Bluu ya methilini kwa vasoplejia na mshtuko wa sepsisi: majaribio ya kitabibu yanaonyesha nini

Mgonjwa anatoka chumba cha upasuaji baada ya upasuaji wa moyo, huku kiasi cha damu kinachosukumwa na moyo kikiwa cha kawaida lakini shinikizo la damu likishindwa kudumu. Katika kitanda kingine, mgonjwa mwenye maambukizi makali anahitaji dozi zinazozidi kuongezeka za norepinefrini ili kudumisha shinikizo juu ya kiwango lengwa. Katika hali zote mbili, mishipa imepoteza mkazo wake, na hali zote mbili zimewafanya wataalamu wa uangalizi mahututi kujaribu bluu ya methilini. Makala hii inapitia kile ambacho majaribio ya kitabibu yalipima hasa na matokeo yake.

Tofauti mbili zinaongoza maelezo yote yanayofuata. Kwanza, vasoplejia baada ya upasuaji wa moyo na mshtuko wa sepsisi ni magonjwa tofauti yenye miundo tofauti ya majaribio, hivyo kila moja lina sehemu yake. Pili, kuhitaji dawa chache za kuongeza shinikizo la damu si sawa na kuwa na uwezekano mkubwa zaidi wa kuishi. Majaribio mengi yalipima jambo la kwanza; karibu hakuna lililokuwa kubwa vya kutosha kutoa jibu thabiti kuhusu la pili.

Kwa nini bluu ya methilini inaweza kuongeza mkazo wa mishipa

Ateri husinyaa na kupanuka kadiri misuli yake laini inavyokaza na kulegea, na kipenyo hicho huamua sehemu kubwa ya ukinzani wa mishipa katika mzunguko wa damu wa mwili. Ishara moja ya kulegeza misuli hupitia oksidi ya nitriki, kisha kimeng'enya cha guanylate cyclase kinachoyeyuka, hadi GMP ya mzunguko, ambayo huchochea kulegea. Bluu ya methilini huingilia njia hii, ndiyo maana inaweza kupinga upanuzi mkubwa wa mishipa unaotokea wakati wa mshtuko. Utendaji wake wa kifamasia ni mpana kuliko kuzuia hatua moja tu kwa namna mahsusi: katika utafiti wa majaribio kuhusu utengenezaji wa oksidi ya nitriki na kulegea kwa mishipa, bluu ya methilini ilifanya kazi katika zaidi ya sehemu moja ya mnyororo wa ishara. Utafiti huo unaeleza utaratibu unaowezekana. Hautabiri jinsi shinikizo la damu la mgonjwa mmoja mmoja litakavyoitikia.

Kila jaribio hapa chini lilitumia bluu ya methilini ndani ya mshipa hospitalini, pamoja na huduma ya kawaida ya uangalizi mahututi. Hakuna hapa kinachopima bidhaa ya kumeza inayotumiwa nyumbani.

Vasoplejia baada ya upasuaji wa moyo

Hapa, vasoplejia humaanisha kupungua sana kwa mkazo wa mishipa baada ya matumizi ya mashine ya moyo na mapafu: shinikizo na ukinzani huwa chini licha ya moyo kuendelea kusukuma kiasi cha damu kinachofaa. Ushahidi wa majaribio yenye ugawaji nasibu kuhusu kutibu vasoplejia ambayo tayari imetokea unategemea kwa kiasi kikubwa jaribio moja dogo. Majaribio mengine mawili yalipima bluu ya methilini kabla ya upasuaji au wakati wa upasuaji ili kuzuia vasoplejia, ambalo ni swali tofauti la kitabibu.

Katika jaribio la Levin na wenzake lenye ugawaji nasibu kuhusu vasoplejia iliyokwisha kutokea baada ya upasuaji, wagonjwa 56 waligawiwa kupokea 1.5 mg/kg kwa njia ya utiaji ndani ya mshipa kwa saa moja au kupokea placebo. Vasoplejia iliisha haraka katika kundi lililotibiwa, huku wagonjwa 8 kati ya 28 waliopokea placebo wakiendelea kuwa na vasoplejia baada ya saa 48, na vifo vilikuwa 0 kati ya 28 dhidi ya 6 kati ya 28. Matokeo ya kuondoa mshtuko yanavutia, lakini wagonjwa 56 hawawezi kuthibitisha athari kwa uwezekano wa kuishi, na tofauti ya vifo haina uthabiti wa kutosha kujumlishwa kwa wagonjwa wengine.

Majaribio ya kuzuia vasoplejia yanaonyesha matokeo mchanganyiko. Katika utafiti wa Ozal na wenzake kuhusu wagonjwa wenye hatari kubwa waliokuwa wakifanyiwa upasuaji wa kuunganisha njia mbadala za ateri za moyo, utiaji ndani ya mshipa kabla ya upasuaji ulipunguza vasoplejia kutoka kwa wagonjwa 13 kati ya 50 hadi 0 kati ya 50. Maslow na wenzake waliona athari iliyodumu kwa muda mfupi zaidi wakati wa upasuaji uliotumia mashine ya moyo na mapafu, ilhali Cho na wenzake hawakuona faida ya maana katika mienendo ya damu au matumizi ya dawa za kuongeza shinikizo la damu. Kuzuia hali hiyo kwa wagonjwa waliochaguliwa kwa upasuaji na kutibu vasoplejia ambayo tayari imetokea vinapaswa kutazamwa kama madai tofauti yenye ushahidi tofauti.

Mshtuko wa sepsisi

Mshtuko wa sepsisi unahusisha maambukizi pamoja na kushindwa kwa mzunguko wa damu kunakoendelea hata baada ya kupewa vimiminika, hivyo norepinefrini huwa msingi wa huduma na majaribio huuliza ikiwa bluu ya methilini inapunguza muda wa kutumia katekolamini. Mwelekeo wa matokeo una uthabiti zaidi kuliko katika upasuaji lakini bado unatofautiana, na unahusu kupunguza matumizi ya dawa za kuongeza shinikizo la damu badala ya uwezekano wa kuishi.

Jaribio kubwa zaidi la kisasa ni utafiti wa Ibarra-Estrada na wenzake wa 2023 wenye ugawaji nasibu kuhusu matumizi ya mapema ya bluu ya methilini kama tiba ya nyongeza, ambapo watu wazima 91 waliojumuishwa katika uchanganuzi walipokea utiaji ndani ya mshipa wa saa sita kila siku kwa dozi tatu au placebo inayolingana, pamoja na norepinefrini, hidrokotisoni, na vasopresini kulingana na mahitaji. Muda wa kati hadi kusitisha dawa za kuongeza shinikizo la damu ulikuwa saa 69 dhidi ya saa 94, ilhali vifo na muda wa kutumia mashine ya kusaidia kupumua vilifanana. Majaribio ya awali yalikuwa madogo zaidi: jaribio la awali la Kirov na wenzake la wagonjwa 20 lilionyesha kupungua sana kwa matumizi ya katekolamini kwa dozi ya mkupuo ya 2 mg/kg iliyofuatwa na utiaji ndani ya mshipa wa kiasi kilichoongezwa hatua kwa hatua, na Memis na wenzake waliona shinikizo la wastani la ateri lililokuwa juu zaidi baada ya utiaji ndani ya mshipa (85 dhidi ya 74 mmHg), bila kipimo cha matokeo ya kupunguza matumizi ya dawa za kuongeza shinikizo la damu. Kinyume na hayo, jaribio la Dong na wenzake la wagonjwa 72 lenye kundi la placebo halikuona faida ya maana katika matumizi ya norepinefrini au shinikizo, na ulinganisho mmoja uliona vasopresini kuwa bora kuliko bluu ya methilini kama dawa ya pili ya kuongeza shinikizo la damu katika saa 12 na 24. Utafiti wa kutafuta dozi unaofaa uliofanywa na Juffermans na wenzake ulionyesha shinikizo na ukinzani vikiongezeka kadiri dozi ilivyoongezeka, huku kupungua kwa mtiririko wa damu katika viungo vya ndani vya tumbo kukiwa jambo la kuzingatia katika dozi ya 7 mg/kg.

Jedwali la majaribio

IV humaanisha ndani ya mshipa. NE humaanisha norepinefrini. MAP humaanisha shinikizo la wastani la ateri. SVR humaanisha ukinzani wa mishipa katika mzunguko wa damu wa mwili. Kila mstari unaonyesha matumizi yaliyopimwa katika utafiti, si pendekezo la matibabu.

Je, ushahidi wowote kati ya huu unaonyesha vifo vichache zaidi?

Michanganuo iliyounganisha data imeonekana kuwa na matokeo mazuri zaidi kuliko majaribio moja moja, lakini makadirio hayo mazuri yanadhoofika yanapochunguzwa kwa makini. Uchanganuzi wa pamoja wa 2024 wa majaribio sita ya mshtuko wa sepsisi uliona uwiano wa hatari ya vifo vya muda mfupi wa 0.66, lakini athari hiyo ilipoteza umuhimu wa kitakwimu baada ya kuondoa majaribio yenye hatari kubwa ya upendeleo. Uchanganuzi wa pamoja wa sasa zaidi unaojumuisha majaribio yenye ugawaji nasibu na kundi la udhibiti pekee, ukiwa na majaribio tisa na wagonjwa 535, uliona uwiano wa odds wa vifo ndani ya siku 28 hadi 30 wa 0.73, wenye kipindi cha kujiamini kutoka 0.40 hadi 1.36, ambao hauna umuhimu wa kitakwimu. Uchanganuzi wake wa mfululizo wa majaribio ulikadiria kwamba wagonjwa 1,773 wangehitajika, ikilinganishwa na mamia machache waliopatikana. Muhtasari wa uaminifu ni kwamba faida ya kuongeza uwezekano wa kuishi haijathibitishwa, si kwamba imethibitishwa kutokuwepo.

Maelezo ya usalama kutoka kwenye ushahidi wa hospitalini

Athari za kawaida katika majaribio zilikuwa mkojo wa bluu au kijani na mabadiliko ya rangi ya ngozi, pamoja na ongezeko dogo la methemoglobini. Hatari kubwa zinatokana na taarifa za bidhaa iliyoidhinishwa kwa matumizi ndani ya mshipa, badala ya hesabu za matukio katika majaribio: sindromu ya serotonini inapotumiwa pamoja na dawa zinazoathiri serotonini au opioidi, marufuku ya matumizi kwa wenye upungufu wa G6PD kwa sababu ya hatari ya kuharibika kwa seli nyekundu za damu, usomaji wa chini usio sahihi wa kifaa cha kupima oksijeni kwenye damu kwa mpigo wakati wa utiaji ndani ya mshipa na muda mfupi baada yake, na shinikizo la juu la damu kama athari isiyofaa iliyoripotiwa. Majaribio kadhaa ya kisasa hayakuwashirikisha wagonjwa wenye upungufu wa G6PD au waliokuwa wametumia hivi karibuni dawa zinazoathiri serotonini, hivyo majedwali yao ya usalama yasiyoonyesha matatizo hayapimi hatari katika makundi hayo. Ushahidi huu pia unapaswa kutazamwa pamoja na muhtasari mpana wa matumizi ya kitabibu na tathmini ya usalama; wasomaji wasiofahamu miundo ya majaribio wanaweza kuanza na mwongozo wa kusoma utafiti wa bluu ya methilini.

Vasoplejia na mshtuko wa sepsisi huenda vikahitaji mapitio tofauti ya kina ikiwa ushahidi utaongezeka, lakini maandiko ya sasa ya kisayansi yanafaa katika mapitio moja ya huduma mahututi: athari halisi ya kusinya mishipa na kupunguza matumizi ya dawa za kuongeza shinikizo la damu, iliyo wazi zaidi katika vasoplejia ambayo tayari imetokea na mshtuko wa sepsisi wa mapema, bila ongezeko lililothibitishwa la uwezekano wa kuishi, na yenye mipaka ya usalama inayozuia matumizi katika makundi kadhaa ya wagonjwa. Mtu yeyote anayekabiliwa na hali hizi tayari yuko katika uangalizi mahututi, na matumizi ya bluu ya methilini katika mazingira haya ni uamuzi wa kitengo cha uangalizi mahututi (ICU) unaofanywa na timu inayomtibu, si matibabu ya nyumbani yanayohitimishwa kutokana na utiaji wa dawa ndani ya mshipa hospitalini.