Methylene blue para sa vasoplegia at septic shock: ano ang ipinapakita ng mga klinikal na pagsubok

Lumalabas ang isang pasyente sa silid ng operasyon matapos ang operasyon sa puso, na may normal na dami ng dugong ibinobomba ng puso ngunit hindi mapanatili ang presyon ng dugo. Sa ibang kama, ang isang pasyenteng may malubhang impeksiyon ay nangangailangan ng patuloy na pagtaas ng dosis ng norepinephrine upang mapanatili ang presyon sa itaas ng target. Sa parehong kaso, nawalan ng tono ang mga daluyan ng dugo, at kapwa ito nagtulak sa mga espesyalista sa intensive care na subukan ang methylene blue. Sinusuri ng artikulong ito kung ano talaga ang sinubok sa mga klinikal na pagsubok at kung ano ang natuklasan.

Dalawang pagkakaiba ang batayan ng lahat ng sumusunod. Una, magkaibang kondisyon ang vasoplegia pagkatapos ng operasyon sa puso at septic shock, at magkaiba ang disenyo ng mga pagsubok sa mga ito, kaya may sariling seksiyon ang bawat isa. Ikalawa, ang mas kaunting pangangailangan ng vasopressor ay hindi katumbas ng mas mataas na posibilidad na mabuhay. Sinukat ng karamihan sa mga pagsubok ang una; halos wala sa mga ito ang sapat ang laki upang matiyak ang ikalawa.

Bakit maaaring pataasin ng methylene blue ang tono ng mga daluyan ng dugo

Sumisikip at lumalawak ang mga arterya habang kumokontra at lumuluwag ang kanilang makinis na kalamnan, at ang diyametrong iyon ang nagtatakda ng malaking bahagi ng sistemikong resistensiya ng mga daluyan ng dugo. Isang senyas ng pagluwag ang dumadaan mula sa nitric oxide patungo sa soluble guanylate cyclase at pagkatapos ay sa cyclic GMP, na nagtataguyod ng pagluwag. Nakikialam ang methylene blue sa prosesong ito, kaya maaari nitong kontrahin ang matinding paglawak ng mga daluyan ng dugo sa shock. Mas malawak ang pagkilos nito kaysa sa isang tiyak na pagharang lamang: sa eksperimental na pag-aaral tungkol sa pagbuo ng nitric oxide at pagluwag ng mga daluyan ng dugo, kumilos ang methylene blue sa higit sa isang bahagi ng sunod-sunod na pagpapasa ng senyas. Ipinapaliwanag ng pag-aaral na iyon ang isang posibleng mekanismo. Hindi nito nahuhulaan ang magiging tugon ng presyon ng dugo ng isang partikular na pasyente.

Lahat ng pagsubok sa ibaba ay gumamit ng methylene blue na ibinibigay sa ugat sa isang ospital, bilang karagdagan sa karaniwang pangangalaga sa intensive care. Wala rito ang sumusubok sa produktong iniinom sa bahay.

Vasoplegia pagkatapos ng operasyon sa puso

Ang vasoplegia rito ay tumutukoy sa matinding pagbaba ng tono ng mga daluyan ng dugo kasunod ng cardiopulmonary bypass: mababang presyon at mababang resistensiya sa kabila ng napapanatiling dami ng dugong ibinobomba ng puso. Ang ebidensiya mula sa mga randomized na pagsubok para sa paggamot ng umiiral nang vasoplegia ay pangunahing nakasalalay sa isang maliit na pagsubok. Dalawa pang pagsubok ang sumubok ng methylene blue bago o habang isinasagawa ang operasyon upang maiwasan ang vasoplegia, na ibang klinikal na tanong.

Sa randomized na pagsubok nina Levin at mga kasamahan sa umiiral nang vasoplegia pagkatapos ng operasyon, 56 na pasyente ang itinalaga sa 1.5 mg/kg na ibinigay sa ugat sa loob ng isang oras o sa placebo. Mabilis na nawala ang vasoplegia sa grupong ginamot, samantalang 8 sa 28 pasyenteng tumanggap ng placebo ang may vasoplegia pa rin lampas sa 48 oras, at ang mga namatay ay 0 sa 28 kumpara sa 6 sa 28. Kapansin-pansin ang resulta sa paglutas ng shock, ngunit hindi sapat ang 56 na pasyente upang patunayan ang epekto sa kaligtasan ng buhay, at masyadong mahina ang batayan ng pagkakaiba sa dami ng namatay upang ilapat ito sa mas malawak na populasyon.

Magkakahalo ang mga resulta ng mga pagsubok sa pag-iwas. Sa pag-aaral nina Ozal at mga kasamahan sa mga pasyenteng may mataas na panganib na sumasailalim sa coronary bypass, ang pagbibigay sa ugat bago ang operasyon ay nagpababa ng mga kaso ng vasoplegia mula 13 sa 50 tungo sa 0 sa 50. Nakakita sina Maslow at mga kasamahan ng mas panandaliang epekto habang isinasagawa ang bypass, samantalang halos walang natagpuang benepisyo sa hemodynamics o pangangailangan ng vasopressor sina Cho at mga kasamahan. Ang pag-iwas sa mga piling pasyenteng sumasailalim sa operasyon at ang pang-reskyung paggamot sa umiiral nang vasoplegia ay dapat unawain bilang magkahiwalay na pahayag na may magkahiwalay na ebidensiya.

Septic shock

Pinagsasama ng septic shock ang impeksiyon at pagkabigo ng sirkulasyon na nagpapatuloy matapos bigyan ng likido ang pasyente, kaya nagiging pangunahing bahagi ng pangangalaga ang norepinephrine. Sinusuri ng mga pagsubok kung pinaiikli ng methylene blue ang panahon ng paggamit ng catecholamine. Mas magkakatugma ang mga resulta kaysa sa mga pagsubok sa operasyon ngunit magkakaiba pa rin, at tungkol ang mga ito sa pagbawas sa pangangailangan ng vasopressor sa halip na sa kaligtasan ng buhay.

Ang pinakamalaking makabagong pagsubok ay ang randomized na pag-aaral noong 2023 nina Ibarra-Estrada at mga kasamahan sa maagang paggamit ng methylene blue bilang pandagdag na paggamot. Dito, ang 91 nasa hustong gulang na isinama sa pagsusuri ay tumanggap ng anim-na-oras na pagbibigay sa ugat araw-araw para sa tatlong dosis o ng katugmang placebo, bukod pa sa norepinephrine, hydrocortisone, at vasopressin kapag kinakailangan. Ang median na oras hanggang sa pagtigil ng mga vasopressor ay 69 oras kumpara sa 94 oras, samantalang magkatulad ang dami ng namatay at tagal ng paggamit ng bentilador. Mas maliliit ang mga naunang pagsubok: ipinakita ng paunang pagsubok nina Kirov at mga kasamahan sa 20 pasyente ang malaking pagbawas sa catecholamine sa paggamit ng 2 mg/kg na bolus na sinundan ng unti-unting pagtaas ng pagbibigay sa ugat. Natagpuan naman nina Memis at mga kasamahan ang mas mataas na karaniwang presyon sa mga arterya pagkatapos ng pagbibigay sa ugat (85 kumpara sa 74 mmHg), ngunit walang sukatan ng pagbawas sa pangangailangan ng vasopressor. Sa kabilang banda, walang natagpuang makabuluhang benepisyo sa norepinephrine o presyon ang pagsubok nina Dong at mga kasamahan na may 72 pasyente at grupong tumanggap ng placebo, at sa isang paghahambing, mas mahusay ang vasopressin kaysa sa methylene blue bilang ikalawang vasopressor sa 12 at 24 oras. Ipinakita ng pag-aaral nina Juffermans at mga kasamahan upang tukuyin ang angkop na dosis na tumataas ang presyon at resistensiya habang tumataas ang dosis, na may pangamba sa humihinang pagdaloy ng dugo sa mga laman-loob ng tiyan sa 7 mg/kg.

Talahanayan ng mga pagsubok

Ang IV ay nangangahulugang ibinibigay sa ugat. Ang NE ay nangangahulugang norepinephrine. Ang MAP ay nangangahulugang karaniwang presyon sa mga arterya. Ang SVR ay nangangahulugang sistemikong resistensiya ng mga daluyan ng dugo. Bawat hanay ay naglalarawan ng pagbibigay ng gamot sa isang pag-aaral, hindi ng rekomendasyon sa paggamot.

Ipinapakita ba ng alinman dito na mas kaunti ang namamatay?

Mas paborable ang mga pinagsamang pagsusuri kaysa sa mga indibidwal na pagsubok, ngunit humihina ang mga paborableng pagtataya kapag masusing sinusuri. Natagpuan ng isang sintesis noong 2024 ng anim na pagsubok sa septic shock ang risk ratio na 0.66 para sa panandaliang panganib ng pagkamatay, ngunit nawala ang kabuluhang estadistikal ng epekto nang alisin ang mga pagsubok na may mataas na panganib ng bias. Ang pinakabagong sintesis na binubuo lamang ng mga randomized controlled trial (RCT), na sumaklaw sa siyam na pagsubok at 535 pasyente, ay nakakita ng odds ratio na 0.73 para sa pagkamatay sa loob ng 28 hanggang 30 araw, na may confidence interval mula 0.40 hanggang 1.36. Hindi ito makabuluhan sa estadistika, at tinaya ng sunud-sunod na pagsusuri nito sa mga pagsubok na kakailanganin ang 1,773 pasyente kumpara sa iilang daang available. Ang tapat na buod ay hindi pa napatutunayan ang benepisyo sa kaligtasan ng buhay, hindi na napatunayang wala itong gayong benepisyo.

Mga tala sa kaligtasan mula sa ebidensiya sa ospital

Ang karaniwang mga epekto sa mga pagsubok ay asul o berdeng ihi at pagbabago ng kulay ng balat, kasama ang bahagyang pagtaas ng methemoglobin. Ang mga seryosong panganib ay nagmumula sa impormasyon ng lisensiyadong produktong ibinibigay sa ugat, sa halip na sa mga bilang ng pangyayari sa mga pagsubok: serotonin syndrome kapag isinabay sa mga gamot na serotonergic o opioid, kontraindikasyon sa kakulangan sa G6PD dahil sa panganib ng hemolysis, maling mababang pagbasa ng pulse oximeter habang ibinibigay sa ugat at sa maikling panahon pagkatapos nito, at hypertension bilang isang naiulat na hindi kanais-nais na reaksiyon. Hindi isinama sa ilang makabagong pagsubok ang mga pasyenteng may kakulangan sa G6PD o kamakailang gumamit ng gamot na serotonergic, kaya hindi nasusukat ng kanilang mga talahanayang walang malubhang naiulat na problema sa kaligtasan ang panganib sa mga grupong iyon. Dapat ding basahin ang ebidensiyang ito kasama ng mas malawak na pangkalahatang pagsusuri ng mga klinikal na gamit at ng pagtatasa sa kaligtasan; ang mga mambabasang hindi pamilyar sa disenyo ng mga pagsubok ay maaaring magsimula sa gabay sa pagbasa ng pananaliksik tungkol sa methylene blue.

Maaaring mangailangan pa ang vasoplegia at septic shock ng magkahiwalay na masusing pagsusuri kung lumawak ang ebidensiya, ngunit ang kasalukuyang literatura ay angkop sa isang pagsusuri tungkol sa pangangalaga sa mga pasyenteng kritikal ang kalagayan: may tunay na epekto sa pagpapasikip ng mga daluyan ng dugo at pagbawas sa pangangailangan ng vasopressor, na pinakamalinaw sa umiiral nang vasoplegia at maagang septic shock, ngunit walang napatunayang pagtaas sa kaligtasan ng buhay at may mga limitasyon sa kaligtasan na nagbubukod sa ilang grupo ng pasyente. Sinumang humaharap sa mga kondisyong ito ay nasa intensive care na, at ang methylene blue sa ganitong kalagayan ay isang desisyon sa ICU na ginagawa ng pangkat na gumagamot, hindi isang paggamot sa bahay na hinango mula sa pagbibigay sa ugat sa ospital.