การฉีดเมทิลีนบลูสำหรับอาการปวดหลังจากหมอนรองกระดูก: การทดลองพบอะไร

อาการปวดหลังส่วนล่างเป็นอาการ ไม่ใช่การวินิจฉัยโรค ความแตกต่างนี้เป็นตัวกำหนดว่าข้อกล่าวอ้างเกี่ยวกับเมทิลีนบลูสำหรับอาการปวดหลังมีความหมายหรือไม่

อาการปวดหลังส่วนใหญ่ไม่สามารถระบุได้อย่างมั่นใจว่าเกิดจากโครงสร้างใดโครงสร้างหนึ่ง ส่วนอาการปวดจากหมอนรองกระดูกเป็นข้อกล่าวอ้างที่เฉพาะเจาะจงกว่า กล่าวคือ อาการปวดมาจากปลายประสาทภายในหมอนรองกระดูกสันหลังชิ้นใดชิ้นหนึ่ง โดยมักเกิดบริเวณที่วงแหวนชั้นนอกซึ่งเรียกว่าแอนนูลัสมีรอยแยก ทำให้เส้นประสาทขนาดเล็กงอกเข้าไปด้านในและสัญญาณการอักเสบแทรกเข้าไปได้ แนวคิดนี้อธิบายได้ง่ายแต่พิสูจน์ได้ยาก เพราะหมอนรองกระดูกเสื่อมจำนวนมากที่เห็นจาก MRI ไม่ได้ทำให้ปวดเลย ภาพสแกนเพียงอย่างเดียวจึงระบุต้นเหตุไม่ได้

ด้วยเหตุนี้ การทดลองทั้งสองงานที่กล่าวถึงในบทความนี้จึงเริ่มด้วยการฉีดสารทึบรังสีเข้าหมอนรองกระดูกเพื่อกระตุ้นอาการปวด ภายใต้การถ่ายภาพเอกซเรย์ฟลูออโรสโคปี แพทย์สอดเข็มเข้าไปในแกนกลางของหมอนรองกระดูกที่สงสัย ฉีดสารทึบรังสีโดยควบคุมความดัน แล้วถามคำถามง่าย ๆ ว่า การเพิ่มความดันในหมอนรองกระดูกชิ้นนี้ทำให้เกิดอาการปวดแบบที่คุณเป็นอยู่ตามปกติหรือไม่ หมอนรองกระดูกข้างเคียงอย่างน้อยหนึ่งชิ้นจะได้รับการทดสอบเป็นตัวควบคุม และควรไม่ก่อให้เกิดอาการปวด เฉพาะผู้ป่วยที่มีหมอนรองกระดูกซึ่งกระตุ้นอาการปวดได้ตรงกับอาการเดิม และมีหมอนรองกระดูกควบคุมที่ไม่ก่อให้เกิดอาการปวดเท่านั้นจึงจะเข้าสู่ขั้นตอนต่อไป นี่เป็นขั้นตอนคัดเลือกที่รุกล้ำร่างกาย และมีผลต่อทุกสิ่งที่ตามมา

ผู้อ่านที่เพิ่งทำความรู้จักว่าเมทิลีนบลูคืออะไรในทางเคมี บางครั้งอาจคิดว่าการฉีดที่ศึกษาในการทดลองเหล่านี้เกี่ยวข้องกับการดื่มของเหลวสีฟ้า แต่ไม่ใช่เช่นนั้น การฉีดเมทิลีนบลูเข้าในหมอนรองกระดูกเป็นการนำสีย้อมประมาณ 10 mg เข้าไปโดยตรงในหมอนรองกระดูกหนึ่งชิ้นที่ระบุไว้แล้วว่าเป็นแหล่งของอาการปวด สมมติฐานมุ่งที่ผลเฉพาะที่ คือสีย้อมอาจทำลายหรือลดการทำงานของปลายประสาทขนาดเล็กในรอยแยกของวงแหวนชั้นนอก และลดการอักเสบเฉพาะที่ หากกลไกนี้มีอยู่จริง ก็ต้องอาศัยการสัมผัสโดยตรงภายในหมอนรองกระดูกชิ้นนั้น

ขั้นตอนที่ใช้ในการทดลองทั้งสองงาน

ภาพเปรียบเทียบที่ช่วยให้เข้าใจได้คือห้องปิดที่มีทางเข้าเพียงจุดเดียว ห้องนั้นคือหมอนรองกระดูก ส่วนทางเข้าคือเข็มที่นำทางด้วยฟลูออโรสโคปี ซึ่งมักสอดจากด้านหลังค่อนไปทางด้านข้าง เมื่อยืนยันตำแหน่งแล้ว จึงค่อย ๆ ฉีดของเหลวที่ใช้ในการศึกษาเข้าไปในแกนกลาง

การทดลองทั้งสองงานยังใส่สารอื่นเข้าไปในหมอนรองกระดูกด้วย การทดลองแรกให้เมทิลีนบลูความเข้มข้น 1 เปอร์เซ็นต์ ปริมาตร 1 mL ตามด้วยลิโดเคนความเข้มข้น 2 เปอร์เซ็นต์ ปริมาตร 1 mL การทดลองภายหลังให้เมทิลีนบลูความเข้มข้น 10 mg ต่อ mL ปริมาตร 1 mL ร่วมกับลิโดเคนความเข้มข้น 2 เปอร์เซ็นต์ ปริมาตร 0.5 mL และสารทึบรังสี 0.5 mL ดังนั้น การเปรียบเทียบจึงไม่เคยเป็นการฉีดเทียบกับการไม่ทำหัตถการ ทั้งสองกลุ่มได้รับการสอดเข็ม การเพิ่มความดันในหมอนรองกระดูก และยาชาเฉพาะที่ภายในหมอนรองกระดูก ความแตกต่างเพียงอย่างเดียวที่วางแผนไว้คือเมทิลีนบลูเทียบกับน้ำเกลือ รายละเอียดว่าเมทิลีนบลูออกฤทธิ์ในเซลล์อย่างไรช่วยอธิบายได้ว่าเหตุใดผู้วิจัยจึงเห็นว่าผลเฉพาะที่มีความเป็นไปได้ แต่ความเป็นไปได้ไม่ใช่หลักฐาน

ประเด็นนี้สำคัญเมื่อพิจารณาการตอบสนองของกลุ่มควบคุม การดีขึ้นใด ๆ ในกลุ่มควบคุมของการทดลองเหล่านี้รวมผลจากกระบวนการทำหัตถการที่กระดูกสันหลัง ลิโดเคน การดำเนินไปตามธรรมชาติของอาการปวด และความคาดหวังว่าอาการจะบรรเทาลง

การทดลองแรกที่ให้ผลบวก

การทดลองแบบสุ่มในปี 2010 โดย Peng และคณะ รับผู้ใหญ่ 72 คนที่มีอาการปวดหลังส่วนล่างเรื้อรังตามแนวแกนลำตัวโดยไม่มีอาการปวดจากเส้นประสาทที่ขา มีอาการนานกว่า 6 เดือนแม้ได้รับกายภาพบำบัดร่วมกับยาต้านการอักเสบหรือโอปิออยด์ มีสัญญาณหมอนรองกระดูกเสื่อมจาก MRI แต่ยังคงความสูงของหมอนรองกระดูกไว้ ไม่เคยผ่าตัดกระดูกสันหลังส่วนเอว และมีผลการทดสอบฉีดสารทึบรังสีเข้าหมอนรองกระดูกเป็นบวก โดยหมอนรองกระดูกข้างเคียงที่ใช้เป็นตัวควบคุมให้ผลลบ ผู้ป่วยสามสิบหกคนได้รับเมทิลีนบลูร่วมกับลิโดเคนเข้าในหมอนรองกระดูก อีกสามสิบหกคนได้รับน้ำเกลือร่วมกับลิโดเคน ผู้ป่วยและผู้ประเมินผลไม่ทราบว่าได้รับการจัดให้อยู่ในกลุ่มใด แต่ผู้ฉีดไม่สามารถถูกปกปิดข้อมูลนี้ได้ เพราะสีย้อมมีสีฟ้า

การติดตามผลยาวนาน โดยประเมินที่ 6, 12 และ 24 เดือน ตัวชี้วัดผลคืออาการปวดตามมาตรวัดตัวเลข 0 ถึง 100 ข้อจำกัดในการทำกิจกรรมตามดัชนี Oswestry Disability Index ช่วง 0 ถึง 100 รวมถึงความพึงพอใจ การใช้ยาแก้ปวด และภาวะแทรกซ้อน ผลที่ตีพิมพ์มีขนาดใหญ่อย่างผิดปกติ คะแนนปวดเฉลี่ยในกลุ่มเมทิลีนบลูลดจากประมาณ 72 เหลือประมาณ 20 ที่ 24 เดือน ขณะที่กลุ่มควบคุมเปลี่ยนจากประมาณ 67 เป็นประมาณ 60 คะแนนข้อจำกัดในการทำกิจกรรมลดจากประมาณ 48 เหลือประมาณ 13 ในกลุ่มเมทิลีนบลู เทียบกับกลุ่มควบคุมที่แทบไม่เปลี่ยนแปลง ที่ 24 เดือน ผู้ป่วยที่ได้รับการรักษา 33 จาก 36 คนรายงานว่าพึงพอใจหรือพึงพอใจอย่างยิ่ง เทียบกับ 5 จาก 35 คนในกลุ่มควบคุม ผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาส่วนใหญ่รายงานว่าไม่ได้ใช้ยาแก้ปวด ไม่มีรายงานการติดเชื้อในหมอนรองกระดูกหรือการบาดเจ็บของเส้นประสาทระหว่างการติดตามผล ผู้เขียนระบุว่าการรักษานี้ปลอดภัย มีประสิทธิผล และรุกล้ำร่างกายน้อยในรายงานการทดลองที่มีกลุ่มควบคุมด้วยยาหลอก

ผลที่มีขนาดใหญ่เช่นนี้จากศูนย์เดียวและผู้ป่วยที่ผ่านการคัดเลือก 72 คน เป็นผลประเภทที่จำเป็นต้องมีการทดลองซ้ำโดยผู้วิจัยอิสระ

การทดลองซ้ำแบบหลายศูนย์

การศึกษา IMBI โดย Kallewaard และคณะ ออกแบบให้เป็นการทดลองซ้ำในสี่ศูนย์ของเนเธอร์แลนด์ รับผู้ป่วยแปดสิบสี่คน และมีข้อมูลจากการสุ่มที่วิเคราะห์ได้ 81 คน แบ่งเป็นกลุ่มเมทิลีนบลู 40 คน และกลุ่มยาหลอก 41 คน การคัดเลือกยังคงกำหนดให้มีอาการปวดเรื้อรังตามแนวแกนลำตัวที่สอดคล้องกับอาการปวดจากหมอนรองกระดูก แต่ครั้งนี้กำหนดให้ปวดมาอย่างน้อย 6 เดือน ได้รับการดูแลแบบอนุรักษ์นิยมแล้วได้ผลไม่เพียงพอ มีคะแนนปวดขณะนั่งอย่างน้อย 5 จาก 10 และมีผล MRI ภายในปีก่อนหน้า โดยตัดผู้ที่ความสูงของหมอนรองกระดูกลดลงรุนแรงเกิน 50 เปอร์เซ็นต์ออก ผู้ป่วยได้รับการฉีดยาชาบล็อกข้อต่อฟาเซ็ตก่อน เพื่อแยกอาการปวดจากข้อต่อฟาเซ็ตออก จากนั้นจึงตรวจด้วยการฉีดสารทึบรังสีเข้าหมอนรองกระดูกตามมาตรฐานที่ควบคุมความดัน โดยมีหมอนรองกระดูกข้างเคียงเป็นตัวควบคุมและมีขีดจำกัดความดันที่ชัดเจน หัตถการทำในห้องผ่าตัด โดยให้ยาปฏิชีวนะป้องกันการติดเชื้อและควบคุมอัตราการฉีดให้ช้า กลุ่มควบคุมได้รับน้ำเกลือร่วมกับลิโดเคนและสารทึบรังสีเช่นเดิม

ตัวชี้วัดผลหลักคือความสำเร็จของการรักษาที่ 6 เดือน ซึ่งนิยามว่าคะแนนปวดเฉลี่ยที่เก็บข้อมูลตลอดสี่วันลดลงอย่างน้อย 30 เปอร์เซ็นต์ ร่วมกับการประเมินการเปลี่ยนแปลงโดยรวม ตัวชี้วัดรองรวมถึงข้อจำกัดในการทำกิจกรรมตามดัชนี Oswestry มาตรวัดคุณภาพชีวิต ลักษณะอาการปวด การใช้ยาแก้ปวด และเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ ผู้ป่วยกลุ่มยาหลอกที่ยังปวดอยู่สามารถรับเมทิลีนบลูหลัง 6 เดือนได้ ดังนั้น การเปรียบเทียบแบบสุ่มที่ไม่มีการสลับกลุ่มจึงสิ้นสุดที่ 6 เดือน แทนที่จะดำเนินต่อถึง 12 หรือ 24 เดือน

ที่ 6 เดือน คะแนนปวดเฉลี่ยตามมาตรวัด 0 ถึง 10 ลดลง 1.4 คะแนนในกลุ่มเมทิลีนบลู และ 1.2 คะแนนในกลุ่มควบคุม โดยมีค่า p สำหรับความแตกต่างระหว่างกลุ่มเท่ากับ 0.671 อัตราผู้ตอบสนองต่อการรักษาอยู่ที่ 35.0 เปอร์เซ็นต์ เทียบกับ 26.8 เปอร์เซ็นต์ ค่า p เท่ากับ 0.426 คะแนนข้อจำกัดในการทำกิจกรรมดีขึ้น 7.8 คะแนน เทียบกับ 5.5 คะแนน ค่า p เท่ากับ 0.459 อัตราการดีขึ้นโดยรวมแทบเหมือนกัน เหตุการณ์ชั่วคราว เช่น อาการปวดเพิ่มขึ้นชั่วคราวหรืออาการปวดร้าว เกิดขึ้นในทั้งสองกลุ่มโดยไม่มีความแตกต่างระหว่างกลุ่มอย่างมีนัยสำคัญ ผู้เขียนสรุปในรายงานการทดลองแบบหลายศูนย์ว่าข้อมูลไม่สนับสนุนการแนะนำให้ใช้เมทิลีนบลูฉีดเข้าในหมอนรองกระดูกสำหรับอาการปวดเรื้อรังจากหมอนรองกระดูก

เปรียบเทียบการทดลอง

มีรายละเอียดอีกข้อที่ช่วยป้องกันความสับสน บทสรุปบางแห่งระบุเกณฑ์ตัดระดับ Pfirrmann ว่าเป็นส่วนหนึ่งของการทดลองเหล่านี้ แต่เกณฑ์นั้นมาจากการศึกษานำร่องขนาดเล็กในเนเธอร์แลนด์ ไม่ใช่เกณฑ์คัดเลือกของการทดลองแบบสุ่มทั้งสองงานที่สรุปไว้ข้างต้น

ควรตีความผลที่ขัดแย้งกันอย่างไร

การทดลองสองงานที่ดำเนินการอย่างสุจริตอาจให้ผลไม่ตรงกันได้ โดยไม่จำเป็นต้องมีงานใดทุจริต ความแตกต่างที่สำคัญคือความแม่นยำในการคัดเลือก การทำหัตถการให้เป็นมาตรฐาน ข้อจำกัดของการปกปิดข้อมูล ขนาดตัวอย่าง และนิยามตัวชี้วัดผล

Peng คัดเลือกกลุ่มผู้ป่วยที่มีลักษณะเฉพาะจากศูนย์เดียวและติดตามเป็นเวลาสองปีโดยไม่มีการสลับกลุ่ม ทำให้เห็นสัญญาณผลที่มีขนาดใหญ่ได้ง่าย แต่ก็อาจประเมินผลสูงเกินจริงได้ง่ายเช่นกัน หากการคัดเลือกผู้ป่วย การรักษาร่วม หรือความคาดหวังแตกต่างกันระหว่างกลุ่มในลักษณะที่รายงานไม่ได้บันทึกไว้ ผู้ฉีดทราบการจัดกลุ่ม ซึ่งหลีกเลี่ยงไม่ได้เมื่อใช้สีย้อมสีฟ้า แต่ก็ยังเป็นจุดอ่อน IMBI ใช้หลายศูนย์ มีเกณฑ์ความดันที่เข้มงวดกว่า คัดกรองอาการปวดจากข้อต่อฟาเซ็ต กำหนดความเร็วในการฉีดให้เป็นมาตรฐาน และกำหนดนิยามผู้ตอบสนองที่ 6 เดือนไว้ล่วงหน้า การออกแบบนี้มีโอกาสน้อยกว่าที่จะได้ผลสุดโต่งโดยบังเอิญ แต่ก็ตอบคำถามในช่วงเวลาที่สั้นกว่าเช่นกัน งานนี้ไม่สามารถให้ข้อสรุปที่เข้มงวดเกี่ยวกับผลลัพธ์แบบสุ่มที่ 24 เดือนได้ เพราะกลุ่มควบคุมได้รับอนุญาตให้สลับกลุ่มหลัง 6 เดือน

สำหรับผู้ป่วยหรือผู้ให้การรักษา ควรตีความอย่างระมัดระวัง การทดลองแรกขนาดเล็กพบประโยชน์ที่มากและยาวนานอย่างยิ่ง แต่การทดลองซ้ำที่ใหญ่กว่าและเป็นมาตรฐานพบเพียงผลเพิ่มเติมเล็กน้อยที่ไม่มีนัยสำคัญ เมื่อเทียบกับกลุ่มควบคุมที่ได้รับหัตถการและลิโดเคนอยู่แล้ว รูปแบบผลเช่นนี้ลดความมั่นใจลง แทนที่จะยืนยันประสิทธิผล ผู้ที่ได้รับข้อเสนอให้ฉีดเมทิลีนบลูเข้าในหมอนรองกระดูกควรถามว่าคลินิกใช้เกณฑ์คัดเลือกใด ต้องตรวจฉีดสารทึบรังสีเข้าหมอนรองกระดูกและใช้หมอนรองกระดูกควบคุมหรือไม่ ฉีดสารใดร่วมด้วย คลินิกอ้างอัตราความสำเร็จที่ 6 เดือนเท่าใดเมื่อใช้นิยามอาการปวดที่กำหนดไว้ล่วงหน้า และติดตามภาวะแทรกซ้อนกับผลหลังการรักษาอย่างไร ควรอ่านข้อมูลพื้นฐานเกี่ยวกับประเด็นความปลอดภัยของการใช้เมทิลีนบลูก่อนวางแผนทำหัตถการที่รุกล้ำร่างกาย รวมทั้งบริบทที่กว้างขึ้นว่าการวิจัยทางคลินิกเกี่ยวกับเมทิลีนบลูแสดงและยังไม่ได้แสดงอะไรบ้าง

เหตุใดผลนี้จึงไม่สนับสนุนแบบหยดรับประทานหรือกัมมี

ช่องทางการให้สารเป็นส่วนหนึ่งของวิธีการรักษาที่ทดสอบ การทดลองเหล่านี้ทดสอบสีย้อมที่ใส่เข้าไปในหมอนรองกระดูกซึ่งผ่านการคัดเลือกแล้ว เมทิลีนบลูที่กลืนเข้าไปจะผ่านทางเดินอาหารเข้าสู่กระแสเลือดทั่วร่างกาย และไปถึงเนื้อเยื่อด้วยความเข้มข้นที่ต่ำกว่ามากและเจาะจงตำแหน่งน้อยกว่า ไม่มีการวัดใดในการทดลองเหล่านี้แสดงว่าปริมาณที่รับประทานทำให้เกิดความเข้มข้นหรือระยะเวลาที่สารคงอยู่ภายในหมอนรองกระดูกส่วนเอวหนึ่งชิ้นเหมือนกับการฉีด แม้ผลของการฉีดเข้าในหมอนรองกระดูกจะได้รับการยืนยันซ้ำอย่างชัดเจน ก็ยังไม่สามารถนำไปใช้กับเครื่องดื่ม แบบหยด หรือกัมมีได้ หากไม่มีการทดลองแยกต่างหากที่ใช้ช่องทางนั้น ปริมาณนั้น และกลุ่มผู้ป่วยที่มีอาการปวดแบบนั้น

ข้อสรุปด้านความปลอดภัยก็นำไปใช้แทนกันไม่ได้เช่นกัน การได้รับสารทั่วร่างกายทำให้เกิดปฏิกิริยาระหว่างยาระดับทั่วร่างกาย รวมถึงปฏิกิริยากับยาที่มีผลต่อระบบเซโรโทนินซึ่งมีหลักฐานบันทึกไว้อย่างชัดเจน หัตถการเฉพาะที่ในหมอนรองกระดูกกับการรับประทานทุกวันเป็นการได้รับสารคนละแบบและมีรูปแบบความเสี่ยงต่างกัน ประเด็นนี้อธิบายไว้อย่างละเอียดมากขึ้นในหลักฐานปฏิกิริยาระหว่างยาของเมทิลีนบลู

ข้อสรุปมีขอบเขตจำกัด การทดลองแรกของการฉีดเมทิลีนบลูเข้าในหมอนรองกระดูกรายงานการบรรเทาอาการอย่างมากต่อเนื่องถึงสองปี แต่การทดลองซ้ำแบบหลายศูนย์ที่มีกลุ่มควบคุมด้วยยาหลอกในภายหลังไม่พบผลเช่นเดียวกันที่หกเดือน ผลจากทั้งสองงานไม่ใช่หลักฐานว่าเมทิลีนบลูชนิดรับประทานช่วยบรรเทาอาการปวดหลัง