג אין די בויך־אָרגאַנען בײַ 7 mg/kg.
טאַבעלע פֿון די פּרוּוון
IV מיינט אינטראַווענעז. NE מיינט נאָרעפּינעפֿרין. MAP מיינט דורכשניטלעכער אַרטעריעלער דרוק. SVR מיינט סיסטעמישע וואַסקולאַרע קעגנשטעל. יעדע שורה באַשרײַבט די באַהאַנדלונג וואָס מען האָט אויסגעפּרוּווט אין אַ שטודיע, נישט אַ באַהאַנדלונג־רעקאָמענדאַציע.
| פּרוּוו און סיטואַציע | באַהאַנדלונג־רעזשים | רעזולטאַט בנוגע וואַזאָפּרעסאָרן | העמאָדינאַמישער רעזולטאַט | שטאַרבלעכקייט | אומגעוווּנטשענע געשעענישן |
|---|---|---|---|---|---|
| Levin 2004: שוין אַנטוויקלטע וואַזאָפּלעגיע נאָך אַ האַרץ־אָפּעראַציע, 28 קעגן 28 | 1.5 mg/kg IV איבער 1 שעה | וואַזאָפּלעגיע פֿאַרשוווּנדן בײַ אַלע באַהאַנדלטע פּאַציענטן אין 6 שעה; 8 פֿון 28 קאָנטראָל־פּאַציענטן נאָך אַלץ אַפֿעקטירט נאָך 48 שעה | גיכע צוריקשטעלונג פֿון MAP און SVR אין דער באַהאַנדלטער גרופּע | 0 פֿון 28 קעגן 6 פֿון 28; צו קליין צו באַשטעטיקן אַ ווירקונג אויפֿן איבערלעבן | בײַ דעם רעזשים איז נישט געמאָלדן געוואָרן קיין סיגנאַל פֿון ערנסטער טאָקסישקייט |
| Ozal 2005: פּרעווענציע בײַ 100 בײַפּאַס־פּאַציענטן מיט אַ הויכן ריזיקאָ, 50 קעגן 50 | 1 פּראָצענט לייזונג דורך אַן אינפֿוזיע, אָנגעהויבן 1 שעה פֿאַר דער אָפּעראַציע | וואַזאָפּלעגיע 0 פֿון 50 קעגן 13 פֿון 50; פּרעווענציע, נישט ראַטעווען | העכערע דרוקן בעת דער אָפּעראַציע אין דער באַהאַנדלטער גרופּע | נישט אַ פּרוּוו פֿון שטאַרבלעכקייט | קיין סיגנאַל פֿון ערנסטער טאָקסישקייט איז נישט געמאָלדן געוואָרן |
| Cho: פּראָפֿילאַקטישער מעטילען־בלוי בײַ אַ האַרץ־אָפּעראַציע | פּעריאָפּעראַטיווע אינפֿוזיע | קיין באַטײַטיקער אונטערשייד אין וואַזאָפּרעסאָרן | MAP און SVR האָבן זיך נישט באַטײַטיק אונטערגעשיידט | נישט אַ פּרוּוו פֿון שטאַרבלעכקייט | קיין באַזונדערער קורס פֿון אומגעוווּנטשענע געשעענישן איז נישט געמאָלדן געוואָרן |
| Kirov 2001: פּילאָט־פּרוּוו בײַ סעפּטישן שאָק, 10 קעגן 10 | 2 mg/kg באָלוס, דערנאָך אַ שטופֿנווײַזע אינפֿוזיע ביז 5.75 mg/kg סך־הכּל | NE פֿאַרמינערט ביז 87 פּראָצענט; עפּינעפֿרין אַראָפּ מיט 81 פּראָצענט; דאָפּאַמין אַראָפּ מיט 40 פּראָצענט | MAP באַטײַטיק העכער נאָך 6 און 24 שעה | טויטפֿאַלן אין 28 טעג: 5 פֿון 10 קעגן 7 פֿון 10; נישט אַ פּרוּוו פֿון שטאַרבלעכקייט | בלויער פּישעכץ און פֿאַרפֿאַרבונג פֿון דער הויט; קיין סיגנאַל פֿון ערנסטער אָרגאַן־טאָקסישקייט |
| Memis 2002: שווערע סעפּסיס, 15 קעגן 15 | 0.5 mg/kg פּער שעה פֿאַר 6 שעה | קיין קוואַנטיטאַטיווער אויסגאַנג־מאָס פֿאַר פֿאַרמינערונג אין דער נויט פֿאַר וואַזאָפּרעסאָרן | MAP נאָך דער אינפֿוזיע: 85 קעגן 74 mmHg | נישט גענוג סטאַטיסטישע מאַכט צו באַווערטירן שטאַרבלעכקייט | קיין סיגנאַל פֿון ערנסטער טאָקסישקייט איז נישט געמאָלדן געוואָרן |
| Ibarra-Estrada 2023: סעפּטישער שאָק, 91 אַנאַליזירט | אַ זעקס־שעהדיקע אינפֿוזיע יעדן טאָג פֿאַר דרײַ דאָזעס | מעדיאַנע צײַט ביזן אויפֿהערן מיט וואַזאָפּרעסאָרן: 69 קעגן 94 שעה | דרוקן געהאַלטן בײַם ציל־ווערט אין ביידע גרופּעס | ענלעכע שטאַרבלעכקייט אין ביידע גרופּעס | בלויער אָדער גרינער פּישעכץ איז געווען אָפֿט; G6PD־מאַנגל און לעצטיקע SSRI־נוצונג זענען געווען אויסשליסונג־קריטעריעס |
| Dong 2025: סעפּטישער שאָק מיט קינסטלעכער ווענטילאַציע, 36 קעגן 36 | 2 mg/kg איבער 15 מינוט פּלוס 1 mg/kg איבער 12 שעה | NE־אונטערשייד כּמעט נול; קיין אונטערשייד אין דער צײַט ביזן אויפֿהערן מיט וואַזאָפּרעסאָרן | MAP־אונטערשייד מינוס 1.2 mmHg, נישט באַטײַטיק; מיקראָוואַסקולאַרער בלוטשטראָם פֿאַרבעסערט | טויטפֿאַלן אין 28 טעג: 9 פֿון 36 קעגן 15 פֿון 36, נישט באַטײַטיק | בלויער אָדער גרינער פּישעכץ בײַ אַלע באַהאַנדלטע פּאַציענטן; קיין סיגנאַל בנוגע לעבער, נירן אָדער אָקסיגענאַציע |
צי ווײַזט עפּעס פֿון דעם ווייניקער טויטפֿאַלן?
צונויפֿגעפֿירטע אַנאַליזן האָבן אויסגעזען גינציקער ווי די באַזונדערע פּרוּוון, אָבער די גינציקע אָפּשאַצונגען ווערן שוואַכער בײַ אַ שטרענגער באַטראַכטונג. אַ סינטעז פֿון 2024 פֿון זעקס פּרוּוון בײַ סעפּטישן שאָק האָט געפֿונען אַ ריזיקאָ־פֿאַרהעלטעניש פֿון 0.66 פֿאַר קורצטערמיניקער שטאַרבלעכקייט. אָבער די ווירקונג האָט פֿאַרלוירן איר סטאַטיסטישע באַטײַטיקייט ווען מען האָט אויסגעשלאָסן פּרוּוון מיט אַ הויכן ריזיקאָ פֿון פֿאַרקרימונג. די אַקטועלסטע סינטעז וואָס נעמט אַרײַן נאָר RCT־פּרוּוון, מיט נײַן פּרוּוון און 535 פּאַציענטן, האָט געפֿונען אַן שאַנסן־פֿאַרהעלטעניש פֿון 0.73 פֿאַר שטאַרבלעכקייט אין 28 ביז 30 טעג, מיט אַ צוטרוי־אינטערוואַל פֿון 0.40 ביז 1.36, וואָס איז נישט סטאַטיסטיש באַטײַטיק. איר סעקווענציאל־אַנאַליז פֿון די פּרוּוון האָט אָפּגעשאַצט אַז מען וואָלט געדאַרפֿט 1,773 פּאַציענטן, קעגן די עטלעכע הונדערט וואָס זענען פֿאַראַן. דער ערלעכער סך־הכּל איז אַז אַ נוץ פֿאַרן איבערלעבן איז נישט באַוויזן, נישט אַז מען האָט זי אָפּגעוויזן.
זיכערהייט־באַמערקונגען פֿון די שפּיטאָל־באַווײַזן
די אָפֿטסטע ווירקונגען אין די פּרוּוון זענען געווען בלויער אָדער גרינער פּישעכץ און פֿאַרפֿאַרבונג פֿון דער הויט, מיט אַ באַשיידענער העכערונג אין מעטהעמאָגלאָבין. די ערנסטע ריזיקאָס קומען פֿון דער אינפֿאָרמאַציע וועגן דעם ליצענצירטן אינטראַווענעזן פּראָדוקט, נישט פֿון די צאָלן געשעענישן אין די פּרוּוון: סעראָטאָנין־סינדראָם בײַ קאָמבינאַציע מיט סעראָטאָנערגישע מעדיצינען אָדער אָפּיאָידן, אַ קאָנטראַינדיקאַציע בײַ G6PD־מאַנגל צוליב דעם ריזיקאָ פֿון העמאָליז, פֿאַלש נידעריקע פּולס־אָקסימעטער־ווערטלעך בעת און באַלד נאָך דער אינפֿוזיע, און הויכער בלוטדרוק ווי אַ געמאָלדענע אומגעוווּנטשענע רעאַקציע. עטלעכע מאָדערנע פּרוּוון האָבן אויסגעשלאָסן פּאַציענטן מיט G6PD־מאַנגל אָדער מיט אַ לעצטיקער אויסשטעלונג צו סעראָטאָנערגישע מעדיצינען, דערפֿאַר מעסטן זייערע זיכערהייט־טאַבעלעס אָן ערנסטע פּראָבלעמען נישט דעם ריזיקאָ אין די גרופּעס. די דאָזיקע באַווײַזן געהערן אויך נעבן דעם ברייטערן איבערבליק פֿון קלינישע באַניצן און דער זיכערהייט־באַווערטונג; לייענער וואָס קענען נישט גוט די פּלאַנירונג פֿון פּרוּוון קענען אָנהייבן מיטן וועגווײַזער צום לייענען פֿאָרשונג וועגן מעטילען־בלוי.
וואַזאָפּלעגיע און סעפּטישער שאָק קענען נאָך פֿאַרדינען באַזונדערע טיף־איבערבליקן אויב די באַווײַזן וועלן וואַקסן, אָבער די הײַנטיקע ליטעראַטור פּאַסט אין איין איבערבליק פֿון אינטענסיווער מעדיצין: אַ רעאַלע וואַסאָקאָנסטריקטאָרישע ווירקונג און אַ פֿאַרמינערונג אין דער נויט פֿאַר וואַזאָפּרעסאָרן, וואָס זענען קלאָרסטע בײַ שוין אַנטוויקלטער וואַזאָפּלעגיע און פֿריִען סעפּטישן שאָק, אָן אַ באַוויזענעם געווינס אין איבערלעבן און מיט זיכערהייט־גרענעצן וואָס שליסן אויס עטלעכע פּאַציענטן־גרופּעס. ווער עס שטייט פֿאַר די דאָזיקע צושטאַנדן איז שוין אין אינטענסיווער באַהאַנדלונג, און מעטילען־בלוי אין דער סיטואַציע איז אַ באַשלוס פֿונעם באַהאַנדלונג־מאַנשאַפֿט אין דער אינטענסיוו־אָפּטיילונג, נישט אַ היים־באַהאַנדלונג וואָס מען קען אַרויספֿירן פֿון שפּיטאָל־אינפֿוזיעס.