Metilensko modrilo pri lymski boreliozi: laboratorijske ugotovitve in klinični dokazi

Gojitvena posoda ni bolnik. Ta razlika pojasni skoraj vsako trditev o metilenskem modrilu in lymski boreliozi.

Predstavljajte si, da dva bralca prebereta isti stavek: raziskovalci so s kombinacijo zdravil »izkoreninili« bakterije, ki povzročajo lymsko boreliozo. Prvi bralec razume, da je steklena posoda dva tedna ostala brez zaznavnih bakterij. Drugi razume, da so utrujeni bolniki okrevali. Obe razlagi se zdita naravni. Le prva ustreza temu, kar je meril laboratorijski poskus.

Ta članek ti dve predstavi ločuje. Pregleduje, kako je metilensko modrilo vplivalo na Borrelia burgdorferi v laboratorijskih kulturah, kaj se je zgodilo, ko je bilo vključeno v zapletene sheme zdravljenja bolnikov, in zakaj noben od teh rezultatov ne odgovori na vprašanje, kako dolgo jemati metilensko modrilo pri lymski boreliozi.

Lymska borelioza je bakterijska bolezen, zato dokazov o parazitih ni mogoče prenesti nanjo

Lymsko boreliozo povzroča Borrelia burgdorferi, spiralno oblikovana bakterija, ki jo prenašajo klopi. Standardno zdravljenje vključuje protibakterijska zdravila, kot so doksiciklin, amoksicilin ali cefuroksim, kot je opisano v smernici za lymsko boreliozo organizacij IDSA, AAN in ACR iz leta 2020.

Dejstvo, da gre za bakterijo, je pomembno, saj ima metilensko modrilo ločeno zgodovino uporabe proti parazitom. Raziskovali so ga proti parazitom, ki povzročajo malarijo, včasih pa se o njem razpravlja tudi v povezavi z babezijo, parazitom, ki ga prenašajo klopi in je lahko prisoten hkrati z lymsko boreliozo. Rezultat pri parazitu ne dokazuje enakega mehanizma delovanja pri boreliji. Organizmi se razlikujejo po zgradbi, presnovi, tarčah zdravil in delu telesa, ki ga okužijo. Naš pregled delovanja metilenskega modrila v celicah poudarja isto na splošni ravni: redoks aktivnost je široka, vendar je biološki izid še vedno odvisen od organizma in okoliščin.

Zato ločujte dve vprašanji. Prvič, kako metilensko modrilo vpliva na borelije v nadzorovani kulturi. Drugič, kaj se zgodi pri ljudeh z lymsko boreliozo. Preostanek članka sledi temu vrstnemu redu.

Perzistentne celice predstavljajo stanje, ne odpornejšega seva

Antibiotiki pogosto hitro uničijo večino borelij, za njimi pa ostane manjša tolerantna populacija. Ko so raziskovalci te preživele celice ponovno gojili, so bili njihovi potomci običajno spet občutljivi. Ta vzorec kaže na reverzibilno fiziološko stanje, ne na dedno odpornost. Jasen prikaz je v delu Sharme in sodelavcev o dvofaznem uničevanju in ponovni rasti perzistentnih celic.

V praksi mlade kulture v logaritemski fazi vsebujejo predvsem gibljive spirohete in se lažje odzivajo na standardna zdravila. Starejše kulture v stacionarni fazi vsebujejo več okroglih oblik in agregatov v obliki mikrokolonij ter bolje prenašajo ista zdravila. Ti izrazi opisujejo oblike in rastne razmere v posodi. Ne dokazujejo, da iste oblike pojasnjujejo dolgotrajne simptome po zdravljenju lymske borelioze.

Uporaben miselni model je preprost. Aktivna rast izpostavi tarče, kot je sinteza celične stene. Počasna ali spremenjena rast te tarče skrije. Spojina, ki pomaga proti drugemu stanju, je lahko pri prvem nepomembna, velja pa tudi obratno.

Kaj je dejansko ugotovila presejalna raziskava iz leta 2015

Najpogosteje citirani vir pri tej temi je presejalna raziskava Fenga in sodelavcev iz leta 2015 z zbirko spojin FDA. Spojine so še sedem dni preizkušali na sedem dni starih kulturah borelij v stacionarni fazi, pri čemer je bila koncentracija vsake presejalne spojine 50 mikromolarov.

Metilensko modrilo je bilo dovolj aktivno, da je pritegnilo pozornost, vendar ni bilo spojina, ki bi sterilizirala kulturo. Po mikroskopski oceni je po izpostavitvi metilenskemu modrilu približno 40 odstotkov celic ostalo živih, v primerjavi s 93 odstotki v nezdravljeni kontrolni kulturi, 75 odstotki po doksiciklinu, 76 odstotki po amoksicilinu, 49 odstotki po cefuroksimu in 35 odstotki po primerjalnem daptomicinu. Rezultata čitalnika mikrotitrskih plošč za metilensko modrilo niso mogli uporabiti, ker je njegova intenzivna barva motila fluorescenčni test, zato je sklep temeljil na neposredni mikroskopiji.

To je signal iz presejalne raziskave, ne izkoreninjenje. Pri kulturah, izpostavljenih metilenskemu modrilu, niso dokazali, da bi ostale sterilne med dolgotrajnim nadaljnjim gojenjem brez zdravila. Avtorji so pozvali k poznejšim raziskavam kombinacij in raziskavam na živalih, kar je pravilna razlaga presejanja zbirke spojin.

Zakaj je rezultate kombinacij lahko napačno razumeti

S tem povezano raziskavo iz leta 2015 pogosto vključujejo v isto trditev. V raziskavi Fenga, Auwaerterja in Zhanga o kombinacijah zdravil proti borelijam v stacionarni fazi je najmočnejši laboratorijski rezultat dala kombinacija daptomicina, doksiciklina in cefoperazona, vsakega v koncentraciji 10 mikrogramov na mililiter, uporabljena sedem dni. Po izpostavitvi so zdravila razredčili v svežem gojišču in kulture opazovali glede ponovne rasti.

Le ta trojna kombinacija je po 15 dneh nadaljnjega gojenja ostala brez zaznavnih organizmov. Navedena meja zaznavanja z mikroskopijo je bila pod 100,000 organizmi, zato je »izkoreninjenje« pomenilo odsotnost mikroskopsko zaznavne ponovne rasti v okviru tega protokola. Ni pomenilo dokazane sterilnosti do ravni enega samega organizma, prodiranja v tkiva pri živali ali ozdravitve pri človeku. Članek je sam opozoril, da rezultatov ni mogoče neposredno prenesti na zdravljenje.

Poznejši podatki o kombinacijah z metilenskim modrilom so izhajali iz drugačne in šibkejše ravni dokazov. Magistrsko delo Megan Weitner z univerze Johns Hopkins iz leta 2016 je preizkušalo metilensko modrilo v koncentraciji 4 mikrogramov na mililiter, izbrani ob upoštevanju izpostavljenosti v plazmi, skupaj z zdravili, kot so cefuroksim, doksiciklin, azitromicin, rifabutin, rifaksimin, nitrofurantoin in pirimetamin. Kulture so bile izpostavljene sedem dni, nato pa ocenjene z barvanjem in mikroskopijo. Kombinacije z normalizirano preostalo viabilnostjo pod 0.90 so označili kot aktivne. Metilensko modrilo z azitromicinom je na primer doseglo 0.88, ob dodatku cefuroksima se je vrednost izboljšala na 0.64, več drugih trojnih kombinacij pa je doseglo približno 0.69 do 0.82.

To so zmanjšanja signala barvanja, ne sterilizacija kulture. Magistrsko delo pri kombinacijah z metilenskim modrilom ni dokazalo dolgotrajne negativnosti kultur, primerljive z rezultatom trojne kombinacije z daptomicinom. Poleg tega gre za magistrsko delo, ne za članek v strokovno recenzirani reviji. Lahko služi oblikovanju hipotez. Ne more imeti enake teže kot nadzorovani klinični dokazi.

Zato iz teh del ni mogoče preprosto prevzeti »protokola z metilenskim modrilom za lymsko boreliozo«. Laboratorijska izpostavitev, pri kateri so organizmi sedem dni neprekinjeno obdani z zdravilom, ne določa odmerka za človeka, poti uporabe, trajanja, koncentracije v tkivih ali sprejemljive toksičnosti. Prav tako ne preizkuša metilenskega modrila samega glede kliničnih izidov, ki so pomembni bolnikom, kot so bolečina, utrujenost, otekanje sklepov, nevrološki znaki ali ponovitev bolezni. Za pomoč pri razlikovanju teh ravni dokazov si oglejte naš vodnik za branje raziskovalnih trditev o metilenskem modrilu.

Od posod do bolnikov: manjkajoči klinični korak

V času pisanja ni nobenega randomiziranega ali nadzorovanega prospektivnega preskušanja, ki bi pokazalo, da metilensko modrilo zdravi lymsko boreliozo. Pri ljudeh obstajajo nenadzorovana poročila, v katerih je bilo metilensko modrilo le en del sheme z več zdravili.

Najjasnejši primer je retrospektivno delo Horowitza, Fallona in sodelavcev o kombiniranem zdravljenju z dapsonom, vključno s poročilom iz leta 2023 o 25 bolnikih, ki so predhodno prejeli številna zdravljenja. Pri osmih od 25 so poročali o izzvenetju aktivnih simptomov lymske borelioze za vsaj tri mesece. Vendar so bolniki prejemali tudi dapson, tetracikline, rifampicin ali rifabutin, makrolide in včasih dodatna zdravila. Ni bilo skupine, ki bi prejemala samo metilensko modrilo, niti randomizirane kontrolne skupine. Poznejša manjša poročila o primerih imajo enako zasnovo.

Takšna zasnova lahko opiše izide. Ne more pripisati zaslug metilenskemu modrilu. Izboljšanje je lahko posledica drugega zdravila, kombinacije, naravnega poteka, učinkov placeba, natančnejšega spremljanja ali izbire bolnikov, pri katerih je bilo izboljšanje verjetno. Tabela jasno pokaže to vrzel.

Vzorec je torej presejalna raziskava, kombinacije iz magistrskega dela in nenadzorovana poročila o uporabi več zdravil. To zaporedje je šibkejše od dokazanega učinka zdravljenja v kliničnem preskušanju.

Na vprašanje, kako dolgo ga jemati, ni odgovora, ki bi temeljil na dokazih

Zanimanje za iskanje »kako dolgo jemati metilensko modrilo pri lymski boreliozi« je razumljivo. Vztrajni simptomi ustvarjajo pritisk za ukrepanje. Toda določanje trajanja predpostavlja, da je učinkovit odmerek že določen, nobeno preskušanje pa ga za lymsko boreliozo še ni določilo.

Metilensko modrilo je sistemsko zdravilo z resničnimi omejitvami. Ameriško navodilo za predpisovanje pri pridobljeni methemoglobinemiji opisuje 1 mg na kg intravensko v 5 do 30 minutah, kar se nanaša na drugo bolezen, pot uporabe in namen ter se ne more prenesti v odmerek za lymsko boreliozo. Navodilo vsebuje posebej poudarjeno opozorilo v okvirju o serotoninskem sindromu pri kombiniranju metilenskega modrila s serotonergičnimi zdravili, zlasti SSRI, SNRI in zaviralci MAO, ter določa kontraindikacijo pri pomanjkanju G6PD zaradi tveganja hemolitične anemije. Vsakdo, ki razmišlja o uporabi, potrebuje zdravniško presojo zdravil, statusa G6PD, nosečnosti, delovanja ledvic in medsebojnega delovanja zdravil. Naš povzetek varnosti in ravnanja pojasnjuje, zakaj sta čistost in zdravniški nadzor pomembna pred kakršno koli sistemsko uporabo.

Pri vztrajnih simptomih po priporočenem zdravljenju lymske borelioze brez objektivnih dokazov o ponovni okužbi ali neuspehu zdravljenja smernica IDSA odsvetuje dodatno protimikrobno zdravljenje in navaja, da nobeni klinični dokazi ne podpirajo shem, posebej usmerjenih proti perzistentnim celicam ali morfološkim različicam. To ne zanika obstoja tolerantnih celic v posodah. Pomeni, da povezava s klinično uporabo še ni vzpostavljena.

Praktičen način za presojo naslednje trditve, na katero naletite, je, da si zastavite tri vprašanja. Ali je bil rezultat pridobljen v tekočem gojišču, pri živali ali pri bolnikih? Ali so metilensko modrilo preizkušali samo ali le v mešanici več zdravil? Ali je končni izid meril ponovno rast v posodi ali okrevanje ljudi? Če so odgovori posoda, mešanica in ponovna rast, raziskava služi oblikovanju hipotez. Ni protokol.