Makala
Wazoplegiýada we septiki şokda metilen gögi: kliniki synaglar nämäni görkezýär
Ýürek operasiýasyndan soň näsag operasiýa otagyndan çykýar: ýüregiň minutlyk gan çykaryşy kadaly, ýöne gan basyşy durnukly saklanmaýar. Başga bir düşekde agyr ýokançly näsaga basyşy maksatlaýyn derejeden ýokary saklamak üçin norepinefriniň barha uly dozalary gerek bolýar. Iki ýagdaýda-da damarlar tonusyny ýitirendir we ikisi-de intensiw terapiýa lukmanlaryny metilen gögüni synap görmäge iteripdir. Bu makala kliniki synaglarda hakykatda nämäniň barlanandygyny we nähili netijeleriň alnandygyny gözden geçirýär.
Aşakdaky maglumatlar iki tapawut esasynda tertipleşdirilýär. Birinjiden, ýürek operasiýasyndan soňky wazoplegiýa bilen septiki şok dürli kesellerdir we olaryň synag gurluşlary hem tapawutlanýar, şonuň üçin her birine aýratyn bölüm bagyşlanýar. Ikinjiden, wazopressora zerurlygyň azalmagy diri galmak ähtimallygynyň ýokarlanmagy bilen deň däldir. Synaglaryň köpüsi birinjisini ölçedi; ikinjisine kesgitli jogap bermek üçin olaryň hiç biri diýen ýaly ýeterlik uly däldi.
Metilen gögi näme üçin damar tonusyny ýokarlandyryp biler
Arteriýalar özleriniň ýylmanak myşsalary ýygrylýarka daralýar we gowşaýarka giňeýär; olaryň diametri ulgamlaýyn damar garşylygynyň uly bölegini kesgitleýär. Gowşama signallarynyň biri azot monoksidinden ereýän guanilat siklazanyň üsti bilen siklik GMP-ä geçýär, ol bolsa gowşamany höweslendirýär. Metilen gögi bu ýola päsgel berýär, şonuň üçin ol şokdaky güýçli damar giňelmesine garşy täsir edip biler. Onuň farmakologiýasy diňe bir anyk böwetleme bilen çäklenmeýär: azot monoksidiniň sintezi we damarlaryň gowşamagy baradaky tejribe işinde metilen gögi signal zynjyrynyň birden köp nokadyna täsir etdi. Şol iş mümkin bolan mehanizmi düşündirýär. Ol aýry-aýry näsaglaryň gan basyşynyň nähili jogap berjekdigini öňünden aýtmaýar.
Aşakdaky synaglaryň ählisinde metilen gögi hassahanada, adaty intensiw bejergä goşmaça hökmünde wena içine berildi. Bu ýerde öýde agyz arkaly kabul edilýän önüm synagdan geçirilmeýär.
Ýürek operasiýasyndan soňky wazoplegiýa
Bu ýerde wazoplegiýa ýürek-öýken aýlawyndan soň damar tonusynyň güýçli peselmegini aňladýar: ýüregiň minutlyk gan çykaryşy saklanandygyna garamazdan basyş we garşylyk pes bolýar. Eýýäm dörän wazoplegiýany bejermek baradaky randomizirlenen subutnamalar esasan bir kiçi synaga daýanýar. Ýene iki synag wazoplegiýanyň öňüni almak üçin metilen gögüni operasiýadan öň ýa-da operasiýa wagtynda barlady; bu bolsa başga kliniki soragdyr.
Levin we kärdeşleriniň operasiýadan soň eýýäm dörän wazoplegiýa boýunça randomizirlenen synagynda 56 näsaga bir sagadyň dowamynda infuziýa arkaly 1.5 mg/kg ýa-da plasebo bermek bellenildi. Bejergi alan toparda wazoplegiýa çalt aradan aýryldy, plasebo alan 28 näsagyň 8-sinde bolsa ol 48 sagatdan soň hem dowam etdi; ölüm sany degişlilikde 28-den 0 we 28-den 6 boldy. Şoguň aradan aýrylmagy baradaky netije täsirli, ýöne 56 näsag diri galmaga täsiri kesgitlemek üçin ýeterlik däl, ölüm derejesindäki tapawut bolsa umumylaşdyrmak üçin örän ygtybarsyz.
Öňüni alyş synaglary birmeňzeş netijeleri görkezmeýär. Ozal we kärdeşleriniň ýokary töwekgelçilikli koronar şuntlama näsaglary boýunça barlagynda operasiýadan öňki infuziýa wazoplegiýa ýagdaýlaryny 50-den 13-den 50-den 0-a çenli azaltdy. Maslow we kärdeşleri şuntlama wagtynda has gysga dowam edýän operasiýa içindäki täsiri tapdylar, Cho we kärdeşleri bolsa gemodinamika ýa-da wazopressor babatda diýen ýaly artykmaçlyk tapmadylar. Saýlanan hirurgiki näsaglarda öňüni almak we eýýäm dörän wazoplegiýany aradan aýyrmak aýratyn subutnamalara daýanýan aýratyn netijeler hökmünde görülmelidir.
Septiki şok
Septiki şok ýokanjy suwuklyklar berlenden soň hem dowam edýän gan aýlanyş ýetmezçiligi bilen birleşdirýär, şonuň üçin norepinefrin bejerginiň esasy bolýar we synaglar metilen gögüniň kateholaminleriň ulanylýan wagtyny gysgaldýandygyny ýa-da gysgaltmaýandygyny barlaýar. Netijeleriň ugry hirurgiýadakydan has yzygiderli, ýöne henizem dürli-dürli; ol diri galmakdan däl-de, wazopressor zerurlygynyň azalmagyndan habar berýär.
Häzirki döwrüň iň uly synagy Ibarra-Estrada we kärdeşleriniň 2023-nji ýylda metilen gögüni irki goşmaça bejergi hökmünde barlan randomizirlenen barlagydyr. Onda seljerilen 91 uly ýaşly näsaga norepinefrine, gidrokortizona we görkezme boýunça wazopressine goşmaça hökmünde her gün alty sagatlyk infuziýa bilen jemi üç doza ýa-da oňa laýyk plasebo berildi. Wazopressorlary bes edýänçä geçýän wagtyň medianasy 94 sagat bilen deňeşdirilende 69 sagat boldy, ölüm derejesi we emeli dem alyşyň dowamlylygy bolsa meňzeşdi. Öňki synaglar has kiçidi: Kirov we kärdeşleriniň 20 näsagly başlangyç synagy 2 mg/kg bolýusdan soň kem-kemden artdyrylýan infuziýalar bilen kateholaminleriň uly möçberde azalandygyny görkezdi; Memis we kärdeşleri bolsa wazopressor zerurlygynyň azalmagyny ahyrky görkeziji hökmünde ölçemezden, infuziýadan soň ortaça arterial basyşyň has ýokarydygyny tapdylar (74 mmHg bilen deňeşdirilende 85 mmHg). Bularyň tersine, Dong we kärdeşleriniň plasebo bilen gözegçilik edilýän 72 näsagly synagy norepinefrin ýa-da basyş babatda ähmiýetli artykmaçlyk tapmady, bir deňeşdirme bolsa 12 we 24 sagatda ikinji wazopressor hökmünde wazopressiniň metilen gögünden üstün bolandygyny görkezdi. Juffermans we kärdeşleriniň dozany kesgitlemek boýunça işi doza bilen bilelikde basyşyň we garşylygyň ýokarlanýandygyny görkezdi, ýöne 7 mg/kg derejesinde içki organlaryň gan bilen üpjünçiliginiň bozulmagy alada döretdi.
Synaglaryň tablisasy
IV wena içine berilmegini aňladýar. NE norepinefrini aňladýar. MAP ortaça arterial basyşy aňladýar. SVR ulgamlaýyn damar garşylygyny aňladýar. Her setir bejergi maslahatyny däl-de, barlagda ulanylan düzgüni görkezýär.
| Synag we şertler | Berliş düzgüni | Wazopressor boýunça netije | Gemodinamiki netije | Ölüm derejesi | Ýaramaz hadysalar |
|---|---|---|---|---|---|
| Levin 2004: ýürek operasiýasyndan soň eýýäm dörän wazoplegiýa, 28 bilen 28 deňeşdirildi | 1 sagadyň dowamynda 1.5 mg/kg IV | Bejergi alan ähli näsaglarda wazoplegiýa 6 sagadyň içinde aradan aýryldy; gözegçilik toparyndaky 28 näsagyň 8-sinde 48 sagatdan soň hem dowam etdi | Bejergi alan toparda MAP we SVR çalt dikeldi | 28-den 0 bilen 28-den 6 deňeşdirildi; diri galmaga täsiri kesgitlemek üçin örän kiçi | Bu berliş düzgüninde uly toksiklik alamaty habar berilmedi |
| Ozal 2005: ýokary töwekgelçilikli 100 şuntlama näsagynda öňüni almak, 50 bilen 50 deňeşdirildi | 1 göterim ergininiň infuziýasy operasiýadan 1 sagat öň başlandy | Wazoplegiýa 50-den 0 bilen 50-den 13 deňeşdirildi; öňüni almak, eýýäm dörän ýagdaýy aradan aýyrmak däl | Bejergi alan toparda operasiýa wagtyndaky basyşlar has ýokary | Ölüm derejesini barlaýan synag däl | Uly toksiklik alamaty habar berilmedi |
| Cho: ýürek operasiýasynda öňüni alyş üçin metilen gögi | Operasiýanyň töweregindäki döwürde infuziýa | Wazopressor boýunça statistik taýdan ähmiýetli tapawut ýok | MAP we SVR statistik taýdan ähmiýetli tapawutlanmady | Ölüm derejesini barlaýan synag däl | Ýaramaz hadysalaryň aýratyn ýygylygy habar berilmedi |
| Kirov 2001: septiki şok boýunça başlangyç synag, 10 bilen 10 deňeşdirildi | 2 mg/kg bolýus, soňra jemi 5.75 mg/kg-a çenli basgançaklaýyn infuziýa | NE 87 göterime çenli azaldy; epinefrin 81 göterim; dopamin 40 göterim azaldy | MAP 6 we 24 sagatda statistik taýdan ähmiýetli derejede has ýokary | 28 günlük ölüm sany 10-dan 5 bilen 10-dan 7 deňeşdirildi; ölüm derejesini barlaýan synag däl | Gök peşew we deriniň reňkiniň üýtgemegi; organlara uly toksiklik alamaty ýok |
| Memis 2002: agyr sepsis, 15 bilen 15 deňeşdirildi | 6 sagadyň dowamynda sagatda 0.5 mg/kg | Zerurlygyň azalmagy boýunça mukdar taýdan ahyrky görkeziji ýok | Infuziýadan soňky MAP 74 mmHg bilen deňeşdirilende 85 mmHg | Ölüm derejesini barlamak üçin statistik güýji ýeterlik däl | Uly toksiklik alamaty habar berilmedi |
| Ibarra-Estrada 2023: septiki şok, 91 näsag seljerildi | Her gün alty sagatlyk infuziýa, jemi üç doza | Wazopressorlary bes edýänçä geçýän wagtyň medianasy 94 sagat bilen deňeşdirilende 69 sagat | Iki toparda-da basyşlar maksatlaýyn derejä görä dolandyryldy | Ölüm derejesi toparlaryň arasynda meňzeş | Gök ýa-da ýaşyl peşew ýygy duş geldi; G6PD ýetmezçiligi we ýakynda SSRI ulanmak synagdan çykarmak üçin şert boldy |
| Dong 2025: emeli dem alyşdaky septiki şok, 36 bilen 36 deňeşdirildi | 15 minutyň dowamynda 2 mg/kg we goşmaça 12 sagadyň dowamynda 1 mg/kg | NE tapawudy nola ýakyn; wazopressorlary bes edýänçä geçýän wagtda tapawut ýok | MAP tapawudy minus 1.2 mmHg, statistik taýdan ähmiýetli däl; mikrowaskulýar gan akymy gowulandy | 28 günlük ölüm sany 36-dan 9 bilen 36-dan 15 deňeşdirildi, statistik taýdan ähmiýetli däl | Bejergi alan ähli näsaglarda gök ýa-da ýaşyl peşew; bagyr, böwrek ýa-da kislorodlaşma boýunça ýaramaz täsir alamaty ýok |
Bularyň haýsydyr biri ölümleriň azalandygyny görkezýärmi?
Birleşdirilen seljermeler aýry-aýry synaglardan has oňaýly göründi, ýöne içgin barlananda oňaýly bahalandyrmalar gowşaýar. Septiki şok boýunça alty synagyň 2024-nji ýyldaky jemleýji seljermesi gysga möhletli ölüm töwekgelçiliginiň gatnaşygyny 0.66 diýip tapdy, emma ýoýulma töwekgelçiligi ýokary synaglar aýrylanda täsir statistik ähmiýetini ýitirdi. Diňe randomizirlenen gözegçilikli synaglary (RCT) öz içine alýan iň täze jemleýji seljerme dokuz synagy we 535 näsagy gurşap aldy; ol 28-den 30 güne çenli ölüm ähtimallyklarynyň gatnaşygyny 0.73, ynam aralygyny bolsa 0.40-dan 1.36-a çenli diýip tapdy, bu statistik taýdan ähmiýetli däl. Onuň synaglaryň yzygiderli seljermesi bar bolan birnäçe ýüz näsagyň ýerine 1,773 näsagyň gerek boljakdygyny hasaplady. Dogruçyl jemleme diri galmak boýunça peýdanyň subut edilmändigidir, onuň ýokdugynyň subut edilendigi däl.
Hassahana subutnamalaryndan howpsuzlyk bellikleri
Synaglarda köp duş gelen täsirler gök ýa-da ýaşyl peşew we deriniň reňkiniň üýtgemegi boldy; metgemoglobin hem az-kem ýokarlandy. Çynlakaý töwekgelçilikler synaglardaky hadysa sanlaryndan däl-de, ygtyýarly wena içine berilýän önüm baradaky maglumatdan gelip çykýar: serotonergik dermanlar ýa-da opioidler bilen bilelikde ulanylanda serotonin sindromy, gemoliz töwekgelçiligi sebäpli G6PD ýetmezçiliginde garşy görkezme, infuziýa wagtynda we ondan gysga wagt soň puls oksimetriniň ýalňyş pes görkezijileri, şeýle hem habar berlen ýaramaz täsir hökmünde gipertoniýa. Häzirki döwrüň birnäçe synagy G6PD ýetmezçiligi bolan ýa-da ýakynda serotonergik derman ulanan näsaglary çykardy, şonuň üçin olaryň howpsuzlyk tablisalarynda şeýle hadysalaryň bolmazlygy şol toparlardaky töwekgelçiligi ölçemeýär. Bu subutnamalar has giň kliniki ulanyşlara syn we howpsuzlyk bahalandyrmasy bilen bilelikde göz öňünde tutulmalydyr; synag gurluşy bilen tanyş bolmadyk okyjylar metilen gögi baradaky barlaglary okamak boýunça gollanmadan başlap bilerler.
Subutnamalar köpelse, wazoplegiýa we septiki şok aýratyn çuňňur synlara mynasyp bolup biler, ýöne häzirki edebiýat bir intensiw terapiýa synyna sygýar: damarlary daraldýan we wazopressor zerurlygyny azaldýan hakyky täsir bar, ol eýýäm dörän wazoplegiýada we irki septiki şokda has aýdyň, emma diri galmak boýunça görkezilen peýda ýok we howpsuzlyk çäkleri birnäçe näsag toparyny daşarda goýýar. Bu ýagdaýlara duçar bolan her bir adam eýýäm intensiw terapiýadadyr; şeýle şertlerde metilen gögüni ulanmak bejeriji toparyň intensiw terapiýa bölüminde kabul edýän kararydyr, hassahanadaky infuziýalardan ugur alyp çykarylýan öý bejergisi däl.