Vazoplegiya va septik shokda metilen ko‘ki: klinik sinovlar nimani ko‘rsatadi

Bemor yurak operatsiyasidan so‘ng operatsiya xonasidan chiqadi: yurakning minutlik hajmi normal, ammo qon bosimi barqaror turmaydi. Boshqa karavotda og‘ir infeksiyali bemorning qon bosimini maqsadli darajadan yuqori ushlab turish uchun norepinefrin dozasini tobora oshirish kerak bo‘ladi. Har ikkala holatda ham tomirlar tonusini yo‘qotgan va har ikkisi intensiv terapiya shifokorlarini metilen ko‘kini sinab ko‘rishga undagan. Ushbu maqolada klinik sinovlarda aynan nima tekshirilgani va qanday natijalar olingani ko‘rib chiqiladi.

Quyidagi barcha ma’lumotlar ikki farqqa asoslanib tartiblangan. Birinchidan, yurak operatsiyasidan keyingi vazoplegiya va septik shok turli kasalliklar bo‘lib, ularning sinov tuzilmalari ham farq qiladi; shu sababli har biriga alohida bo‘lim ajratilgan. Ikkinchidan, vazopressorga ehtiyojning kamayishi yashab qolish ehtimolining oshishi bilan bir xil emas. Sinovlarning aksariyati birinchisini o‘lchagan; ikkinchisini aniqlash uchun esa deyarli hech biri yetarlicha katta bo‘lmagan.

Nima uchun metilen ko‘ki tomirlar tonusini oshirishi mumkin

Arteriyalar silliq mushaklari qisqarganda torayadi, bo‘shashganda esa kengayadi; ularning diametri tizimli tomir qarshiligini ko‘p jihatdan belgilaydi. Bo‘shashish signallaridan biri azot oksididan eruvchan guanilat-siklaza orqali bo‘shashishni rag‘batlantiruvchi siklik GMP ga uzatiladi. Metilen ko‘ki ushbu yo‘lga xalaqit beradi, shu sababli u shokdagi keskin tomir kengayishiga qarshi ta’sir ko‘rsatishi mumkin. Uning farmakologiyasi bitta aniq blokada bilan cheklanmaydi: azot oksidi sintezi va tomirlarning bo‘shashishiga oid tajriba ishida metilen ko‘ki signal zanjirining bir nechta nuqtasiga ta’sir qilgan. Bu ish ehtimoliy mexanizmni tushuntiradi. U muayyan bemorning qon bosimi qanday javob berishini bashorat qilmaydi.

Quyidagi har bir sinovda metilen ko‘ki shifoxonada, standart intensiv terapiyaga qo‘shimcha ravishda vena ichiga yuborilgan. Bu yerda uyda og‘iz orqali qabul qilinadigan hech qanday mahsulot sinovdan o‘tkazilmagan.

Yurak operatsiyasidan keyingi vazoplegiya

Bu yerda vazoplegiya yurak-o‘pka apparati yordamida sun’iy qon aylanishidan keyin tomirlar tonusining keskin pasayishini anglatadi: yurakning minutlik hajmi saqlangan bo‘lsa ham, qon bosimi va tomir qarshiligi past bo‘ladi. Rivojlangan vazoplegiyani davolash bo‘yicha randomizatsiyalangan dalillar asosan bitta kichik sinovga tayanadi. Yana ikkita sinovda vazoplegiyaning oldini olish uchun metilen ko‘ki operatsiyadan oldin yoki operatsiya davomida tekshirilgan; bu esa boshqa klinik savoldir.

Levin va hamkasblarining operatsiyadan keyin rivojlangan vazoplegiya bo‘yicha randomizatsiyalangan sinovida 56 bemor bir soat davomida infuziya orqali 1.5 mg/kg olish yoki platsebo olish guruhiga ajratilgan. Davolangan guruhda vazoplegiya tezda bartaraf bo‘lgan, platsebo olgan 28 bemorning 8 nafarida esa vazoplegiya 48 soatdan ortiq davom etgan; o‘limlar davolangan guruhda 28 bemordan 0 nafar, platsebo guruhida esa 28 bemordan 6 nafar bo‘lgan. Shokning bartaraf etilishi bo‘yicha natija e’tiborga molik, ammo 56 bemor yashab qolishga ta’sirni isbotlash uchun yetarli emas va o‘lim ko‘rsatkichlaridagi farq umumlashtirish uchun juda ishonchsiz.

Oldini olish sinovlari turlicha natijalarni ko‘rsatadi. Ozal va hamkasblarining xavfi yuqori bo‘lgan koronar shuntlash bemorlari haqidagi tadqiqotida operatsiyadan oldingi infuziya vazoplegiya holatlarini 50 bemordan 13 nafardan 50 bemordan 0 nafargacha kamaytirgan. Maslow va hamkasblari sun’iy qon aylanishi vaqtida qisqaroq davom etuvchi operatsiya ichidagi ta’sirni aniqlagan, Cho va hamkasblari esa gemodinamik yoki vazopressorga ehtiyoj jihatidan deyarli hech qanday ustunlik topmagan. Tanlab olingan jarrohlik bemorlarida oldini olish va allaqachon rivojlangan vazoplegiyani bartaraf etish alohida dalillarga ega alohida xulosalar sifatida talqin qilinishi kerak.

Septik shok

Septik shokda infeksiya suyuqlik yuborilgandan keyin ham saqlanib qoladigan qon aylanishi yetishmovchiligi bilan birga kechadi. Shu sababli norepinefrin davolashning asosiga aylanadi va sinovlar metilen ko‘ki katexolaminlar qo‘llanish muddatini qisqartiradimi, degan savolni tekshiradi. Natijalardagi yo‘nalish jarrohlikdagiga qaraganda izchilroq, ammo baribir bir xil emas; u yashab qolishga emas, vazopressorga ehtiyojning kamayishiga taalluqlidir.

Eng yirik zamonaviy sinov — Ibarra-Estrada va hamkasblarining 2023-yilda metilen ko‘kini erta qo‘shimcha davolash sifatida qo‘llash bo‘yicha randomizatsiyalangan tadqiqoti. Unda tahlilga kiritilgan 91 katta yoshli bemor norepinefrin, gidrokortizon va ko‘rsatma bo‘lganda vazopressinga qo‘shimcha ravishda kuniga olti soatlik infuziya bilan uch doza yoki unga mos platsebo olgan. Vazopressorlarni to‘xtatishgacha bo‘lgan median vaqt 69 soat va 94 soatni tashkil qilgan, o‘lim ko‘rsatkichlari va sun’iy nafas oldirish davomiyligi esa o‘xshash bo‘lgan. Avvalgi sinovlar kichikroq edi: Kirov va hamkasblarining 20 bemorli dastlabki sinovida 2 mg/kg bolyusdan so‘ng dozasi oshirib borilgan infuziyalar katexolaminlarga ehtiyojni sezilarli kamaytirgan, Memis va hamkasblari esa infuziyadan keyin o‘rtacha arterial bosimning yuqoriroq bo‘lishini aniqlagan (85 va 74 mmHg), biroq vazopressorga ehtiyojning kamayishini yakuniy mezon sifatida baholamagan. Bu natijalardan farqli ravishda, Dong va hamkasblarining 72 bemorli platsebo nazoratli sinovida norepinefringa ehtiyoj yoki qon bosimi bo‘yicha muhim ustunlik topilmagan. Bir taqqoslashda esa ikkinchi vazopressor sifatida vazopressin 12 va 24 soatda metilen ko‘kidan ustun bo‘lgan. Juffermans va hamkasblarining dozani aniqlashga qaratilgan ishida doza oshishi bilan bosim va qarshilik ham oshgan, ammo 7 mg/kg da splanxnik perfuziyaning buzilishi xavotir uyg‘otgan.

Sinovlar jadvali

IV — vena ichiga yuborish. NE — norepinefrin. MAP — o‘rtacha arterial bosim. SVR — tizimli tomir qarshiligi. Har bir qator tadqiqotda qo‘llangan sxemani bildiradi, davolash tavsiyasi emas.

Bularning birortasi o‘limlar kamayishini ko‘rsatadimi?

Birlashtirilgan tahlillar alohida sinovlarga qaraganda ijobiyroq ko‘ringan, ammo sinchiklab tekshirilganda ijobiy baholar zaiflashadi. 2024-yilda septik shok bo‘yicha oltita sinovning umumlashtirilgan tahlili qisqa muddatli o‘lim xavfi nisbati 0.66 ekanini aniqlagan. Biroq tizimli xato xavfi yuqori bo‘lgan sinovlar chiqarib tashlangach, ta’sir statistik ahamiyatini yo‘qotgan. Faqat randomizatsiyalangan nazoratli sinovlarni (RCT) qamrab olgan eng so‘nggi umumlashtirilgan tahlil to‘qqizta sinov va 535 bemorni o‘z ichiga olgan. Unda 28 dan 30 kungacha bo‘lgan davrdagi o‘lim uchun imkoniyatlar nisbati 0.73, ishonch oralig‘i esa 0.40 dan 1.36 gacha bo‘lgan; bu statistik ahamiyatli emas. Sinovlarning ketma-ket tahliliga ko‘ra, mavjud bir necha yuz bemor o‘rniga 1,773 bemor kerak bo‘lardi. Xolis xulosa shuki, yashab qolishga foyda isbotlanmagan; bu foyda yo‘qligi isbotlangan degani emas.

Shifoxona dalillaridan kelib chiqadigan xavfsizlik qaydlari

Sinovlarda keng tarqalgan ta’sirlar siydikning ko‘k yoki yashil rangga kirishi va teri rangining o‘zgarishi, shuningdek, metgemoglobinning biroz oshishi bo‘lgan. Jiddiy xavflar sinovlardagi hodisalar sonidan emas, ro‘yxatdan o‘tkazilgan vena ichiga yuboriladigan preparat haqidagi ma’lumotdan kelib chiqadi: serotonergik dorilar yoki opioidlar bilan birga qo‘llanganda serotonin sindromi; gemoliz xavfi tufayli G6PD yetishmovchiligida qo‘llashga qarshi ko‘rsatma; infuziya paytida va undan ko‘p o‘tmay pulsoksimetrning noto‘g‘ri past ko‘rsatkichlari; qayd etilgan nojo‘ya reaksiya sifatida gipertenziya. Bir nechta zamonaviy sinovlar G6PD yetishmovchiligi bo‘lgan yoki yaqinda serotonergik dorilar qabul qilgan bemorlarni kiritmagan. Shu sababli ularning jiddiy muammolar ko‘rinmagan xavfsizlik jadvallari bu guruhlardagi xavfni o‘lchamaydi. Ushbu dalillarni kengroq klinik qo‘llanishlar sharhi va xavfsizlik bahosi bilan birga ko‘rib chiqish kerak; sinov tuzilmasi bilan tanish bo‘lmagan o‘quvchilar metilen ko‘ki bo‘yicha tadqiqotlarni o‘qish qo‘llanmasidan boshlashi mumkin.

Dalillar ko‘paysa, vazoplegiya va septik shok alohida chuqur sharhlarga loyiq bo‘lishi mumkin. Ammo hozirgi adabiyotlarni intensiv terapiyaga oid bitta sharhga jamlash mumkin: haqiqiy tomir toraytiruvchi va vazopressorga ehtiyojni kamaytiruvchi ta’sir mavjud bo‘lib, u rivojlangan vazoplegiya va erta septik shokda eng yaqqol ko‘rinadi; yashab qolishning oshishi esa ko‘rsatilmagan va xavfsizlik chegaralari bir nechta bemor guruhini istisno qiladi. Bu holatlarga duch kelgan bemorlar allaqachon intensiv terapiyada bo‘ladi. Bunday sharoitda metilen ko‘kini qo‘llash — davolovchi jamoaning intensiv terapiya bo‘limida qabul qiladigan qarori, shifoxonadagi infuziyalardan kelib chiqib uyda davolanish uchun chiqariladigan xulosa emas.