Varför studier av metylenblått är svåra att blinda

Tretton frivilliga sväljer varsin ogenomskinlig kapsel, ligger i en skanner och utför minnesuppgifter. Ingen i rummet vet vem som fick läkemedlet. Studierapporten beskriver upplägget som dubbelblint, och i det ögonblicket är beskrivningen korrekt. Sedan går alla hem, och varje deltagare som fick metylenblått kissar blå urin. Var studien blindad? Det ärliga svaret är snävare än beteckningen: den var blindad när vissa mätningar gjordes, men inte när andra gjordes. Den skillnaden är hela ämnet för blindning i kliniska studier av metylenblått.

Dold tilldelning vid dosering är inte maskering genom hela uppföljningen

Blindning, som metodologer allt oftare kallar maskering, innebär att de personer som skulle kunna snedvrida ett resultat inte känner till behandlingstilldelningen. Tre grupper är viktiga: deltagarna, personalen som har kontakt med dem och personerna som bedömer utfallen. Randomisering tillsammans med en ogenomskinlig kapsel döljer tilldelningen vid doseringstillfället. Det är där de flesta läsare slutar tänka, och det är misstaget.

Ett blått färgämne läcker information över tid, och varje läcka når en annan grupp vid en annan tidpunkt. Kapseln döljer färgen när den sväljs. Några timmar senare avslöjar urinen den för deltagaren. Övervakningsutrustning kan avslöja den för personalen tidigare. Den rätta frågan om en placebojämförelse med metylenblått är därför inte om studien var blindad i allmänhet. Frågan är vem som visste vad, och när, i förhållande till varje mätning.

Vad som avslöjar tilldelningen

De avslöjande tecknen är fysiska, dosberoende och väl dokumenterade:

Blå eller blågrön urin. Detta är det främsta avslöjande tecknet vid låga orala doser. Det uppträder inom några timmar efter intag och kvarstår vanligen i ungefär ett dygn. I San Antonio-studien med funktionell avbildning rapporterade varje försöksperson som fick metylenblått att de kissade blå urin efter att ha lämnat avbildningscentret, medan ingen i placebogruppen rapporterade någon missfärgning. Urinfyndet kom efter skanningen, vilket är viktigt, som kommer att framgå nedan.

Blå avföring och blå tunga. Dessa uppträder kortvarigt efter oral dosering och är synliga för deltagarna och för alla som undersöker dem.

Färgning av hud och sklera. Vid högre intravenösa doser färgar färgämnet huden och ögonvitorna synligt. Detta tecken når personalen under besöket, inte bara deltagaren efteråt.

Sensorstörningar. Metylenblått absorberar det ljus som pulsoximetrar använder, så mätvärden för syremättnad blir otillförlitliga under infusionen. I King's College-studien av cerebralt blodflöde kunde teamet inte övervaka syremättnaden av just detta skäl, vilket innebär att personalen vid patienten fick en signal från instrumenten om att något var annorlunda.

Notera asymmetrin: allt som färgämnet avslöjar pekar i en och samma riktning. En deltagare med blå urin får veta att de fick läkemedlet. En deltagare med normal urin får bara veta att de sannolikt fick placebo i stället för metylenblått, såvida inte själva placebon var utformad för att färga urinen, vilket de som hittills prövats inte gör.

Vad studier faktiskt har prövat

Metodavsnitten i avbildningsstudierna ger det bästa fallstudieunderlaget, eftersom de beskriver sina motåtgärder ovanligt detaljerat. Läsare som följer evidensen om låga doser känner igen dessa studier från minneslitteraturen.

De två San Antonio-studierna randomiserade friska vuxna till 280 mg oralt metylenblått av USP-kvalitet (cirka 4 mg/kg) eller placebo med livsmedelsfärgen FD&C Blue No. 2, förpackade i ogenomskinliga kapslar med omedelbar frisättning. Den färgade placebon matchade kapselinnehållet vid doseringen men färgade inte urinen, så efterlikningen misslyckades precis där det var avgörande. Med detta i åtanke lade teamet bakom Radiology-studien till ett beteendeprotokoll: deltagarna ombads att kissa innan de tog kapseln och inte igen förrän efter avbildningssessionen, uttryckligen för att undvika att urinfärgningen äventyrade blindningen. En separat forskningssjuksköterska förvaltade randomiseringsnyckeln i behållare märkta i löpande ordning och deltog inte i studien i övrigt. Blindningen för deltagare, sjuksköterskor och utfallsbedömare bibehölls tills analysen var färdig, enligt rapporten om multimodal avbildning. Den kompletterande konnektivitetsstudien använde samma upplägg och rapporterade samma efterföljande observation: bara gruppen som fick metylenblått märkte övergående missfärgning av urinen efter att ha lämnat centret.

King's College-studien valde en annan och mer öppen väg. Åtta friska frivilliga fick var och en en placeboinfusion med glukos och två intravenösa doser metylenblått (0.5 och 1 mg/kg) på separata dagar i randomiserad ordning. Upplägget anges som enkelblint och med inomindividjämförelser: forskarna visste vad som infunderades, och varje deltagare fungerade som sin egen jämförelse mellan sessionerna, enligt artikeln om blodflöde och metabolism. Med ett intravenöst blått färgämne låtsades man inte att deltagarna skulle förbli blindade mellan besöken.

Äldre psykiatrisk litteratur visar en tredje strategi: låg dos som aktiv kontroll. En tvåårig överkorsningsstudie av metylenblått vid manodepressiv psykos använde 15 mg per dag som kontrollbetingelse mot ungefär 300 mg per dag, en detalj som återges i diskussionen i artikeln om blodflöde och metabolism. Senare forskning om ett metylenblåttderivat vid Alzheimers sjukdom använde en låg dos som ursprungligen var avsedd som kontroll och fann att den fungerade som en behandling. En lågdoskontroll efterliknar biverkningar och synliga tecken betydligt bättre än en inert kapsel, men innebär en viktig begränsning: studien kan bara uppskatta skillnaden mellan doserna, aldrig läkemedlets effekt jämfört med ingen behandling.

Det tydligaste testet av idén med färgad placebo kommer från en PTSD-studie som jämförde 260 mg oralt metylenblått med indigo carmine-placebo i kapslar med samma utseende. Deltagarna uppmuntrades till och med att dricka vatten för att späda ut effekten. Missfärgning av urinen rapporterades ändå av 95.6 procent i metylenblåttgruppen mot 21.1 procent i placebogruppen, i Telch och kollegors utsläckningsstudie. Ett färgämne i kapseln matchar beredningsformen. Det matchar inte deltagarens upplevelse.

Jämförelse av studiemetoder: vad varje part kunde observera

Den här tabellen är artikeln i komprimerad form. Läs varje rad som en tidslinje, inte som ett betyg.

Två mönster framträder. För det första gjorde ingen av de tre någon formell kontroll av om maskeringen lyckades, exempelvis genom att be deltagarna gissa sin tilldelning när de lämnade studien. Angiven blindning beskriver ett förfarande; ett gissningstest ger belägg för resultatet, och sådana belägg saknas. Luckan är generell, inte specifik för detta färgämne: en genomgång av 191 placebokontrollerade studier fann att bara omkring 2 procent bedömde om blindningen lyckades hos både deltagare och forskare eller bedömare, enligt Fergusson och kollegor. För det andra räddar tidpunkten en del av påståendet i de orala studierna: det avslöjande tecknet kom efter att skannerdata hade samlats in, så avbildningsutfallen mättes medan maskeringen rimligen bestod, till skillnad från sådant som skattades senare.

Det går att testa gissningar, och en studie av metylenblått visar hur. I studien med intradiskala injektioner vid diskogen smärta hindrades patienterna från att se den injicerade lösningen och tillfrågades efteråt om vilken behandling de trodde att de hade fått. Omkring tre fjärdedelar i varje studiearm svarade att de inte visste, utan någon signifikant skillnad mellan grupperna, enligt Kallewaards studierapport. Det är kvalitativt annorlunda än att skriva dubbelblind i ett metodavsnitt. Formella index finns för just detta ändamål, särskilt Bangs blindningsindex, beskrivet av Bang och kollegor.

Varför förväntningar och bedömare spelar olika stor roll

När en deltagare har räknat ut sin tilldelning koncentreras förväntanseffekterna till subjektiva utfallsmått: skattningar av energi och humör, symtomskalor och uppgifter som beror på ansträngning. De subjektiva skattningarna i King's College-studien illustrerar sårbarheten. Deltagarna skattade energi, humör och smärta efter varje infusion, vid en tidpunkt då alla som fick färgämnet hade gott om skäl att känna till det. Artikeln rapporterar högre energiskattningar vid den lägre dosen och smärtskattningar som ökade med dosen. Dessa värden kan bero på farmakologi, förväntningar eller båda, och upplägget kan inte skilja dem åt.

Objektiva utfallsmått står emot förväntningar på ett annat sätt. En deltagare kan inte med viljan framkalla ett visst syresättningsmönster i en skanner, vilket är ett skäl till att avbildningsresultaten behåller mycket av sitt värde även vid ofullständig maskering. Men objektivitet innebär inte immunitet. Analysflöden omfattar val av regioner, tröskelvärden och modeller, och en oblindad analytiker kan styra dessa val mot ett föredraget resultat. San Antonio-teamen täppte till den luckan genom att bibehålla blindningen genom analysfasen. Den enda meningen i deras metodavsnitt väger tyngre än ordet dubbelblind i deras sammanfattningar.

Den vanliga verktygslådan för interventioner som liknar färgämnen följer direkt av detta: håll dem som bedömer utfallen åtskilda från dem som administrerar läkemedlet, använd standardiserade manus för kontakten med deltagarna, välj om möjligt primära utfallsmått som mäts innan det avslöjande tecknet uppträder och använd ett frågeformulär om gissad tilldelning vid studiens slut med ett lämpligt index i stället för att hävda att maskeringen bestod. Resultaten från minnesstudierna kräver precis denna typ av läsning, utfallsmått för utfallsmått.

Så granskar du ett påstående om blindning på fem minuter

Använd den här checklistan för varje studie av metylenblått, och låt svaren nyansera bedömningen av varje utfallsmått separat i stället för att godkänna eller underkänna hela artikeln:

1. Vad var kontrollen exakt: inert kapsel, färgad placebo eller låg dos? En färgad kapsel som inte färgar urinen matchar utseendet bara vid doseringen.
2. Var tilldelningen dold vid doseringen: ogenomskinliga kapslar, maskerade infusioner, oberoende randomisering?
3. Uppmärksammade författarna färgämnets avslöjande tecken, och lade de till något protokoll för att motverka dem, som schemalagd urinering eller separata personalroller?
4. Vilka uppgavs vara blindade, och fram till när: dosering, bedömning, analys? Blindning som upphör före analysen är svagare än blindning som består genom den.
5. Var det primära utfallsmåttet subjektivt eller objektivt, och mättes det före eller efter det avslöjande tecknet? Data från skanningen och skattningar efter besöket ligger på varsin sida om den gränsen.
6. Testade någon om maskeringen lyckades: andelen gissningar, ett blindningsindex, något utöver beteckningen på upplägget?

Färgämnet gör inte rättvisa studier omöjliga. Det gör det enda ordet blindad otillräckligt som sammanfattning. Färgämnets beteende i kroppen garanterar att information läcker, och litteraturen om säkerhetsprofilen bekräftar att de avslöjande tecknen är normal farmakologi snarare än olyckshändelser. Läs därför metodavsnittet som en tidslinje över vem som kunde se vad och när. När mätningen kom före den blå urinen, sätt större tilltro till den. När den kom efteråt, värdera den med motsvarande försiktighet och kräv replikation med utfallsmått som färgämnet inte kan påverka.