Кабуди метилен барои метгемоглобинемия: шарҳи истифода дар беморхона

Бемор бо лабҳои хокистарии кабудтоб меояд, тез нафас мекашад ва оҳиста ҷавоб медиҳад. Монитор нишон медиҳад, ки сершавӣ бо оксиген 85 фоиз аст. Ҳамшира ҷараёни оксигенро зиёд мекунад. Рақам тағйир намеёбад. Ҳангоми гирифтани хун ранги он қаҳваранги шоколадӣ аст ва ҳатто дар тамос бо ҳаво қаҳваранг мемонад. Ин пайдарпайӣ оғози маъмулии муолиҷаи метгемоглобинемия бо кабуди метилен аст ва нишон медиҳад, ки чаро ин ҳолат ҳам оилаҳо ва ҳам дастгоҳҳоро ба иштибоҳ меандозад.

Мушкил дар шушҳо нест. Он дар оҳани дохили гемоглобин аст.

Ду ҳолати як атоми оҳан

Ҳар молекулаи гемоглобин оҳанро дар ҳолати дувалента дорад, ки ҳамчун Fe2+ навишта мешавад. Дар ин ҳолат он дар шушҳо оксигенро мепайвандад ва дар бофтаҳо озод мекунад. Моддаҳои кимиёвии оксидкунанда метавонанд аз ин оҳан боз як электрон гиранд ва онро ба ҳолати севалента, Fe3+, табдил диҳанд. Пигменти ҳосилшуда метгемоглобин аст. Оҳани севалента оксигенро пайваста наметавонад ва, бадтар аз ин, боиси он мешавад, ки марказҳои боқимондаи оҳани дувалента дар ҳамон молекула оксигени худро сахттар нигоҳ доранд. Дар натиҷа, дар ҷойҳое, ки оксиген лозим аст, миқдори камтари он озод мешавад.

Дар хуни солим метгемоглобин аз тақрибан 1 фоиз кам нигоҳ дошта мешавад, зеро ферменти барқароркунанда пайваста кор мекунад. Роҳи асосии барқарорсозӣ NADH ва редуктазаи ситохроми b5-ро истифода мебарад ва аз гликолизи муқаррарӣ дар эритросит нерӯ мегирад. Роҳи эҳтиётӣ NADPH-ро истифода мебарад, аммо дар шароити муқаррарӣ фаъолияти он кам аст. Аломатҳо тақрибан ба фоизи метгемоглобин мувофиқат мекунанд, ҳарчанд камхунӣ ё бемории дилу шуш метавонанд ҳатто рақами пасттарро хатарнок гардонанд. Нишондиҳандаҳои наздик ба 10 то 20 фоиз метавонанд сианози намоён ва хастагиро ба вуҷуд оранд. Нишондиҳандаҳои аз 30 фоиз боло одатан боиси дарди сар, нафастангӣ ва парешонии зеҳн мешаванд. Нишондиҳандаҳои наздик ба 70 фоиз аксаран марговаранд. Ин рақамҳо фосилаҳои тахминӣ мебошанд, на кафолат, зеро расидани оксиген ба бофтаҳо муҳим аст, на танҳо нишондиҳандаи озмоишгоҳӣ.

Омилҳои маъмули ангезандаи метгемоглобинемияи пайдошуда дапсон, нитритҳо ва нитратҳо, пайвастагиҳои анилин ва беҳискунандаҳои маҳаллӣ, аз қабили бензокаин ва прилокаинро дар бар мегиранд. Норасоиҳои модарзодии ферментҳо низ вуҷуд доранд, вале камёбанд. Аксари ҳолатҳои беморхонавӣ пайдошудаанд, яъне қадами аввалини табобат ҳамеша қатъ кардани таъсири омили ангезанда аст.

Воситаи интиқоле, ки беморхонаҳо истифода мебаранд

Кабуди метилен оксиген намедиҳад. Он интиқоли электронҳоро таъмин мекунад. Дар дохили эритросит фермент бо истифода аз NADPH ранги кабудро ба шакли беранги он — лейкокабуди метилен — барқарор мекунад. Сипас ин шакли беранг электронҳоро бе иштироки фермент ба оҳани севалента медиҳад, гемоглобини дорои оҳани дувалентаро барқарор мекунад ва ба шакли кабуд бармегардад. Ранг ин давраро такрор мекунад. Худи ин интиқол дар шарҳи он, ки кабуди метилен чӣ гуна электронҳоро байни донорҳо ва қабулкунандаҳо интиқол медиҳад, тавсиф шудааст. Шакли беранги барқароршуда бошад, дар муқоисаи кабуди метилен ва лейкокабуди метилен шарҳ дода шудааст.

Ин механизм ду маҳдудиятро шарҳ медиҳад, ки барои навомӯзон ғайричашмдоштанд. Аввал, ин давраи интиқол ба NADPH ниёз дорад ва NADPH-и эритросит ба глюкоза-6-фосфатдегидрогеназа, G6PD, вобаста аст. Ҳангоми норасоии G6PD ранг метавонад ба шакли фаъоли худ табдил наёбад ва ҳамзамон фишори оксидкунандаи худро илова кунад. Аз ҳамин сабаб дастурамали истифодаи беморхонавӣ норасоии G6PD-ро ҳамчун зиддинишондод номбар мекунад. Дуюм, худи кабуди метилен дар вояҳои баланди ҷамъшуда оксидкунанда аст. Ҳангоми аз тақрибан 7 mg ба ҳар kg дар маҷмӯъ зиёд шудан, ё баъзан дар миқдори камтар ҳангоми воядиҳии такрорӣ, он метавонад метгемоглобинро зиёд кунад ва эритроситҳоро ба ҷойи барқарор кардан нобуд созад. Ранги бештар маънои наҷоти бештарро надорад. Фосилаи вояи иҷозатдодашуда қасдан танг аст.

Чаро санҷиши ба назар равшан гумроҳ мекунад

Оилаҳо аксар вақт санҷиши кабуди метиленро меҷӯянд, ки онро дар хона гузаронида тавонанд. Чунин санҷиш вуҷуд надорад. Ин ибора одатан ба ташхиси метгемоглобинемияи гумонбаршуда ишора мекунад ва ин ташхис бояд дар озмоишгоҳ анҷом дода шавад.

Пулсоксиметрҳои стандартӣ танҳо ду дарозии мавҷи рӯшноиро мехонанд. Бо зиёд шудани метгемоглобин ҷаббиши рӯшноӣ дар ин ду дарозии мавҷ ба ҳам наздик мешавад ва сершавии нишон додашуда, новобаста аз ҳолати воқеӣ, ба тақрибан 85 фоиз майл мекунад. Оксигени иловагӣ ин рақамро ислоҳ намекунад, зеро ҳисгар он чизеро, ки мушкил дорад, чен намекунад. Фишори оксиген дар хуни шараёнӣ, PaO2, ҳамзамон метавонад муқаррарӣ ба назар расад, зеро он оксигени дар плазма ҳалшударо чен мекунад, на оксигенеро, ки гемоглобин интиқол медиҳад. Аз ин рӯ, таҳлилгари газҳои хун, ки сершавиро аз рӯйи PaO2 ҳисоб мекунад, метавонад рақами оромбахш нишон диҳад, дар ҳоле ки бемор ҳанӯз сианоз дорад. Фарқи байни нишондиҳандаи ҳисгари ангушт ва нишондиҳандаи ҳисобшудаи хуни шараёнӣ, ки аксаран аз 5 банди фоизӣ зиёд аст, фарқи сершавӣ ном дорад. Он аломати роҳнамо аст, на ташхис.

Барои тасдиқ кооксиметрия бо чанд дарозии мавҷ дар намунаи хун лозим аст, ки метгемоглобинро мустақиман чен мекунад. Хуни қаҳваранги шоколадӣ, ки ҳангоми оксигендиҳӣ равшантар намешавад, низ ба ҳамин ҳолат ишора мекунад. Ҳар қарори табобати метгемоглобинемия аз ин ченкунӣ ва аломатҳо оғоз мешавад, на ҳеҷ гоҳ танҳо аз пулсоксиметр.

Табобати таҳти назорат дар дастурамал чӣ гуна тавсиф шудааст

Ин бахш тазриқи дорухатиро тавсиф мекунад, ки мутахассисони тиб мегузаронанд. Он роҳнамои истифодаи даҳонӣ нест ва ҳеҷ яке аз ин ҷузъиёт ба қатраҳо ё капсулаҳои барои истеъмолкунандагон фурӯхташаванда татбиқ намешавад.

Маълумоти ҷории таъйини тазриқи кабуди метилен табобати метгемоглобинемияи пайдошударо дар калонсолон ва кӯдакон ҳамчун ворид кардани 1 mg ба ҳар kg ба дохили варид дар давоми 5 то 30 дақиқа муайян мекунад. Барои маҳсулоти стандартии 5 mg ба ҳар mL ин ба 0.2 mL ба ҳар kg баробар аст. Агар метгемоглобин аз 30 фоиз боло монад ё аломатҳо пас аз як соат идома ёбанд, мумкин аст вояи дуюми 1 mg ба ҳар kg дода шавад. Агар ду воя мушкилро бартараф накунанд, дастурамал мутахассисонро ба табобати алтернативӣ равона мекунад, на ба вояи сеюм.

Ҷузъиёти воридкунӣ аҳамият доранд. Роҳ бояд роҳи дохиливаридии коркунанда бошад, на ҳеҷ гоҳ тазриқи зери пӯст. Барои кам кардани дарди маҳаллӣ, махсусан дар кӯдакон, маҳлулро метавон дар 50 mL декстрозаи 5-фоиза тунук кард ва фавран истифода бурд. Онро набояд дар маҳлулҳои хлориди натрий тунук кард, зеро хлорид ҳалшавандагии рангро кам мекунад. Қисмҳои истифоданашуда партофта мешаванд ва маҳлул пеш аз истифода санҷида мешавад.

Се огоҳӣ ба ҳар қарори беморхонавӣ таъсир мерасонанд. Огоҳии дар чаҳорчӯба овардашуда ба синдроми серотонин дахл дорад, ки ҳангоми якҷоя шудани кабуди метилен бо доруҳои серотонинергӣ, аз ҷумла SSRIs, SNRIs, ингибиторҳои MAO, баъзе опиоидҳо ва декстрометорфан, метавонад марговар бошад. Ба беморон гуфта мешавад, ки чунин доруҳоро то 72 соат пас аз вояи охирин нагиранд. Вақте ки аз ин якҷояшавӣ пешгирӣ кардан имкон надорад, дастурамал истифодаи вояи камтарини имконпазирро бо назорати бодиққат талаб мекунад. Таъсири мутақобилаи вобаста ба серотонин дар таъсири мутақобилаи доруии кабуди метилен ва синдроми серотонин шарҳ дода шудааст. Гемолиз огоҳии дуюм аст: вайроншавии эритроситҳо бо ҷисмчаҳои Ҳайнс, болоравии билирубини ғайримустақим, пастшавии ҳаптоглобин ва камхунӣ, ки метавонанд пас аз як рӯз ё дертар пайдо шаванд ва ба хунгузаронӣ ниёз дошта бошанд. Огоҳии сеюм аз даст рафтани таъсир ё боз баланд шудани нишондиҳанда аст. Ин ҳолат ҳангоми таъсири дапсон ё моддаҳои навъи анилин ва дар норасоии G6PD мушоҳида мешавад, ки дастурамал дар ин маврид ҳам ба табобати алтернативӣ ишора мекунад. Ихтилоли кори гурда истифодаи доруро манъ намекунад, аммо ихтилоли миёна то шадид давраи табобатро ба як вояи 1 mg ба ҳар kg маҳдуд мекунад. Дар маҷмӯи маълумоти калонсолон, ки дар дастурамал оварда шудааст, ҳодисаҳои номатлуб дарди сар, дилбеҳузурӣ, дарунравӣ, паст шудани калий ва магний, кашишҳои ногаҳонии мушакҳо ва ҳодисаҳои монанд ба ташаннуҷро дар бар мегирифтанд. Дар байни 31 бемор як ҳодисаи ҷиддии монанд ба ташаннуҷ буд. Ранг инчунин пас аз инфузия нишондиҳандаҳои пулсоксиметрро бардурӯғ паст мекунад, бинобар ин мутахассисон ба ҷойи он кооксиметрия ва аломатҳоро пайгирӣ мекунанд.

Ҳамзамон нигоҳубини дастгиркунанда идома меёбад: оксиген бо ҷараёни баланд, дастгирии роҳҳои нафас ва гардиши хун, ислоҳи сатҳи глюкоза ва мушоҳида. Ҳолатҳои сабуки беаломат метавонанд пас аз бартараф кардани омили ангезанда рафъ шаванд. Ҳадҳои маъмулан зикршуда табобати беморони дорои аломатҳоро аз тақрибан 20 фоиз, ё аз 10 то 20 фоиз ҳангоми аллакай халалдор будани расонидани оксиген пешбинӣ мекунанд. Барои беморони беаломат табобат аз тақрибан 30 фоиз баррасӣ мешавад. Аломатҳои шадид бе интизори нишондиҳандаи озмоишгоҳӣ табобат карда мешаванд. Кислотаи аскорбин, хунгузаронии ивазкунанда ва оксигени гипербарӣ ҳангоми имконнопазир ё бесамар будани истифодаи кабуди метилен роҳҳои наҷот мебошанд, аммо кислотаи аскорбин хеле сусттар таъсир мекунад. Ҳуҷҷатҳои тасдиқкунандаи тозагии ҳар маҳсулоти тазриқӣ масъалаи ҷудогонаи истеҳсолӣ мебошанд, ки дар чӣ гуна хондани шаҳодатномаи таҳлили кабуди метилен шарҳ дода шудааст.

Бензокаин ва масъалаи гели дандонбарорӣ

Қисми зиёди ҷустуҷӯҳои истеъмолкунандагон аз ҷониби волидоне анҷом дода мешавад, ки гел ё дорупошаки даҳонии бензокаинро истифода карда, баъдан кабуд шудани лабҳо ё рақами пасти оксиметрро мебинанд. Се марҳила бояд аз ҳам ҷудо нигоҳ дошта шаванд.

Гумони таъсири модда марҳилаи хонагӣ аст. Бензокаин омили ангезандаи оксидкунандаи эътирофшуда мебошад. Мақомоти танзимкунанда ҳушдор додаанд, ки маҳсулоти даҳонии бензокаин, ки бе дорухат фурӯхта мешаванд, набояд барои дандонбарорӣ ё дар кӯдакони то 2-сола истифода шаванд, зеро метгемоглобинемияи вобаста ба бензокаин метавонад шадид бошад ва фоидаи он барои дарди дандонбарорӣ кам аст. Истифодаи маҳсулотро қатъ кунед, вақт ва миқдорро қайд кунед, ба аломатҳое чун рангпаридагии ғайриодӣ, хокистарӣ ё кабуд шудани лабҳо ва бистари нохунҳо, нафастангӣ, хоболудии ғайриодӣ ё бад ғизо хӯрдан диққат диҳед ва фавран барои арзёбии таъҷилии тиббӣ муроҷиат кунед. Кабуди метиленро дар хона дар ҳеҷ шакл надиҳед. Вояи хонагӣ вуҷуд надорад ва ягон санҷиши хонагӣ ин ҳолатро истисно намекунад.

Ташхис марҳилаи беморхонавӣ аст. Мутахассисон онро бо кооксиметрия тасдиқ мекунанд, тамоми таъсирҳои оксидкунанда, аз ҷумла дапсон, нитритҳо ва пайвастагиҳои анилинро баррасӣ мекунанд ва аломатҳою расонидани оксигенро арзёбӣ менамоянд, на як рақамро ба таври ҷудогона.

Табобати таҳти назорат марҳилаи шуъбаи беморхона аст, ки дар боло тавсиф шуд. Омили ангезанда будан ё набудани бензокаин ҷадвали воядиҳиро тағйир намедиҳад. Дастурамали ҷории тазриқ бензокаинро махсус номбар намекунад; ҳолати вобаста ба бензокаин ба метгемоглобинемияи пайдошуда дохил мешавад ва мувофиқи ҳамон протоколи таҳти назорат, аз ҷумла санҷиши G6PD, кори гурда ва омилҳои вобаста ба серотонин, идора карда мешавад.

Вақте ки кабуди метилен роҳи ҳал нест

Ҳангоми маълум будани норасоии G6PD он роҳи ҳал нест. Пас аз бесамар мондани ду вояи дар дастурамал зикршуда ё ҳангоми боз баланд шудани метгемоглобинемия низ он роҳи ҳал нест; чунин бозгашт ба идома ёфтани ҷаббиши доруҳое мисли дапсон ишора мекунад. Он барои пешгирӣ, ҳамчун реҷаи истифодаи иловаҳои ғизоӣ ё ҳамчун воситаи хонагӣ пас аз таъсири моддаи кимиёвӣ роҳи ҳал нест. Истифодаи вояи баланд ё такрорӣ метавонад маҳз ҳамон нишондиҳандаеро бадтар кунад, ки бояд паст намояд. Гемолиз метавонад як рӯз дертар, вақте ки бемор аллакай дар хона аст, зоҳир шавад. Ин хатари дерпайдо яке аз сабабҳоест, ки беморхонаҳо беморро зери мушоҳида нигоҳ медоранд, на ин ки зуд ҷавоб диҳанд.

Хулосаи дақиқ кӯтоҳ аст. Метгемоглобинемия ба оҳани оксидшуда вобаста аст, ки оксигенро интиқол дода наметавонад. Кабуди метилен воситаи интиқоли электронҳост, ки ба эритроситҳо имкон медиҳад ин оҳанро барқарор кунанд, ба шарте ки ҳуҷайра NADPH ҳосил карда тавонад ва воя дар доираи танги давраи табобати дар дастурамал муайяншуда бимонад. Ташхис ба кооксиметрия ниёз дорад, зеро мониторҳои содатар гумроҳ мекунанд. Ҳамаи ҷузъиёти дигар — аз декстроза ҳамчун тунуккунанда то собиқаи доруҳои серотонинергӣ ва найчаи бензокаин дар ҷевони доруҳо — барои кори ҳамин як воситаи интиқол хизмат мекунанд.