Вазоплегия һәм септик шокта метилен зәңгәресе: сынау дәлилләренә күзәтү

Йөрәк операциясеннән соң пациент операция бүлмәсеннән чыга: йөрәкнең минутлык кан күләме нормаль, ә кан басымы тотрыклы сакланмый. Башка караватта авыр инфекцияле пациентның басымын максат дәрәҗәсеннән югары тоту өчен норадреналинның һаман зуррак дозалары кирәк. Ике очракта да кан тамырлары тонусын югалткан, һәм икесе дә реаниматологларны метилен зәңгәресен кулланып карарга этәргән. Бу мәкалә клиник сынауларда чынлыкта нәрсә тикшерелгәнен һәм нинди нәтиҗәләр алынганын карап чыга.

Түбәндәге материал ике аермага нигезләнеп оештырылган. Беренчедән, йөрәк операциясеннән соңгы вазоплегия һәм септик шок — төрле авырулар, аларның сынау дизайннары да төрле, шуңа күрә һәрберсенә аерым бүлек бирелә. Икенчедән, вазопрессорга ихтыяҗның кимүе исән калу ешлыгы арту белән бер үк нәрсә түгел. Күпчелек сынаулар беренчесен үлчәгән; икенчесен ачыклау өчен җитәрлек зур сынаулар диярлек булмаган.

Ни өчен метилен зәңгәресе кан тамырлары тонусын арттыра ала

Артерияләр шома мускуллары кыскарганда һәм йомшарганда тарая һәм киңәя, ә аларның диаметры системалы кан тамырлары каршылыгының зур өлешен билгели. Йомшару сигналларының берсе азот оксидыннан эри торган гуанилатциклаза аша циклик GMP га бара, ә ул мускулларның йомшаруына ярдәм итә. Метилен зәңгәресе бу юлга йогынты ясый, шуңа күрә ул шок вакытындагы көчле кан тамырлары киңәюенә каршы тора ала. Аның фармакологик тәэсире бер генә төгәл блокададан киңрәк: азот оксиды синтезы һәм кан тамырлары йомшаруы буенча эксперименталь эштә метилен зәңгәресе сигнал чылбырының берничә ноктасына тәэсир иткән. Бу эш ихтимал механизмны аңлата. Әмма ул аерым пациентның кан басымы ничек үзгәрәчәген алдан әйтми.

Түбәндәге һәр сынауда метилен зәңгәресе хастаханәдә, стандарт интенсив терапиягә өстәп, вена эченә кертелгән. Монда өйдә авыз аша кабул ителә торган бернинди продукт та сыналмаган.

Йөрәк операциясеннән соңгы вазоплегия

Монда вазоплегия йөрәк-үпкә аппараты белән ясалма кан әйләнешеннән соң кан тамырлары тонусының бик нык кимүен аңлата: йөрәкнең минутлык кан күләме саклануга карамастан, басым һәм каршылык түбән була. Инде үсеш алган вазоплегияне дәвалау буенча рандомизацияләнгән дәлилләр күбесенчә бер кечкенә сынауга таяна. Тагын ике сынауда вазоплегияне булдырмау өчен метилен зәңгәресе операциягә кадәр яки операция вакытында сыналган, ә бу — башка клиник сорау.

Levin һәм хезмәттәшләренең операциядән соң инде үсеш алган вазоплегия буенча рандомизацияләнгән сынавында 56 пациентка бер сәгать дәвамында 1.5 mg/kg инфузиясе яки плацебо билгеләнгән. Дәвалау төркемендә вазоплегия тиз беткән, ә плацебо алган 28 пациентның 8 ендә ул 48 сәгатьтән озаграк сакланган; үлүчеләр саны исә 28 дән 0 һәм 28 дән 6 булган. Шокның кире кайтуы буенча нәтиҗә игътибарга лаек, әмма 56 пациент исән калуга тәэсирне раслау өчен җитми, ә үлем күрсәткечләрендәге аерма гомуми нәтиҗә ясау өчен артык тотрыксыз.

Профилактика сынаулары бертөрле нәтиҗә бирми. Ozal һәм хезмәттәшләренең коронар шунтлау үтүче югары хәвефле пациентларны өйрәнүендә операциягә кадәрге инфузия вазоплегия очракларын 50 дән 13 тән 50 дән 0 гә кадәр киметкән. Maslow һәм хезмәттәшләре ясалма кан әйләнеше вакытында кыскарак дәвам иткән операция эчендәге тәэсирне тапкан, ә Cho һәм хезмәттәшләре гемодинамика яки вазопрессор ихтыяҗы буенча өстенлекне диярлек тапмаган. Сайлап алынган хирургик пациентларда профилактика һәм инде үсеш алган вазоплегияне бетерү — аерым дәлилләргә таянган аерым нәтиҗәләр буларак каралырга тиеш.

Септик шок

Септик шок инфекцияне сыеклыклар кертелгәннән соң да саклана торган кан әйләнеше җитешсезлеге белән берләштерә, шуңа күрә норадреналин ярдәмнең төп нигезенә әйләнә, ә сынаулар метилен зәңгәресе катехоламиннар куллану вакытын кыскартамы дигән сорауны тикшерә. Уңай нәтиҗәләр хирургиядәгегә караганда эзлеклерәк, ләкин барыбер төрле, һәм алар исән калуга түгел, вазопрессор ихтыяҗы кимүенә карый.

Заманча сынауларның иң зуры — Ibarra-Estrada һәм хезмәттәшләренең метилен зәңгәресен иртә өстәмә куллану буенча 2023 елгы рандомизацияләнгән тикшеренүе. Анализга кертелгән 91 өлкән пациент норадреналин, гидрокортизон һәм күрсәтмәләр буенча вазопрессинга өстәп, көн саен алты сәгатьлек инфузияне өч доза рәвешендә яки аңа туры китерелгән плацебо алган. Вазопрессорларны туктатуга кадәрге вакыт медианасы 69 сәгать һәм 94 сәгать булган, ә үлем күрсәткече һәм ясалма сулыш алдыру дәвамлылыгы охшаш булган. Элегрәк үткәрелгән сынаулар кечерәк булган: Kirov һәм хезмәттәшләренең 20 пациентлы пилот сынавы 2 mg/kg болюсыннан соң дозасы арттырыла торган инфузияләр кулланганда катехоламиннарга ихтыяҗның зур кимүен күрсәткән; Memis һәм хезмәттәшләре исә инфузиядән соң уртача артериаль басымның югарырак булуын тапкан (85 һәм 74 mmHg), ләкин вазопрессор ихтыяҗының кимүе ахыргы күрсәткеч буларак бәяләнмәгән. Болардан аермалы буларак, Dong һәм хезмәттәшләренең 72 пациентлы, плацебо белән контрольдә тотылган сынавы норадреналин ихтыяҗы яки басым буенча әһәмиятле өстенлек тапмаган, ә бер чагыштыруда икенче вазопрессор буларак вазопрессин 12 һәм 24 сәгатьтә метилен зәңгәресеннән өстен чыккан. Juffermans һәм хезмәттәшләренең дозаны билгеләү эшендә доза арткан саен басым һәм каршылыкның артуы күрсәтелгән, шул ук вакытта 7 mg/kg дозасында эчке әгъзалар перфузиясенең бозылуы борчу тудырган.

Сынаулар таблицасы

IV — вена эченә кертүне аңлата. NE — норадреналин. MAP — уртача артериаль басым. SVR — системалы кан тамырлары каршылыгы. Һәр юл дәвалау тәкъдимен түгел, тикшеренүдә кулланылган тәэсирне күрсәтә.

Сынау һәм шартлар	Куллану схемасы	Вазопрессор буенча нәтиҗә	Гемодинамик нәтиҗә	Үлем күрсәткече	Тискәре вакыйгалар
Levin 2004: йөрәк операциясеннән соң инде үсеш алган вазоплегия, 28 һәм 28	1 сәгать дәвамында 1.5 mg/kg IV	Дәвалау алган барлык пациентларда вазоплегия 6 сәгать эчендә беткән; контроль төркемдәге 28 пациентның 8 ендә 48 сәгатьтән озаграк сакланган	Дәвалау төркемендә MAP һәм SVR тиз торгызылган	28 дән 0 һәм 28 дән 6; исән калуга тәэсирне раслау өчен артык кечкенә	Бу схемада җитди токсиклык билгеләре турында хәбәр ителмәгән
Ozal 2005: ясалма кан әйләнеше кулланылган 100 югары хәвефле пациентта профилактика, 50 һәм 50	1 процентлы эремә инфузиясе операциягә 1 сәгать кала башланган	Вазоплегия 50 дән 0 һәм 50 дән 13; бу — профилактика, инде үсеш алган халәтне бетерү түгел	Дәвалау төркемендә операция вакытындагы басым югарырак булган	Үлем күрсәткечен бәяләү сынавы түгел	Җитди токсиклык билгеләре турында хәбәр ителмәгән
Cho: йөрәк операциясендә метилен зәңгәресен профилактик куллану	Периоператив инфузия	Вазопрессор буенча статистик әһәмиятле аерма юк	MAP һәм SVR буенча статистик әһәмиятле аерма юк	Үлем күрсәткечен бәяләү сынавы түгел	Тискәре вакыйгалар ешлыгы аерым хәбәр ителмәгән
Kirov 2001: септик шок буенча пилот сынау, 10 һәм 10	2 mg/kg болюсы, аннары гомуми 5.75 mg/kg га кадәр баскычлап инфузия	NE 87 процентка кадәр кимегән; адреналин 81 процентка; дофамин 40 процентка кимегән	6 һәм 24 сәгатьтә MAP статистик әһәмиятле дәрәҗәдә югарырак булган	28 көн эчендә үлүчеләр 10 нан 5 һәм 10 нан 7; үлем күрсәткечен бәяләү сынавы түгел	Зәңгәр бәвел һәм тире төсе үзгәрүе; әгъзаларга җитди токсик тәэсир билгеләре юк
Memis 2002: авыр сепсис, 15 һәм 15	6 сәгать дәвамында сәгатенә 0.5 mg/kg	Ихтыяҗ кимүен сан белән бәяләүче ахыргы күрсәткеч юк	Инфузиядән соң MAP 85 һәм 74 mmHg	Үлем күрсәткечен бәяләү өчен статистик егәрлеге җитәрлек түгел	Җитди токсиклык билгеләре турында хәбәр ителмәгән
Ibarra-Estrada 2023: септик шок, анализга 91 пациент кертелгән	Өч доза өчен көн саен алты сәгатьлек инфузия	Вазопрессорларны туктатуга кадәрге вакыт медианасы 69 һәм 94 сәгать	Ике төркемдә дә басым максат дәрәҗәсендә тотылган	Төркемнәрдә үлем күрсәткече охшаш булган	Зәңгәр яки яшел бәвел еш күзәтелгән; G6PD җитешсезлеге һәм күптән түгел SSRI куллану кертмәү критерийлары булган
Dong 2025: ясалма сулыш алдырудагы септик шок, 36 һәм 36	15 минут дәвамында 2 mg/kg, өстәп 12 сәгать дәвамында 1 mg/kg	NE буенча аерма нульгә якын; вазопрессорларны туктатуга кадәрге вакытта аерма юк	MAP аермасы минус 1.2 mmHg, статистик әһәмиятле түгел; микротамырларда кан агышы яхшырган	28 көн эчендә үлүчеләр 36 дан 9 һәм 36 дан 15, статистик әһәмиятле түгел	Дәвалау алган барлык пациентларда зәңгәр яки яшел бәвел; бавыр, бөер яки канның кислород белән туенуы буенча тискәре йогынты билгеләре юк

Боларның берәрсе үлемнәрнең кимүен күрсәтәме?

Берләштерелгән анализлар аерым сынауларга караганда уңайрак күренгән, ләкин җентекләп тикшергәндә уңай бәяләмәләрнең ышанычлылыгы кими. Септик шок буенча алты сынауны берләштергән 2024 елгы анализ кыска вакытлы үлем куркынычының нисбәтен 0.66 дип тапкан, ләкин нәтиҗәләрнең системалы тайпылу хәвефе югары булган сынаулар чыгарылгач, тәэсир статистик әһәмиятен югалткан. Тугыз сынауны һәм 535 пациентны колачлаган, бары тик рандомизацияләнгән контрольле сынауларны гына берләштергән иң яңа анализда 28 дән 30 көнгә кадәрге үлемнең шанслар нисбәте 0.73 булган, ышаныч интервалы 0.40 тан 1.36 га кадәр тәшкил иткән; бу статистик әһәмиятле түгел. Аның сынаулар буенча эзлекле анализы, булган берничә йөз пациент урынына, 1,773 пациент кирәк булыр иде дип бәяләгән. Дөрес йомгак — исән калуга файдасы исбатланмаган; бу аның булмавы исбатланган дигән сүз түгел.

Хастаханә дәлилләрендәге хәвефсезлек мәсьәләләре

Сынауларда еш күзәтелгән тәэсирләр — зәңгәр яки яшел бәвел һәм тире төсе үзгәрүе, шулай ук метгемоглобинның аз күләмдә күтәрелүе. Җитди хәвефләр сынаулардагы вакыйга саннарыннан түгел, ә лицензияләнгән вена эченә кертелә торган препарат турындагы мәгълүматтан билгеле: серотонинергик дарулар яки опиоидлар белән бергә кулланганда серотонин синдромы; гемолиз хәвефе аркасында G6PD җитешсезлегендә куллануның каршы күрсәтмә булуы; инфузия вакытында һәм аннан соң кыска вакыт эчендә пульсоксиметрның ялгыш түбән күрсәткечләре; хәбәр ителгән тискәре реакция буларак гипертензия. Берничә заманча сынауга G6PD җитешсезлеге булган яки күптән түгел серотонинергик дарулар кулланган пациентлар кертелмәгән, шуңа күрә аларның хәвефсезлек таблицаларында проблемалар күренмәве бу төркемнәрдәге хәвефне бәяләми. Бу дәлилләрне киңрәк клиник кулланылышларга күзәтү һәм хәвефсезлек бәяләмәсе белән бергә карарга кирәк; сынау дизайны белән таныш булмаган укучылар метилен зәңгәресе турындагы тикшеренүләрне уку буенча кулланмадан башлый ала.

Дәлилләр күбәйсә, вазоплегия һәм септик шок аерым тирән күзәтүләргә лаек булырга мөмкин, ләкин хәзерге әдәбиятны интенсив терапия буенча бер күзәтүгә сыйдырып була: кан тамырларын тарайту һәм вазопрессор ихтыяҗын киметү буенча чын тәэсир бар, ул инде үсеш алган вазоплегиядә һәм иртә септик шокта иң ачык күренә, әмма исән калуны арттыру исбатланмаган, ә хәвефсезлек чикләре берничә пациент төркемен кулланылыштан читтә калдыра. Бу халәтләргә юлыккан кеше инде интенсив терапиядә була, һәм мондый шартларда метилен зәңгәресен куллану — дәвалаучы төркемнең реанимация бүлегендә кабул итә торган карары; хастаханә инфузияләреннән чыгып өйдә дәвалау турында нәтиҗә ясарга ярамый.